Los catéteres venosos centrales para hemodiálisis proporcionan un acceso fiable para diálisis en pacientes en estadios finales de enfermedad renal crónica1 mediante un abordaje percutáneo y poco invasivo. La lesión iatrogénica de vasos venosos puede ocurrir durante su colocación. La rotura o perforación de la vena cava superior (VCS) es una complicación infrecuente pero potencialmente letal.
Presentamos el caso de una mujer de 59 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, hiperparatiroidismo secundario y poliquistosis hepatorrenal del adulto con enfermedad renal crónica estadio V en necesidad de diálisis. Ingresa para la colocación de un catéter tunelizado a través de la vena yugular derecha, tras lo que comenzó de forma súbita con dolor torácico de características pleuríticas. Ante las manifestaciones clínicas se procedió a la introducción de contraste a través del catéter bajo control fluoroscópico, evidenciando extravasación del mismo a hemidiafragma derecho. Se decidió realizar una angiotomografía axial computarizada (angio-TC) (fig. 1), que mostró salida del catéter en la unión yugulosubclavia derecha y hemotórax asociado. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos para monitorización y evacuación del hemotórax mediante tubo endotorácico, permaneciendo estable hemodinámicamente. Tras valoración multidisciplinar por cirugía vascular y cirugía torácica se decidió intervención quirúrgica mediante cirugía videoasistida (fig. 2A) con dos puertos: trocar óptico y minitoracotomía.
A) Minitoracotomía sobre 5.° espacio intercostal derecho y acceso para trocar óptico sobre 7.° espacio intercostal derecho. B) Punto de salida de catéter venoso central a nivel de cara lateral de vena cava, en su confluencia con el tronco venoso innominado, vena subclavia derecha y vena yugular derecha. Puntos de Prolene® 3/0 a nivel proximal y distal a la salida del catéter previos a su retirada. C) Cierre del defecto venoso tras retirada del catéter.
Una vez localizado el punto de extravasación, se procedió a control hemostático mediante Prolene® 3/0 proximal y distal a la salida del catéter. Esto permitió la retirada del mismo en sentido proximal con cierre del defecto ocasionado (fig. 2B y C). Tras revisión hemostática, colocación de Surgicel® sobre la sutura venosa y evacuación del hemotórax se procedió a colocación de drenaje endotorácico y cierre de la minitoracotomía de asistencia.
La paciente presentó buen evolutivo, siendo retirado el drenaje endotorácico al 2.° día postoperatorio y siendo dada de alta de la unidad de cuidados intensivos al 4.° día. Tras seguimiento en planta sin incidencias, fue dada de alta al 7.° día postoperatorio.
Si bien la colocación de catéteres venosos centrales constituye una posibilidad terapéutica en pacientes con necesidad de diálisis, la técnica no está exenta de riesgos. La rotura de vasos venosos es una complicación infrecuente pero posible y potencialmente letal, especialmente cuando compromete la VCS. Para prevenir estas complicaciones, la inserción del catéter guiada por control ecográfico ha demostrado aumentar la seguridad del procedimiento2,3.
Las manifestaciones de la rotura de la VCS, como el hemotórax o el taponamiento cardíaco, van a condicionar la necesidad de un tratamiento emergente cuando provoquen inestabilidad hemodinámica para salvar la vida del paciente. Es posible, no obstante, adecuar tanto el momento de la intervención como la técnica cuando la situación clínica lo permita. El diagnóstico se basa en la inyección de contraste a través del catéter con control radiológico que evidencie extravasación del mismo2,4,5, o bien mediante pruebas de imagen de alta resolución (angio-TC). En este sentido la ecografía a pie de cama transesofágica o transtorácica constituye una alternativa en pacientes inestables, permitiendo tanto la confirmación diagnóstica como el inicio de medidas terapéuticas (pericardiocentesis)2,4,6.
La finalidad del tratamiento consiste en la reparación del vaso lesionado y la recuperación de la función cardíaca si esta estuviera comprometida4. La reparación abierta de la VCS precisa de una esternotomía media, siendo una alternativa agresiva y compleja para muchos de nuestros pacientes5,7. Para disminuir la morbilidad asociada a esta vía de abordaje, se han descrito alternativas terapéuticas como el abordaje endovascular4,8, con la colocación de stents y buenos resultados. Así mismo, en determinados pacientes estables y sin datos de taponamiento cardíaco, el manejo conservador podría constituir una modalidad terapéutica9. En el caso de existir taponamiento cardíaco la pericardiocentesis debe ser imperativa4 sobre la reparación del vaso.
Aunque la reparación endovascular constituye una alternativa terapéutica en aquellos pacientes con rotura de la VCS, la localización de la lesión puede condicionar las posibilidades de éxito de la misma. En nuestro caso, dada la confluencia de la vena yugular con la vena subclavia en el nivel de la perforación, se consideró el abordaje VATS como primera opción terapéutica en una paciente estable hemodinámicamente sin datos de taponamiento cardíaco.
En base a nuestra revisión, se trata del tercer caso7,10 descrito en la literatura que incluye la VATS como opción terapéutica en el tratamiento de la rotura de la VCS. Si bien en aquellos pacientes inestables se ha considerado contraindicada, Cheli et al.10 complementaron el abordaje tradicional mediante toracotomía con el uso de una óptica de 30° ante la imposibilidad de visualizar y acceder al punto de sangrado. Kuzniec et al.7 presentaron la reparación de una rotura de VCS mediante VATS en un paciente estable como primera vía de abordaje con buenos resultados.
Consideramos que, si bien la experiencia es limitada, la VATS para la reparación de la rotura de la VCS secundaria a la inserción de un catéter venoso central en aquellos pacientes estables sin taponamiento cardíaco puede suponer una alternativa que permite la visualización directa del hemitórax afecto, control del punto de sangrado, retirada del catéter venoso, reparación directa de la VCS y evacuación del hemotórax con buenos resultados.
Al Servicio de Cirugía Vascular por su tiempo y dedicación.
