Desde que se realizó la primera hepatectomía por laparoscopia en 19921, y tras años de mejoras técnicas y tecnológicas, la cirugía hepática por laparoscopia ha logrado ser considerada una técnica factible y segura en pacientes seleccionados2,3. La laparoscopia tiene ventajas como menor dolor postoperatorio, estancia hospitalaria más corta, beneficio estético y menores pérdidas hemáticas. Además, ha demostrado resultados oncológicos equiparables a los de la cirugía abierta4–6.
La anatomía del sector lateral izquierdo y la disposición de sus pedículos portales y suprahepático facilitan el abordaje laparoscópico, considerándose por muchos grupos de cirugía hepática como la técnica de elección para gran número de lesiones situadas en los segmentos ii y iii7,8.
Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas laparoscópicas con el objetivo de minimizar aún más la agresión quirúrgica. Por un lado, está la cirugía a través de orificios naturales (NOTES) que presenta problemas técnicos importantes (difícil orientación espacial, contaminación de la cavidad abdominal y cierre seguro del orificio realizado en los órganos de acceso) y, por otro lado, se ha desarrollado la cirugía a través de una única incisión. Esta sigue siendo una técnica mínimamente invasiva y está al alcance de cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica, ya que no requiere un equipo multidisciplinar y su curva de aprendizaje es relativamente corta9.
La cirugía laparoscópica por puerto único ha tenido aceptación por parte de los cirujanos digestivos por sus ventajas teóricas (menor agresión quirúrgica con recuperación más precoz y mejores resultados estéticos). Existen numerosos estudios sobre su aplicación en la colecistectomía, colectomía, cirugía bariátrica, esplenectomía y apendicectomía10. Sin embargo, existen pocos trabajos sobre resecciones hepáticas por puerto único y la mayor parte son sobre casos aislados o series cortas11,12.
En febrero de 2002 se iniciaron en la Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática las resecciones hepáticas por laparoscopia tanto por enfermedad benigna como maligna. Asimismo, en 2009 se inició la colecistectomía por puerto único. Es este bagaje el que ha permitido plantear la realización de una resección hepática por laparoscopia por puerto único.
Se presenta el caso de un paciente varón de 27 años sin antecedentes patológicos de interés, que ingresa en Urgencias por dolor abdominal y fiebre. Se detecta elevación leve de la bilirrubina sérica. La ecografía, TC y C-RMN mostraron una lesión quística en el segmento ii hepático de 60 × 53mm con paredes engrosadas y trabeculaciones parcialmente calcificadas, sospechosa de quiste hidatídico (fig. 1), sin dilatación de la vía biliar intrahepática ni comunicación de la vía biliar con la formación quística. Serología de Echinococcus granulosus positiva. Tras tratamiento con albendazol durante 4 semanas con buena evolución clínica, se indicó la resección de la lesión hepática.
Bajo anestesia general y en decúbito supino con piernas abiertas (posición francesa) y posición de anti-Trendelenburg, se realizó una incisión transversa de aproximadamente 3 cm de longitud a unos 5 cm por encima del ombligo y ligeramente lateralizada a la derecha del paciente. A este nivel se colocó el dispositivo de puerto único Endocone® (Karl Storz GmbH & Co., Alemania) que ofrece 6 puertos de 5mm y 2 de 10-12mm. Se utilizó una óptica de 10mm con dirección visual variable que permite ángulos de visión desde 0° a 120° (Endocameleon®, Karl Storz GmbH & Co., Alemania). La ecografía intraoperatoria laparoscópica descartó la presencia de otras lesiones hepáticas y confirmó la lesión quística irregular de unos 6cm de diámetro localizada en el segmento ii-iii, cerca de la salida de las ramas portales de ambos segmentos.
Se realizó una bisegmentectomía ii-iii sin pinzamiento hiliar, utilizando para la transección parenquimatosa bisturí armónico (Ultracission®, Ethicon endosurgery Inc., EE.UU.) y coagulación monopolar (Tissuelink, EndoFB3.0 Floating Ball, Medtronic Advanced Energy, EE.UU.). Para la sección de las ramas portales de los segmentos ii, iii y la vena suprahepática izquierda se utilizaron 3 endo-GIA con carga vascular (ETS 45mm., Ethicon endosurgery Inc., EE.UU.). Se utilizaron pinzas de laparoscopia rectas para realizar la tracción del ligamento redondo y para abrir la línea de transección, como se describió en la técnica por laparoscopia convencional7.
Se colocó una lámina de material sellante y hemostático (Tachosil®, Takeda) sobre el lecho de resección. El espécimen fue extraído en bolsa (Endo Catch™ II 15mm Specimen Pouch, Covidien, EE.UU.) a través de la ampliación de la incisión del puerto único a nivel de la aponeurosis hasta 7cm y hasta 5cm a nivel de la piel. No se dejó drenaje. La incisión se cerró con sutura continua en el plano del peritoneo y de la aponeurosis con material reabsorbible, y la piel con una sutura intradérmica de material reabsorbible de 3/0 (fig. 2). El tiempo operatorio fue de 120 min. Curso postoperatorio correcto iniciando dieta oral a las 17 h de la intervención. La analgesia fue intravenosa las primeras 24 h y posteriormente, oral. El paciente fue dado de alta al tercer día postoperatorio.
La resección hepática anatómica laparoscópica por puerto único es un abordaje factible aunque técnicamente muy demandante y puede ser realizado con seguridad en casos muy seleccionados, con lesiones localizadas en los segmentos considerados favorables para el abordaje laparoscópico. La mayor experiencia de los equipos quirúrgicos y las mejoras tecnológicas que se desarrollen en el futuro determinarán el papel que podrá desempeñar este abordaje por puerto único dentro de la cirugía hepática.
