La disección espontánea de la arteria mesentérica superior (AMS) es una enfermedad infrecuente, con una incidencia del 0,06%1. La AMS es el lugar de disección aislada más frecuente, siendo la segunda arteria periférica en frecuencia después de la arteria carótida interna. El primer caso fue descrito por Bauersfeld en 19472, y desde entonces la revisión de la literatura solo revela 168 casos3. Es más frecuente en varones (4:1) en la quinta década de la vida4. Ante la sospecha de compromiso vascular abdominal se recomienda la realización de TC como primera técnica diagnóstica, realizándose una arteriografía en pacientes con empeoramiento sintomático. El tratamiento anticoagulante se ha convertido actualmente en el pilar de la terapia conservadora de la disección de AMS asociándose cada vez a mejores resultados.
Presentamos el caso de un varón de 58 años con antecedentes de HTA, tabaquismo activo y dislipidemia, que consulta por dolor abdominal de 4h de evolución de gran intensidad (EVA 10/10). Encontrándose hemodinámicamente estable sin signos de irritación peritoneal. En la analítica presenta leucocitosis y elevación de PCR, sin acidosis metabólica.
Se solicita una TC abdominal que muestra un defecto de repleción en segmento proximal de la AMS sugestivo de trombo que condiciona una estenosis aproximada del 60%, con un defecto lineal en el interior de la luz del vaso que se extiende hacia una rama yeyunal y que podría corresponder a un flap en relación a disección asociada, visualizándose adecuada repleción distal y sin signos de isquemia intestinal.
Se opta inicialmente por una actitud conservadora con terapia anticoagulante con perfusión de heparina. El paciente presenta evolución tórpida, con más dolor y defensa en hemiabdomen derecho. Mantiene leucocitosis con neutrofilia y discreta acidosis metabólica. Ante el empeoramiento clínico se decide realizar angio-TC en el que se evidencia pequeño defecto de repleción en el origen de la arteria ileocólica, con opacificación distal en relación con un trombo parcialmente oclusivo. Las asas ileales localizadas en fosa ilíaca y flanco derecho presentan sufrimiento intestinal (fig. 1). Ante la estabilidad hemodinámica se decide realizar abordaje radiológico mediante arteriografía de la AMS donde se aprecia flap de disección en los primeros centímetros de la misma que causa obstrucción de todas las ramas ileales sin evidenciar estenosis del origen (fig. 2).
No se considera indicado el tratamiento endovascular por parte del servicio de radiología intervencionista por el riesgo de agravar la obstrucción vascular.
Se realiza laparotomía urgente constatando isquemia de yeyuno, íleon, colon ascendente y transverso. Se realiza cirugía de control de daños con resección de 150cm de intestino delgado y hemicolectomía derecha ampliada sin anastomosis ni estoma. Revisión en 48h confeccionando anastomosis ileocólica en un segundo tiempo. Evolución satisfactoria del paciente manteniendo anticoagulación durante 6 meses.
La patogénesis de la disección espontánea de la AMS es incierta, aunque se han identificado algunos factores de riesgo, como degeneración quística de la media, displasia fibromuscular, enfermedades del tejido conectivo, arteriosclerosis, hipertensión, aneurisma de aorta abdominal y traumatismos, aunque en general ocurre en pacientes previamente sanos5.
La distancia media desde el ostium de la AMS hasta el comienzo de la disección es de entre 1,5-3cm debido a que se trata de una zona de transición entre la parte proximal retropancreática fija de la arteria, y la parte más distal relativamente móvil que pivota según el movimiento intestinal. Es en ese punto donde normalmente se forma un flap intimal que permite la entrada de sangre en el interior de la capa media, lo que causa una disección longitudinal a lo largo del plano laminar del vaso6.
La presentación clínica más frecuente es dolor abdominal agudo debido a la isquemia intestinal, a la hemorragia intraperitoneal por rotura de la AMS o a la respuesta inflamatoria que provoca la propia disección estimulando el plexo nervioso visceral circundante.
Las técnicas de imágenes modernas, como la angio-TC y TC multidetector, permiten visualizar la arteria disecada y reconstruirla tridimensionalmente, siendo el examen de elección ante sospecha clínica. La arteriografía estaría indicada únicamente en pacientes con empeoramiento sintomático7,8.
El tratamiento anticoagulante se ha convertido actualmente en el pilar de la terapia conservadora de la disección de la AMS asociándose cada vez a mejores resultados. El control de la HTA puede disminuir las turbulencias hemodinámicas y eso ralentizar la progresión de la falsa luz9.
La mayoría de pacientes con hallazgo incidental de disección aislada de la AMS pueden ser manejados inicialmente de forma conservadora si no hay signos clínicos ni radiológicos que indiquen rotura arterial (como shock hipovolémico o hemoperitoneo) o isquemia intestinal, manteniendo la anticoagulación a largo plazo para prevenir la trombosis de la luz verdadera y los eventos embólicos.
Los pacientes que se presentan con clínica de shock hipovolémico o peritonitis deben ser tratados quirúrgicamente, existiendo diversos procedimientos posibles: 1) resección intestinal, 2) arteriotomía simple con trombectomía o endarterectomía, 3) resección del segmento arterial afectado con interposición de un injerto, 4) reimplante de la AMS en la aorta, y 5) bypass a la arteria gastroepiplóica.
Cada vez más se ha generalizado el uso de técnicas mínimamente invasivas como el manejo endovascular con el uso de stents implantados de forma percutánea, con buenos resultados clínicos. Esta técnica, siempre que sea técnicamente posible se postula como una alternativa terapéutica segura y factible para restablecer el flujo sanguíneo del intestino delgado, especialmente indicada ante pacientes sintomáticos, de elevado riesgo perioperatorio y sin signos de isquemia intestinal o hemoperitoneo, que debe continuarse siempre de un seguimiento estrecho10.
