La enfermedad de Castleman (EC) también conocida como hiperplasia angiofolicular linfoide, es un trastorno linfático raro, descrito por Benjamin Castleman en 19541. Se diferencian dos tipos: unicéntrica (afectación ganglionar linfática localizada) o multicéntrica (multifocal o generalizada)2. La EC unicéntrica suele ser asintomática o presentar síntomas por compresión local (invasión mediastínica/síndrome de vena cava superior); en la multicéntrica predominan los síntomas inespecíficos como fiebre, fatiga, sudoración nocturna o pérdida de peso3,4. La importancia clínica reside en el potencial neoplásico asociado pudiendo desarrollar síndromes linfoproliferativos (linfoma Hodgkin o extranodal de células B, sarcoma de células dendríticas foliculares o de Kaposi)5,6. El diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con el cáncer de pulmón, sin poder descartar otras patologías como infecciones, sarcoidosis o pseudotumor inflamatorio1,3,5. Se diferencian tres patrones histopatológicos: hialino vascular (el más común con predominio en unicéntrica); célula plasmática (multicéntrica) y mixto1. La biopsia o escisión de la lesión será necesaria para establecer el diagnóstico y descartar malignidad, siendo el tratamiento de elección la resección quirúrgica completa en lesiones unicéntricas localizadas bien delimitadas, sin necesidad de tratamiento multimodal y con rara recurrencia local3.
Presentamos a una mujer de 45 años fumadora (20 cig/día), diagnosticada casualmente de lesión hiliar derecha en radiografía de tórax (fig. 1A). La tomografía computarizada mostró una lesión nodular hiliar derecha (28mm) sin otros hallazgos. La lesión contactaba ampliamente y envolvía parcialmente las arterias lobares superiores, vena pulmonar superior y bronquio principal derechos, siendo sugestiva de malignidad (fig. 1B). La 18FDG-PET/TC evidenció hipercaptación hiliar derecha (SUVmáx 5,8), sin adenopatías patológicas (fig. 1C). La espirometría (FEV1 y DLCO) fue normal. Se realizó EBUS para filiación histológica con PAAF negativa para malignidad, decidiéndose en comité multidisciplinar cirugía diagnóstico-terapéutica. La reconstrucción 3D fue de gran utilidad en la planificación prequirúrgica mostrando la localización precisa de la lesión (fig. 1D). Se inició VATS exploradora observando adherencias múltiples con conversión a toracotomía lateral. Se objetivó una masa hiliar englobando vena pulmonar y arterias lobares superiores derechas sin diagnóstico histopatológico tras biopsia intraoperatoria. Ante la viabilidad de resección completa se practicó una lobectomía superior derecha con linfadenectomía mediastínica sistemática. El diagnóstico anatomopatológico confirmó la presencia de enfermedad de Castleman unicéntrica tipo hialino vascular (fig. 2 A y B) con adenopatías antracóticas e histiocitosis sinusal, siendo el estudio inmunohistoquímico negativo para HHV-8 y EBV-LMP1. La evolución fue satisfactoria con alta hospitalaria al tercer día postoperatorio, sin evidencia de recurrencia tras 1 año de seguimiento.
A) Rx de tórax, proyección PA con aumento de densidad hiliar derecha. B) Corte axial TC con lesión hiliar derecha englobando ramas vasculares y en contacto con bronquio principal derecho. C) Imagen de PET/TC con hipercaptación patológica en región hiliar derecha. D) Reconstrucción en 3D que muestra lesión englobando vena pulmonar superior derecha, en íntimo contacto con rama arterial mediastínica (A1) y tronco arterial (*). PA: posteroanterior; PET/TC: tomografía por emisión de positrones; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada.
Enfermedad de Castleman, tipo hialino vascular. A) Tinción HE (20x). Folículo atrófico con expansión de la zona del manto mostrando el patrón de «capas de cebolla» y vasos hialinizados penetrantes (lollipop). B) Tinción HE (0,3x). Panorámica. Ganglio linfático aumentado con hiperplasia folicular, centros germinales atróficos hialinizados y expansión de la zona del manto. HE: hematoxilina-eosina.
No está clara la etiología existiendo una relación causal en casos multicéntricos con la infección por herpesvirus humano 8 (HVH8), así como asociación con la infección VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma o el síndrome polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal protein, skin changes (POEMS)1,3. Pueden aparecer citopenias, hipergammaglobulinemia policlonal o disfunción hepática y/o renal, secundarios a la liberación de citoquinas (IL-6, IL-1 o factor alfa de necrosis tumoral)3,7. Sin predilección por el sexo, puede presentarse a cualquier edad, siendo infrecuente en niños y con predominio entre los 30-40 años en la EC unicéntrica3. El hallazgo radiológico típico es una masa incidental solitaria, bien delimitada en el tórax (región linfática traqueobroncopulmonar), homo- o heterogénea, en ocasiones con necrosis o degeneración (gran tamaño)3,6. También aparecen como lesiones hipervascularizadas con adherencias a estructuras adyacentes o mediastino8. Las localizaciones más frecuentes son cervical, axilar, mediastínica y abdominal, existiendo pocos casos descritos a nivel intrapulmonar o hiliar2,3. Otras localizaciones infrecuentes son nasofaringe, mesenterio, retroperitoneo, pared torácica o extremidades3,6. El valor del 18FDG-PET/TC es controvertido, sin poder diferenciar entre EC o malignidad estando descritos casos con SUVmáx entre 1,4-7,4 en afectación pulmonar. Dado su potencial maligno debería considerarse la biopsia ante SUV elevados (raros en multicéntrica) o hipermetabolismo en conglomerados adenopáticos de gran tamaño8.
La videotoracoscopia se considera una técnica factible para el diagnóstico y tratamiento de casos seleccionados unicéntricos, siendo el sangrado o las adherencias firmes de la masa a estructuras vecinas las principales causas de reconversión a toracotomía9. Existe la posibilidad de enucleación de lesiones bien delimitadas, evitando la resección pulmonar mayor2,4. Talat et al. en su revisión sistemática (n=404) describieron una tasa de resección quirúrgica o debulky del 77%, siendo más frecuente en la EC unicéntrica (94,3%) que en la multicéntrica (38,9%), con mayor supervivencia global en unicéntrica (95,3%) vs. multicéntrica (61,1%) y mayor intervalo libre de enfermedad a los 3 y 5 años en unicéntrica7. En lesiones irresecables, tumor residual o paciente inoperable se han descrito terapias neo- o adyuvantes3–5 como la radioterapia adyuvante con resultados satisfactorios a largo plazo y excelente control local (dosis 25-50Gy) en tórax3,6,10. En la EC multicéntrica no se contempla la cirugía como primera opción, quedando reservada con finalidad diagnóstica. El tratamiento será habitualmente sistémico basado en gluococorticoides, quimioterapia o anticuerpos anti-IL-6 (rituximab, tocilizumab o siltuximab) dada la expresión elevada de IL-6, con peor pronóstico que la enfermedad unicéntrica3.
Con nuestro caso queremos resaltar la similitud de la EC unicéntrica con el cáncer de pulmón, destacando la importancia de establecer un diagnóstico diferencial de esta enfermedad con otras entidades. El diagnóstico preoperatorio suele ser complejo por las manifestaciones clínico-radiológicas inespecíficas, requiriendo la resección quirúrgica de la lesión y el estudio histopatológico postoperatorio para llegar a un diagnóstico de certeza.
