Aunque la introducción de la técnica de Nuss revolucionó el tratamiento quirúrgico del pectus excavatum, no se ha generalizado su uso en nuestro medio. El objetivo de este estudio es conocer la situacion actual del uso de esta técnica en una selección de Servicios de Cirugía Torácica de España.
MétodosEstudio observacional retrospectivo multicéntrico que analiza los principales aspectos epidemiológicos y resultados clínicos tras 10 años de experiencia empleando técnica de Nuss.
ResultadosEntre 2001 y 2010 se intervino a 149 pacientes (media de edad 21,2 años), 74% varones. Los resultados estéticos iniciales fueron excelentes o buenos en el 93,2%, regulares en el 4,1% y malos en el 2,7% de los casos. Un total de 45 pacientes (30,6%) presentaron complicaciones tras la primera intervención. Las más frecuentes fueron la presencia de seroma en las heridas quirúrgicas, desplazamiento de la barra, rotura del estabilizador, neumotórax, hemotórax, infección de la herida, neumonía, pericarditis y un taponamiento pericárdico que requirió la extracción de la barra de urgencia. El dolor postoperatorio fue referido por todos los pacientes y 3 de ellos (2%) requirieron la extracción precoz de la barra por dolor intratable. Tras una media de 39,2 meses, se había retirado la barra a 72 pacientes (49%), con dificultades en la extracción en 5 (7%). Tras un seguimiento medio de 1,6 años se constató buen resultado en 145 pacientes (98,7%).
ConclusionesLa técnica de Nuss en adultos ha tenido buenos resultados en los Servicios de Cirugía Torácica españoles aunque no se ha generalizado su utilización. Las posibles complicaciones se han de tener en cuenta, por lo que la indicación debe ser muy bien valorada. La posibilidad de un tratamiento conservador previo es valorado por alguno de los servicios en la actualidad.
Although the Nuss technique revolutionized the surgical treatment of pectus excavatum, its use has not become widespread in our country. The aim of this study was to analyze the current use of this technique in a sample of Thoracic Surgery Departments in Spain.
MethodsObservational rectrospective multicentric study analyzing the main epidemiological aspects and clinical results of ten years experience using the Nuss technique.
ResultsBetween 2001 and 2010 a total of 149 patients were operated on (mean age 21.2 years), 74% male. Initial aesthetic results were excellent or good in 93.2%, mild in 4.1% and bad in 2.7%. After initial surgery there were complications in 45 patients (30.6%). The most frequent were wound seroma, bar displacement, stabilizer break, pneumothorax, haemothorax, wound infection, pneumonia, pericarditis and cardiac tamponade that required urgent bar removal. Postoperative pain appeared in all patients. In 3 cases (2%) it was so intense that it required bar removal. After a mean follow-up of 39.2 months, bar removal had been performed in 72 patients (49%), being difficult in 5 cases (7%). After a 1.6 year follow-up period good results persisted in 145 patients (98.7%).
ConclusionNuss technique in adults has had good results in Spanish Thoracic Surgery Departments, however its use has not been generalized. The risk of complications must be taken into account and its indication must be properly evaluated. The possibility of previous conservative treatment is being analyzed in several departments at present.
Se denomina pectus excavatum (PE) o pecho excavado, hundido o en embudo a una malformación de la pared anterior del tórax, caracterizada por una profunda depresión del esternón y alteración de las articulaciones condroesternales inferiores1.
Los pacientes afectados por esta deformidad tienen repercusiones estéticas, psicológicas y sociales, pero escasamente funcionales. Únicamente en los casos más severos puede aparecer compresión de los órganos torácicos con traducción clínica2. El manejo del PE es fundamentalmente quirúrgico y ha evolucionado en el tiempo. La técnica quirúrgica tradicional es la de Ravitch que implica un abordaje con incisiones torácicas anteriores, resección de 3 o 4 cartílagos costales por cada lado más una sección parcial o completa del esternón3.
El tratamiento quirúrgico clásico del PE sufrió una revolución en los años 90 con la introducción de la técnica de Donald Nuss, consistente en la elevación de la deformidad mediante la colocación de una barra subesternal a través de 2 incisiones laterales, con la consiguiente mejoría estética respecto a la técnica clásica de Ravitch4 (figs. 1–5). Este procedimiento no requiere de otras incisiones ni tampoco de resecciones costales ni esternotomía. Entre las complicaciones descritas en la bibliografía las más frecuentes son el dolor postoperatorio, los seromas en las heridas quirúrgicas y el desplazamiento de la barra5.
Desde su introducción este nuevo procedimiento ha generado un gran entusiasmo, si bien su uso no se ha generalizado. El objetivo de este estudio es conocer la situación actual del uso de de la técnica de Nuss en una selección de Servicios de Cirugía Torácica representativa de la actividad en España.
MétodosEstudio retrospectivo observacional multicéntrico obtenido tras la recopilación de variables clínicas tras obtención de respuesta a la solicitud de cumplimentación de un cuestionario de recogida de datos común enviado a los hospitales reflejados en la Tabla 1. Se registraron variables demográficas de los pacientes, resultados quirúrgicos inmediatos, número de barras empleadas, necesidad de insuflación de dióxido de carbono, complicaciones y dolor postoperatorios, incidencias en el seguimiento así como resultados y satisfacción. Se realizó un análisis descriptivo así como la comparación con otras series previamente publicadas. Cada uno de los comités de Ética Asistencial de los centros participantes autorizó la realización del estudio de acuerdo a la normativa marcada por la Ley de Protección de Datos y Autonomía del Paciente 41/2002.
Centros participantes
| Hospital | Inicio | Número de casos | Edad media | Número de barras |
|---|---|---|---|---|
| Vall d¿Hebron (Bcn) | 2004 | 3 | 27,8 | 1 |
| Albacete | 2007 | 4 | 16,5 | 1 |
| German Trias i Pujol (Bcn) | 2006 | 4 | 16,2 | 1 |
| Murcia | 2007 | 5 | 21,2 | 1 |
| Oviedo | 2004 | 6 | 19,25 | 1 |
| Zaragoza | 2005 | 7 | 17,7 | 2 (1) |
| Tarragona | 2003 | 11 | 24 | 1 |
| Alicante | 2003 | 11 | 18 | 2(1) |
| Valladolid | 2004 | 12 | 17 | 1 |
| Las Palmas | 2002 | 16 | 22 | 1 |
| Sagrat Cor (Bcn) | 2001 | 27 | 20,1 | 1 |
| Puerta de Hierro (Mad) | 2001 | 41 | 23,9 | 2(6) |
Presentamos la experiencia recogida en 12 Servicios de Cirugía Torácica españoles con la técnica de Nuss desde su inicio en octubre de 2001 hasta noviembre de 2010 (tabla 1). Este estudio observacional retrospectivo se llevó a cabo mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes intervenidos, incluyendo datos epidemiológicos, incidencias quirúrgicas, complicaciones postoperatorias y resultados. Los comités de Ética de todos los centros participantes autorizaron la realización del estudio.
ResultadosSe consultó sobre la realización o no de la técnica de Nuss en el tratamiento del PE a 20 Servicios de Cirugía Torácica españoles, de los cuales 12 (60%) confirmaron tener experiencia. En total, entre los 12 centros se intervino a 149 pacientes, con edades entre los 10 y 47 años (media de 21,2), siendo el 74% varones. A 2 pacientes (de 32 y 37) años no se les pudo finalizar la operación por imposibilidad de elevación esternal. En 2 servicios se operó a 68 pacientes (46,3%) y en los 10 restantes a una media de 7,9 pacientes (rango 3-16). Habitualmente se colocó una sola barra, excepto en 8 casos en que se utilizaron 2 barras (5,4%). En 2 centros se utilizó la insuflación intratorácica de CO2 para aumentar el colapso pulmonar y facilitar la técnica. Los resultados estéticos iniciales —referidos por los propios pacientes— fueron excelentes o buenos en 137 casos (93,2%), regulares en 6 (4,1%) y malos en 4 (2,7%). Un total de 45 pacientes (30,6%) presentaron complicaciones tras la primera intervención, siendo las más frecuentes la presencia de seroma en las heridas quirúrgicas (17 pacientes), desplazamiento de la barra (8 pacientes) que requirió reoperación en 5 casos, rotura del estabilizador absorbible (3 pacientes), neumotórax que requirió drenaje (3 pacientes), hemotórax en 2 pacientes que requirió reoperación en un caso y en otro drenaje, infección de la herida (4 pacientes), neumonía al mes de la intervención (un paciente), pericarditis (un paciente); otro paciente sufrió un taponamiento pericárdico e insuficiencia respiratoria al mes de la intervención que requirió la extracción de la barra de urgencia. Para la valoración del dolor postoperatorio se empleó la escala visual-analógica (EVA). El dolor postoperatorio fue referido por todos los pacientes en diferente medida (100%) y 3 de ellos (3/147: 2%) requirieron la extracción precoz de la barra por dolor intratable.
Tras una media de 39,2 meses, se había retirado la barra a 72 pacientes (49%), objetivándose dificultades en la extracción por erosión costal en 3 pacientes, un sangrado intercostal en otro —que requiró ampliación de la incisión para su sutura— y un hemotórax —que requirió toracoscopia y vaciado—. Tras un seguimiento medio de 1,6 años se objetivó buen resultado en 145 pacientes (98,7%). En 2 pacientes el resultado no fue considerado satisfactorio y precisaron reintervención mediante técnica de Ravitch.
DiscusiónEl PE es la malformación congénita más frecuente de la pared torácica, apareciendo en uno de cada 300 a 400 recién nacidos vivos y tiene su máxima expresión durante la adolescencia.
Los pacientes presentan historia familiar en el 30% de los casos6. Esta enfermedad se asocia a otras anormalidades del sistema musculoesquelético siendo las más frecuentes la escoliosis y los síndromes de Marfan y Ehlers Danlos. La regresión espontánea o cualquier mejoría parcial de este defecto son muy infrecuentes7. La etiopatogenia del PE no está clara. El defecto resultante es una alteración en el desarrollo de las regiones costocondrales de la pared torácica anterior que lleva a anormalidades tanto simétricas como asimétricas8.
La edad óptima para la corrección quirúrgica es al inicio de la pubertad: de los 11 a los 13 años9. La cirugía en adultos tiene buenos resultados estéticos especialmente en PE simétricos y tórax poco rígidos; no obstante, está descrita una mayor incidencia de complicaciones que con los pacientes pediátricos10,11.
La indicación quirúrgica es estética en un 90% de casos, si bien un índice de Haller —el resultado de dividir el diámetro horizontal del tórax en la TAC, por el vertical— mayor de 3,25 se considera un criterio objetivo de cirugía12.
La cirugía clásica de corrección del PE ha sido durante muchos años la técnica de Ravitch. Este procedimiento solucionaba el problema en la mayor parte de casos, sin embargo, la necesidad de una incisión amplia, la exéresis de los cartílagos deformes y las subsecuentes osteotomías, con un tiempo quirúrgico no desdeñable para corregir un defecto (que en la mayoría de las ocasiones tiene una indicación estética), hacía que muchos cirujanos torácicos se mostraran reticentes a intervenir a estos pacientes13.
La técnica mínimamente invasiva para la corrección del PE fue introducida a partir de 1997. El principio fundamental sobre el que se basa es que con la barra in situ a lo largo de 3 años se produce una remodelación de la malformación torácica (similar a lo que ocurre con los tratamientos ortodóncicos), y que se consolida definitivamente14. En casos en que la deformidad es importante y en los enfermos con síndrome de Marfan, a veces es conveniente colocar 2 barras15. El implante metálico es retirado a los 3 años mediante un procedimiento ambulatorio16. Desde su aparición, el uso de la barra de Nuss ha ido ganando adeptos progresivamente entre los cirujanos pediátricos y parcialmente entre los torácicos. Analizando los estudios publicados, su uso en adultos ha obtenido resultados similares al procedimiento clásico10,17–22 (tabla 2).
El tratamiento quirúrgico del PE ha sido desde siempre un tema controvertido. La aparición de la técnica de Nuss generó un gran entusiasmo inicial, de hecho el número de intervenciones por PE se triplicó. La razón de este crecimiento no vino dada por haber un mayor número de casos operables, sino por el atractivo de las palabras «mínimamente invasivo». Aquellos individuos que en el pasado hubieran rechazado la intervención abierta clásica sí aceptaban el tratamiento con la barra de Nuss23.
Sin embargo, la técnica no ha generado un consenso general entre los cirujanos torácicos: su consideración como «gold standar» tiene partidarios24,25 y detractores26.
En noviembre de 1999 el Dr. Leoncio Bento (cirujano pediátrico del Hospital Virgen del Camino [Pamplona]) introdujo la técnica de Nuss en España, formando a cirujanos pediátricos que intervenían a pacientes con PE menores de 14 años. Los Servicios de Cirugía Torácica empezaron a realizar esta técnica en pacientes adultos a partir de 200127.
Según una reciente revisión ninguna de las 2 técnicas (Ravitch y Nuss) ha demostrado ser superior a la otra en términos de complicaciones y resultados en adultos11. La preferencia personal de cada cirujano y su experiencia determina el uso de una u otra.
Analizando los resultados de este estudio y tras más de 10 años de experiencia, podemos concluir que la técnica de Nuss para la reparación del PE en España tiene unos índices de éxito muy elevados (superiores al 90%) y complicaciones similares a los publicados en la literatura (30%). Sin embargo, a pesar del entusiasmo inicial y los buenos resultados estéticos, la técnica no es ampliamente utilizada por los Servicios de Cirugía Torácica españoles. Este hecho sería atribuible a diversos factores: a) el índice de complicaciones —en torno al 30%— es elevado; b) el dolor postoperatorio severo es muy frecuente y hace que la analgesia epidural deba mantenerse el tiempo que sea necesario, pudiendo llegar incluso a ser precisa la retirada de la barra por dolor intolerable; c) el riesgo de complicaciones graves es bajo pero existe28–30; d) en muchos centros los casos de adultos que consultan por presentar PE son infrecuentes, por lo que es difícil iniciar y mantener una curva de aprendizaje con esta técnica.
Recientemente han surgido nuevos procedimientos como la taulinoplastia31, procedimiento en el cual se coloca una placa anclada al esternón que lo tracciona y corrige su hundimiento sin necesidad de entrar en la cavidad torácica. La posibilidad de un tratamiento conservador previo como la campana de vacío vacuum bell también está siendo valorada por algunos de los servicios en la actualidad, como el nuestro. El dispositivo vacuum bell consiste en una campana de succión que, aplicada sobre la depresión condroesternal, crea un vacío —generado mediante una pera activada manualmente por el paciente—. Este vacío eleva inmediatamente tanto el esternón como las costillas. El aparato debe usarse durante un mínimo de 30 min 2 veces al día. Entre los efectos secundarios asociados a su sobreuso está la aparición de un hematoma subcutáneo, petequias y dorsalgia. Es especialmente útil en pacientes con un PE simétrico leve-moderado. En un estudio llevado a cabo en 34 pacientes se demostró —tras 3 meses de uso— una elevación esternal permanente mínima de 1,5cm en el 79% de casos. También se ha demostrado su utilidad intraoperatoria al facilitar el paso de la barra de Nuss por debajo del esternón31,32.
En conclusión, la técnica de Nuss para la reparación del PE presenta buenos resultados estéticos, sin embargo no es ampliamente utilizada por los Servicios de Cirugía Torácica españoles. Al ser intervenciones en «pacientes sanos», las complicaciones en un tercio de ellos se han de tener en cuenta, por lo que la indicación debe ser muy bien valorada con el propio paciente. La reparación del PE sigue su evolución y están apareciendo nuevas técnicas que evitan la entrada en la cavidad torácica, con la posibilidad de disminuir las complicaciones que ello puede comportar.
Conflicto de interesesNinguno de los autores presenta conflicto de intereses en la presente publicación.
