Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos de la médula adrenal (originados en las células cromafines) o tejido cromafin extra-adrenal que falla en la involución tras el nacimiento y secretan cantidades excesivas de catecolaminas. La rotura traumática de un feocromocitoma y la consiguiente hemorragia retroperitoneal son una rara complicación cuyo manejo entraña serias dificultades.
Presentamos el caso de un varón de 45 años que, en un intento de suicidio, se precipitó desde un quinto piso sufriendo politraumatismo. Entre sus antecedentes personales constaban hipertensión arterial, diabetes insulino-dependiente y presencia de una masa adrenal derecha en estudio objetivada de forma incidental en una ecografía abdominal hacía varias semanas. Asimismo el paciente recibía tratamiento farmacológico por cuadro psiquiátrico de ansiedad y depresión.
Remitido a nuestro Servicio de Urgencias, el paciente presentaba presión arterial de 180/110mmHg, frecuencia cardiaca de 135 latidos por minuto y analítica con hemoglobina de 9,9g/dL. Se solicitó una tomografía computerizada (TC) abdominal de urgencia que evidenció una masa adrenal derecha de 10,5×9×8,8cm de tamaño con sospecha de sangrado activo y un hematoma retroperitoneal (fig. 1). El paciente también presentaba traumatismo facial, neumotórax bilateral, fracturas de las apófisis transversas derechas de L1 a L5, de sacro, coxis y tibia derecha y fractura abierta de astrágalo derecho.
Ante la sospecha de sangrado activo de la masa adrenal, el paciente fue considerado candidato para embolización radiológica previa a la posible necesidad de cirugía urgente. Debido a la estabilidad hemodinámica y a que se mantuvieron cifras de hemoglobina superiores a 9g/dL durante las 24h posteriores al ingreso, se optó por mantener una conducta conservadora, iniciándose tratamiento con urapidilo y labetalol que logró un adecuado control de la tensión arterial a las 36h del ingreso.
La determinación de catecolaminas en orina evidenció niveles de metanefrina de 20.659 microg/dL (normal, 64-302 microg/dL) y norepinefrina de 5.644 microg/dL (normal, 12-85 microg/dL). Estos datos junto con los hallazgos radiológicos establecieron el diagnóstico de rotura traumática de feocromocitoma.
Una nueva TC realizada cuatro semanas después mostró una reabsorción parcial del hematoma retroperitoneal, con una mejor delimitación del tumor (fig. 2).
Se programó una adrenalectomía derecha por vía laparoscópica (cuarta semana de ingreso). Sin embargo, la adhesión del tumor a vena cava inferior y las dificultades para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, hicieron necesaria la reconversión a cirugía abierta, concluyendo el procedimiento con éxito. El informe de anatomía patológica confirmó el diagnóstico de feocromocitoma quístico hemorrágico.
La recuperación postoperatoria fue favorable, los síntomas relacionados con los trastornos psiquiátricos desaparecieron y los niveles de catecolaminas volvieron progresivamente a límites normales.
Aproximadamente el 5% de las tumoraciones adrenales resultan ser feocromocitomas1. La incidencia de lesión traumática de la glándula adrenal en la literatura se encuentra entre el 0,03 y el 3%. La lesión traumática adrenal puede por sí misma presentarse como un estado hiperadrenérgico, simulando un feocromocitoma, aunque cuando el hematoma se resuelve y la glándula recupera su función normal, tanto la presión arterial como los niveles de catecolaminas vuelven a límites normales. Sin embargo, la destrucción completa bilateral de las glándulas adrenales suele producir shock cardiovascular como consecuencia de la insuficiencia córtico-adrenal2.
La hemorragia espontánea no traumática de un feocromocitoma es otra rara forma de presentación de estos tumores, que a menudo se asocia con tratamiento anticoagulante o sepsis severa, siendo el dolor abdominal y las crisis hipertensivas sus manifestaciones más frecuentes. Solo se han descrito 54 casos en la literatura3.
La cirugía inmediata como tratamiento de la rotura traumática de un feocromocitoma se ha asociado con una alta mortalidad (44,7%) que se minimiza si la cirugía se realiza de forma electiva después de estabilizar la presión arterial mediante la utilización de fármacos alfa bloqueantes o tras embolización arterial3. Si a pesar del tratamiento médico, la presión arterial es incontrolable o el sangrado es persistente, la embolización debería ser la primera opción para controlar la hemostasia antes de optar por una cirugía urgente.
En la historia clínica de nuestro paciente la presencia de catecolaminas elevadas en orina y las imágenes radiológicas de rotura de tumor adrenal sugirieron el diagnóstico de feocromocitoma hemorrágico traumático. Se trata de una condición extremadamente rara (5 casos descritos en la literatura) siendo una situación de manejo complejo4. Por ello, una masa adrenal descubierta de manera incidental justifica un estudio etiológico que descarte la presencia de feocromocitoma, siendo esto especialmente relevante para pacientes politraumatizados que pudieran necesitar cirugía por otras lesiones. En nuestro caso, el manejo conservador fue la opción inicial dada la estabilidad hemodinámica del paciente. La rápida respuesta al tratamiento médico permitió el retraso de la resección quirúrgica, la cual se llevó a cabo 4 semanas después con unas circunstancias anatómicas y clínicas más favorables.
Finalmente, el feocromocitoma ha sido descrito como el «gran simulador» por sus numerosas manifestaciones. La ansiedad es el síntoma psiquiátrico más frecuente, con una prevalencia del 22-44% en pacientes con este tumor. Se han descrito otras manifestaciones menos frecuentes como depresión, intentos de suicidio y delirios5. Los problemas psiquiátricos que presentaba nuestro paciente fueron los desencadenantes del traumatismo por precipitación y se resolvieron tras la exéresis del tumor.
