La videotoracoscopia es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado rutinariamente para la exéresis de nódulos pulmonares cirugía pediátrica. Sin embargo, puede verse limitado cuando la lesión es de pequeño tamaño (menor de 1cm) o por su localización en profundidad del parénquima pulmonar, sin contacto pleural. Los instrumentos de toracoscopia no poseen la sensación táctil de la mano del cirujano, por lo que es necesario el marcaje preoperatorio de la lesión mediante técnicas radiológicas, para lograr la adecuada resección1,2.
Presentamos un caso en el que el uso combinado de técnicas radiológicas permitió el marcaje con azul de metileno de la lesión, logrando la visualización directa de la misma y su resección exitosa por videotoracoscopia.
Caso clínicoNiño de 12 años, con antecedentes personales de nefrectomía derecha por un sarcoma de células claras fusocelular en 2007. Recidiva metastásica a nivel vertebral en 2008, requiriendo artrodesis de T9. La PEC-TAC de control de 2009 objetivó una lesión hipercaptante postero-basal de lóbulo inferior derecho, sugestiva de metástasis pulmonar.
Por su localización periférica, aunque sin contacto íntimo con la pleura (a 3mm de profundidad) y su pequeño diámetro (7mm) se decide realizar un marcaje de la misma guiado por tomografía axial computarizada (TAC) (fig. 1). En la sala de radiología, bajo anestesia general, con mascarilla facial, se realizó una punción con aguja a través del 5.° espacio intercostal, guiada por TAC e inyectando azul de metileno (0,1ml) (fig. 2).
Posteriormente al paciente se le trasladó al quirófano para empezar la intervención con la mayor brevedad posible y evitar la difusión del azul de metileno inyectado. Se procedió a una intubación selectiva de bronquio principal izquierdo con fibrobroncoscopio flexible, posicionando al niño en decúbito lateral izquierdo para iniciar la resección toracoscópica. Se colocaron 3 puertos triangulados (dos de 5mm y uno de 12mm), con cámara de 30° y mediante una ENDOGIA, se resecó una cuña de 3×3x3cm, incluyendo el nódulo con márgenes sanos. La visualización directa de la zona puncionada teñida con azul, permitió localizar el nódulo y extirparlo con márgenes de seguridad. Al final de la intervención se extrajo el CO2 y no requirió de tubo de drenaje torácico.
En el postoperatorio, el dolor se controló con analgesia oral. Se realizó un control radiográfico de tórax que no evidenció neumotórax residual. Fue dado de alta a las 12h de la cirugía.
El estudió anatomopatológico de la pieza reveló que se trataba de una metástasis pulmonar del sarcoma fusocelular renal.
ConclusiónLa videotoracoscopia es la vía de elección en la actualidad para resección de nódulos pulmonares únicos y periféricos, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. El uso combinado de técnicas radiológicas para el marcaje de aquellos nódulos pequeños y sin contacto pleural permite una adecuada visualización de la zona a resecar, solventando las limitaciones que tiene la resección toracoscópica3,4.
La punción se realiza por el espacio intercostal, pegados al borde superior de la costilla, para evitar lesionar el paquete intercostal. Guiándonos con TAC, se posiciona la aguja o arpón en la zona exacta de la lesión y se instila una pequeña cantidad de azul de metileno. El marcaje guiado con TAC es un procedimiento sencillo y seguro, que puede realizarse en la sala de radiología, y posteriormente trasladar al paciente a quirófano. Requiere siempre de anestesia general, y su complicación más frecuente es el neumotórax postpunción5,6. El principal inconveniente de está técnica es la rápida y elevada difusión del azul de metileno, para lo cual puede ser de ayuda diluirlo con sangre autóloga del paciente e inyectar la cantidad mínima requerida, realizando posteriormente la cirugía en la menor brevedad posible de tiempo, a ser posible menos de una hora7.
Las ventajas de esta cirugía mínimamente invasiva frente la toracotomía tradicional son: menor dolor postoperatorio, mejor recuperación de la función pulmonar, menor repuesta inflamatoria sistémica, menor estancia hospitalaria, mejores resultados estéticos y menos deformidad torácica con el crecimiento del niño. Las dificultades y limitaciones de la toracoscopia pueden solventarse ayudándonos de procedimientos radiológicos de marcaje y localización de nódulos pequeños y profundos8–10.
Durante el procedimiento, el radiólogo, anestesista y cirujano pediátrico deben trabajar en equipo y perfectamente coordinados.
