Associating liver partition and portal vein ligation for staged (ALPPS) para las resecciones hepáticas en 2 tiempos, consigue la hipertrofia del volumen funcional residual (VFR) en 7 días, al ocluir las colaterales intrahepáticas entre ambos lóbulos. En marzo de 2012 publicamos una nueva técnica quirúrgica, asociando la colocación de un torniquete en la línea de Cantlie con ligadura portal derecha (Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staging hepatectomy [ALTPS]). Ahora presentamos la técnica ALTPS en la cisura umbilical para hipertrofiar los segmentos II-III, realizada en un varón de 51 años con recidiva de hipernefroma renal derecho que invade todo el lóbulo derecho y la vena cava inferior. El VFR preoperatorio fue de 380ml (20% del total) y aumentó un 150% a los 7 días (a 953ml; 31% del total). En el segundo tiempo se realizó trisectorectomía derecha con resección de la vena cava inferior retrohepática, siendo sustituida por un injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro.
ALPPS (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), in 2-stage liver resections, achieves hypertrophy of the functional liver remnant (FLR) in 7 days, and the objective of this technique is the occlusion of the intrahepatic collaterals. In March 2012 we published a new surgical technique associating the insertion of a tourniquet in Cantlie’ line and right portal vein ligation (ALTPS: Associating liver tourniquet and right portal vein occlusion for staged hepatectomy). In this paper we present this ALTPS technique placing the tourniquet in the umbilical fissure to obtain hypertrophy of segments II-III. It was performed in a 51 year-old patient with a recurrent right renal hypernephroma which involved all the anatomic right lobe and inferior vena cava. Preoperative FLR was 380ml (20% of the total volume) increasing 150% at 7 days (to 953ml, 31% of the total). In the second step, we performed a right trisectionectomy and retrohepatic inferior vena cava resection, replacing it by a 2 cm-ring goretex graft.
En las resecciones extensas o en las resecciones hepáticas en 2 tiempos (TSLR)1,2, cuando queda un volumen funcional residual insuficiente (VFR), se realiza embolización portal percutánea (EPP)3,4 o una ligadura portal intraoperatoria (LPI)5–7. Ambos procedimientos tienen algunos problemas relacionados con la oclusión portal: retraso (entre 3 a 8 semanas) o ausencia de hipertrofia3–7, debido a la formación de circulación colateral intrahepática (con riesgo de insuficiencia hepática posthepatectomía8,9 [IHP] tras la resección hepática mayor) y progresión tumoral10,11, que podrían hacer inoperables a estos pacientes. En 2011, Baumgart et al.12 publican 3 pacientes con un VFR en el sector lateral izquierdo tratados con ligadura portal derecha y bipartición in situ a nivel de la cisura umbilical, consiguiendo hipertrofia del VFR de los segmentos II-III en 9 días, para realizar un TSLR y conseguir la trisectorectomía derecha. Otros autores13,14 reproducen los mismos resultados seccionando en la línea de Cantlie, usando la misma técnica. Esta nueva técnica se ha llamado associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS)15. La introducción de ALPPS ha supuesto un gran avance porque consigue una hipertrofia muy rápida y podría evitar los problemas de las técnicas de oclusión clásicas que son la hipertrofia insuficiente y la progresión tumoral. Sin embargo, esta técnica no se ha aceptado universalmente debido a que la primera cirugía es muy agresiva y tiene una elevada morbimortalidad (12-27%)16–21 y, para algunos autores, tiene un elevado riesgo de IHP16–20. Como alternativa a esta intervención, en septiembre de 2011, realizamos una nueva técnica quirúrgica con la que, en vez de realizar la bipartición, colocamos un torniquete en la línea de Cantlie, asociando la ligadura de la vena porta derecha (associating liver tourniquet and portal vein occlusion for staged hepatectomy [ALTPS]), consiguiendo la hipertrofia del VFR en 7 días22.
El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico en el que realizamos nuestra técnica y colocamos el torniquete, en vez de en la línea de Cantlie, en la cisura umbilical, para hipertrofiar los segmentos II-III en un paciente con una gran masa hepática en lóbulo derecho que precisaba una trisectorectomía derecha.
Caso clínico y técnica quirúrgicaVarón de 51 años, intervenido en octubre de 2002 de un hipernefroma renal derecho de 6cm, sin adenopatías y sin invasión vascular. Se le realizó una nefrectomía derecha y una linfadenectomía, estando asintomático durante 9 años. En noviembre de 2011 se detecta un aumento de transaminasas por lo que se solicita ecografía que detecta gran masa que engloba lóbulo hepático derecho, segmento I y la vena cava inferior (VCI). La bilirrubina, las transaminasas, la coagulación y los marcadores tumorales son normales. La tomografía computarizada (TC) detecta masa de 20cm que invade gran parte del lóbulo derecho, vena suprahepática derecha y media, segmento I y la vena cava inferior que la rodea en más del 70% de la circunferencia (invadida desde 3cm por encima de la bifurcación renal izquierda hasta 2 cm por debajo de la vena suprahepática izquierda) (fig. 1). La volumetría hepática detecta un VFR de 380ml (20% del volumen hepático total) con un cociente de volumen hepático/peso corporal de 0,5. El PET no detecta enfermedad extrahepática. Siguiendo nuestros criterios23 consideramos que existía un VFR insuficiente por lo que indicamos resección hepática en 2 tiempos con técnica ALTPS.
A través de una incisión subcostal bilateral, exploramos el hígado y la cavidad abdominal para descartar diseminación tumoral. Se realizó colecistectomía y colocación de un drenaje transcístico, realizando colangiografía. Disección de la arteria hepática derecha que se referencia con vessel-loop. Disección de la vena porta derecha que se secciona. Disección de la VCI por encima de la vena renal izquierda y de la VCI por debajo de la vena suprahepática izquierda, que se referencian con vessel-loop. Una vez confirmada la ausencia de diseminación tumoral y la posibilidad de obtener una resección R0 en el segundo tiempo, se coloca el torniquete (Vicryl 3mm V152 Ethicon®) en la cisura umbilical. El torniquete se pasa entre las venas suprahepáticas media e izquierda, se continúa por la base del lóbulo izquierdo por el receso de Rex hasta el pedículo portal izquierdo, donde es pasado de forma extraglissoniana para evitar la oclusión del pedículo al anudar el torniquete. A continuación, realizamos un surco al lado derecho del ligamento falciforme (cisura umbilical) y se anuda ocluyendo solo el parénquima y las ramas colaterales intrahepáticas. La ecografía permite comprobar la ausencia completa de circulación entre los segmentos II-II y el segmento IV. El tiempo quirúrgico fue de 180min y las pérdidas hemáticas fueron mínimas. En el postoperatorio presentó descenso del Quick a 70% y aumento de GPT a 240 U/l. El paciente fue alta al 4.° día postoperatorio sin complicaciones, realizando TC con volumetría al 7.° día.
Volumetría postoperatoria y segunda intervenciónEl VFR se incrementó a 953ml (31% del volumen hepático total), con un incremento de 150% (573ml de aumento). En la TC se observan la ausencia de circulación colateral a través del torniquete, la ausencia de progresión tumoral y la resecabilidad de la tumoración (fig. 2). Se interviene al 10.° día tras la primera cirugía, realizando un test de pinzamiento de la VCI que es tolerado perfectamente, no precisando de by-pass veno-venoso. Se realiza ligadura de la vía biliar derecha, de la arteria hepática derecha y de las ramas arteriales del segmento IV, consiguiendo la separación y aislamiento completo del pedículo portal izquierdo. A continuación se realiza la partición por la cisura umbilical (fig. 3) ligando las ramas portales ocluidas del segmento IV hasta la unión entre las suprahepáticas media e izquierda, se liga la vena suprahepática media (la partición se realiza in situ), separando los segmentos II-III de forma completa del resto del lóbulo derecho anatómico. Se pinza la VCI por encima de la bifurcación renal izquierda y por debajo de la vena suprahepática izquierda, seccionando a continuación la VCI por encima de la renal izquierda y a nivel del ostium de la vena suprahepática derecha. Finalmente, se coloca injerto de goretex anillado de 2 cm de diámetro y de 8cm de longitud. El tiempo total de oclusión de la VCI fue de 70min, el tiempo quirúrgico fue 210min y las pérdidas hemáticas de 600ml. Se realiza colangiografía de control antes del cierre, demostrando la vía biliar restante de forma adecuada. En el postoperatorio se produce descenso del Quick al 57%, aumento de la bilirrubina a 2 mg/dl y de GPT a 267 U/l, precisando transfusión de 2 UI de sangre. El paciente es antiagregado a las 48 h de la cirugía y al 5.° día presenta pico febril de 38 °C, demostrando la TC una colección perihepática; se colocó un drenaje radiológico que resolvió la colección, siendo alta al 12.° día postoperatorio. Desde entonces lleva revisiones periódicas en consulta, la última con TC en julio de 2013 (fig. 4), sin recidiva de la enfermedad a los 20 meses de la segunda intervención.
El paciente que presentamos es el primer caso de la literatura que asocia a la trisectorectomía derecha la resección completa de la VCI retrohepática, sustituyéndola por un injerto de goretex anillado de 2 cm, utilizando como técnica de hipertrofia la técnica ALPPS o ALTPS. Con nuestra técnica, al 7.° día p.o., conseguimos la hipertrofia suficiente para realizar la segunda intervención, pasando de un VFR basal del 20 a un 31% (incremento del 150%), lo que permitió realizar el segundo tiempo al 10.° día p.o.
ALTPS está basado en el mismo fundamento que ALPPS: ambos tratan de conseguir la oclusión de la circulación colateral entre ambos lóbulos24 para obtener una más rápida hipertrofia. La ventaja de nuestra técnica quirúrgica es que no realizamos split, solo colocamos un torniquete en la línea de bipartición (en este caso en la cisura umbilical) lo que cambia la agresividad de las 2 intervenciones: «son 2 intervenciones de TSLR totalmente diferentes con el mismo fundamento fisiopatológico». Como demuestra este caso, con ALTPS, la primera intervención es mucho menos agresiva: menos pérdidas hemáticas, sin transfusión, siendo el paciente alta al 4.° día p.o. y sin utilizar la maniobra de Pringle, a diferencia de ALPPS en la que se utilizó en 2216 y 33%17, respectivamente. En un estudio multicéntrico16 de ALPPS, las pérdidas hemáticas durante la primera intervención fueron de 330ml, con un máximo 7.500ml, y 2 pacientes necesitaron transfusión masiva de 15 UI.
Una complicación frecuente con ALPPS es la necrosis del segmento IV debido a isquemia al ligar sus ramas colaterales durante la primera intervención11,16–19, lo que es causa de infecciones, fístulas biliares y retraso de la segunda intervención. Con nuestra técnica, no ocurrió esta complicación, debido a que, al no separar el pedículo glissoniano del segmento IV, conservamos parte de su vascularización arterial.
Tras la segunda intervención nuestro paciente presentó una colección infectada que se trató con drenaje radiológico y antibióticos, no existiendo signos de IHP. Con ALPPS, la morbilidad oscila entre 53 y 64%16–20, existiendo pacientes que cumplen criterios de IHP16–20. Las fístulas biliares y las colecciones infectadas son una complicación frecuente con ALPPS, que son consideradas como un riesgo de muerte en algunas series16,18–20, y la mayoría de estas están relacionadas con colecciones biliares infectadas, sepsis, fallo renal, colestasis progresiva y fallo multiorgánico.
Un inconveniente de la EPP y de la LPI clásicas es la progresión tumoral10,11, relacionada con un tiempo de regeneración prolongado6,7,11,25. En nuestro caso, al ser reintervenido a los 10 días no evidenciamos progresión tumoral: consiguió la resección R0 y está libre de enfermedad a los 20 meses de la segunda intervención.
En conclusión, nuestra técnica quirúrgica es muy diferente a la descrita y consigue la misma regeneración, siendo menos agresiva en la primera intervención ya que no seccionamos el parénquima y colocamos un torniquete en la línea de sección más en la sección portal derecha. Se necesitan series más amplias que valoren la eficacia de ALPPS y ALTPS, y también la eficacia de estas nuevas técnicas con respecto a las técnicas clásicas de oclusión portal (EPP y LPI).
Conflicto de interesesLos autores declaramos no tener conflictos de interés.
Comunicación presentada como vídeo en el Congreso European-African Hepato Pancreato Biliary Association en Belgrado, del 28 de mayo al 1 de junio de 2013.
