Hemos leído atentamente el excelente manuscrito publicado en su revista por Climent et al.1 sobre el tratamiento hipolipemiante en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica.
En esta revisión se aborda la relación entre hipercolesterolemia, enfermedad cerebrovascular y mortalidad, así como el efecto del tratamiento hipolipemiante en la reducción del riesgo de enfermedad cerebrovascular. Los autores han realizado una revisión de los estudios de intervención con estatinas, entre los que destaca el Stroke Prevention by Aggresive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)2, que fue el primer ensayo clínico diseñado para confirmar los beneficios de la terapia con estatinas en la prevención secundaria del ictus. Un análisis post hoc de este estudio mostró que los pacientes con colesterol LDL (cLDL) < 70 mg/dL tuvieron un riesgo relativo de ictus de 28% inferior al de los pacientes con cLDL superior a 100 mg/dL3. También revisaron ensayos clínicos posteriores con tratamiento combinado4 y la evidencia de los efectos beneficiosos del tratamiento con los inhibidores de Proprotein Convertasa Subtisilin-Kexin Type 9 (PCSK9) en la prevención cardiovascular5–7.
Con posterioridad a la publicación on line de dicha revisión, han aparecido nuevas evidencias que subrayan la importancia de la reducción del cLDL en la prevención secundaria del ictus. En primer lugar, un nuevo análisis post hoc del estudio SPARCL7 mostró que el número de eventos sucesivos reducidos en el grupo tratado con atorvastatina era más del doble que la reducción observada de primeros eventos (164 y 390 eventos respectivamente; HR: 0,68, IC 95% 0,60-0,77. Durante los seis años de seguimiento se evitaron unos 20 eventos por cada 100 participantes. Todo ello refuerza el concepto de cLDL más bajo mejor8,9. En segundo lugar, se acaban de publicar los resultados del Treat Stroke to Target Trial10,11. En este ensayo clínico, realizado en Francia y Corea del Sur, se incluyeron 2.860 pacientes con ictus isquémico en los tres meses previos o ataque isquémico transitorio (AIT) en los 15 días anteriores, y se asignaron de forma aleatoria a dos objetivos terapéuticos distintos: en un brazo el objetivo terapéutico era lograr una reducción del cLDL por debajo de 70 mg/dL, y en el otro a un rango terapéutico de 90 a 110 mg/dL. Todos los pacientes recibieron estatina, ezetimiba o ambos. El seguimiento medio fue de 3,5 años, y el estudio fue interrumpido prematuramente por razones administrativas (falta de financiación). Las medias de cLDL en ambos grupos al final del seguimiento fueron de 65 mg/dL y 96 mg/dL, respectivamente. El objetivo primario compuesto (eventos cardiovasculares mayores, incluyendo ictus isquémico, infarto de miocardio, nuevos síntomas que requirieron de forma urgente revascularización coronaria o carotídea y mortalidad vascular de cualquier causa), se observó en 121 pacientes (8,5%) en el grupo con cLDL más bajo, y en 156 (10,9%) en el grupo con cLDL más elevado: HR ajustada 0,78 (IC 95% 0,61-0,98); p = 0,04. Es importante destacar que la incidencia de hemorragia intracraneal y de diabetes de nuevo diagnóstico no fue diferente entre ambos grupos. Los autores concluyen que la reducción del cLDLC menor de 70 mg/dL, durante 5,3 años evita un evento vascular de cada cuatro con un NNT de 30, y sin incremento del riesgo de hemorragia intracraneal. Este último aspecto había supuesto una preocupación a la hora de intensificar el tratamiento hipolipemiante en sujetos que han padecido un ictus, aunque en estudios previos no se había observado una relación entre el nivel de LDLc obtenido con tratamiento y dicha complicación.
El estudio aporta información relevante para la práctica clínica, y nos confirma que podemos y debemos reducir el cLDL en los ictus isquémicos no cardioembólicos por debajo de 70 mg/dL, sin miedo a inducir ictus hemorrágico. Quedaría por resolver si mayores descensos del cLDL se traducen en un mayor beneficio clínico, como ocurre en la enfermedad coronaria5,6.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.