Dirección: L. Masana
El diagnóstico de la arteriopatía periférica
A. Clarà y M.P. Martorell
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital del Mar. Barcelona.
Introducción
Con el término arteriopatía obliterante periférica (AOP) designamos habitualmente la expresión de la arteriosclerosis obliterante entre la aorta infrarrenal y las arterias de los pies. Otros muchos trastornos pueden ocasionar fenómenos de estenosis u oclusión en las arterias de las extremidades inferiores como consecuencia de una alteración de la pared (disección, enfermedad de Buerger, arteritis inflamatorias, calcinosis de Monckeberg o quiste adventicial), intraluminal (embolia arterial, trombofilia) o por compresión extrínseca (atrapamiento poplíteo). A pesar de ello, la AOP se identifica habitualmente con la arteriosclerosis obliterante de miembros inferiores, quizá por su importante prevalencia y repercusión clínica sobre los demás, y porque el resto de trastornos relevantes ya son conocidos por términos específicos.
Principios diagnósticos en la arteriopatía obliterante periférica
El diagnóstico de la AOP tanto para fines asistenciales como para investigación clínica puede requerir la utilización de exploraciones complementarias con imagen1. Entre éstas se incluyen la arteriografía, la ecografía-Doppler y la intraluminal, la angiorresonancia magnética, la angiotomografía y la angioscopia. A lo largo de la presente revisión se describirán estas técnicas de acuerdo con su impacto en los algoritmos asistenciales o en la investigación clínica habituales. No es objeto de este artículo, por consiguiente, efectuar una revisión enciclopédica de todas las modalidades diagnósticas por imagen aplicables (y no necesariamente aplicadas) en la AOP. Para conseguir este objetivo se aproximará al lector al algoritmo diagnóstico asistencial de la AOP y a las líneas de investigación clínica en las que el diagnóstico por la imagen tiene cabida en la actualidad. No cabe duda de que modalidades diagnósticas novedosas que hoy por hoy no encuentran lugar en la práctica asistencial pueden cobrar un protagonismo real en el futuro fruto de avances tecnológicos en ellas mismas o por cambios en el algoritmo terapéutico de la AOP.
Diagnóstico en el ámbito asistencial
En un plano asistencial, el diagnóstico de la AOP, al igual que en otros trastornos cardiovasculares se fundamenta en tres pilares: clínico (síntoma), hemodinámico (cuantificación de la isquemia), y anatómico (patrón topográfico lesional). Los pilares clínico y hemodinámico son, por lo general, necesarios en todos aquellos pacientes afectados de AOP con independencia de su severidad. Por contra, un diagnóstico anatómico preciso sólo suele ser preciso cuando se plantea un tratamiento intervencionista (angioplastia o cirugía), situación que habitualmente se deriva de una situación clínica grave. En pocas palabras, de poco nos sirve conocer la localización y morfología de las estenosis u oclusiones que afectan a un paciente en las arterias de sus extremidades inferiores si por su claudicación o por ausencia de sintomatología no vamos a aconsejarle otra cosa que control de factores de riesgo, deambulación, fármacos que mejoren el perímetro de marcha y antiagregación plaquetaria como profilaxis secundaria cardiovascular. A diferencia de otros territorios arteriales (estenosis significativa en carótida interna o en ambas arterias renales, ciertos patrones de enfermedad coronaria), no se ha demostrado en las extremidades inferiores patrón morfológico-lesional de AOP alguno que per se pudiera constituir indicación de tratamiento intervencionista independientemente de su repercusión sintomática.
Las exploraciones encaminadas a cuantificar el grado de isquemia de una extremidad se basan en el efecto Doppler o la pletismografía, y no constituyen propiamente diagnóstico por imagen. Estas exploraciones comprenden: a) la determinación incruenta de presiones a distintos niveles de la extremidad mediante manguitos adecuados de presión y una sonda de Doppler continuo o un fotopletismógrafo; b) la obtención de curvas de flujo mediante una sonda de Doppler continuo, y c) el registro de curvas de pulso mediante pletismógrafo de anillos de mercurio o de aire. De éstas, la exploración más universal es la determinación del cociente de presiones maleolar y humeral en reposo, conocida como índice tobillo/brazo. La normalidad de este índice se sitúa en torno a la unidad, si bien suele considerarse patológico por debajo de 0,9. Cuanto más reducido sea el índice, más grave será la isquemia de la extremidad. No obstante, no es infrecuente observar índices reducidos (< 0,5), en pacientes afectados de claudicación leve o incluso en sujetos asintomáticos que deambulan escasamente. Lo realmente importante es la presencia de síntomas graves de isquemia corroborados hemodinámicamente, y es ésto lo que básicamente determina la necesidad de un diagnóstico anatómico y de una eventual terapéutica revascularizadora.
La claudicación invalidante y refractaria al tratamiento médico (especialmente si se presume una localización aortoilíaca), el dolor en reposo y las lesiones trófico-necróticas constituyen indicadores clínicos de gravedad. En estas circunstancias, un diagnóstico anatómico preciso constituye un elemento primordial para plantear un tratamiento revascularizador. El diagnóstico anatómico es diagnóstico por imagen, y es aquí donde estas exploraciones cobran su verdadero protagonismo. La exploración por imagen de referencia constituye la arteriografía, si bien en ciertas circunstancias el eco-Doppler o la angiorresonancia pueden ser de utilidad. Es un hecho conocido que en otros territorios (p. ej., carotídeo) el eco-Doppler y/o la angioresonancia pueden suplantar en determinadas circunstancias el diagnóstico angiográfico convencional. No obstante, en la isquemia de extremidades inferiores no suele plantearse un tratamiento revascularizador sin una información anatómica completa de los patrones de estenosis/oclusión desde la aorta hasta los pies, y esta información sólo la proporciona hoy por hoy la arteriografía intraarterial (a pesar de sus limitaciones).
¿En qué medida podemos entonces indicar exploraciones no invasivas como el eco-Doppler o la angiorresonancia? Pues bien, estas exploraciones pueden plantearse como una aproximación al diagnóstico anatómico en aquellos pacientes en los que se duda entre seguir con tratamiento médico o plantear una revascularización percutánea. En estas circunstancias, el clínico no puede permitirse la agresividad (por pequeña que sea) de una angiografía simplemente para identificar un reducido grupo de pacientes con lesiones idóneas para ser tratadas percutáneamente. El eco-Doppler o la angiorresonancia podrán distinguirnos (antes de indicar una angiografía) aquellos patrones de estenosis en los que un tratamiento percutáneo puede ser eficaz, de poco riesgo y duradero. No obstante, no debe olvidarse que muchos clínicos siguen pensando que cualquier método revascularizador (quirúrgico o percutáneo) debe reservarse a contextos clínicos de gravedad como los reseñados anteriormente, y que esta injerencia de los tratamientos percutáneos en pacientes clásicamente tributarios de tratamiento médico todavía no ha demostrado ser más efectiva.
En resumen: a) la mayoría de pacientes afectados de AOP pueden estudiarse y controlarse sin más exploraciones que las encaminadas a cuantificar el grado de isquemia y que no constituyen propiamente diagnóstico por imagen; b) el diagnóstico por imagen persigue definir el patrón topográfico lesional y, en términos generales, ello sólo es preciso en aquellos casos en que se plantea un tratamiento revascularizador (quirúrgico o percutáneo); c) la exploración por imagen de referencia sigue siendo la angiografía por vía intraarterial, y d) en determinadas circunstancias, el eco-Doppler y/o la angiorresonancia pueden: a) seleccionar aquellos pacientes que más pueden beneficiarse de un tratamiento percutáneo de forma previa al examen angiográfico; b) completar la información de una angiografía, y c) suplantar a la angiografía si existe contraindicación a esta exploración
Diagnóstico en el ámbito de la investigación
En el plano de la investigación, y dejando de lado lo que pudiera ser investigación propia de las exploraciones por imagen, la necesidad de documentar la AOP recae fundamentalmente en determinar su existencia, su gravedad y su progresividad. Básicamente, la AOP se estudia en el marco de estudios epidemiológicos, en los que se determina su existencia y eventualmente su gravedad, y en estudios de progresividad o regresividad de lesiones arterioscleróticas incipientes como respuesta a modificación de factores de riesgo o a una actuación terapéutica médica. Una vez más, la detección de la AOP y la cuantificación de su gravedad dependen básicamente del índice tobillo/brazo, exploración que puede complementarse con una determinación de presiones postesfuerzo o posthiperemia reactiva para incrementar algo la sensibilidad. El índice tobillo/brazo constituye una exploración sencilla, rápida, reproducible, económica y que, además, proporciona una suma de la repercusión hemodinámica de todas las lesiones estenosantes u obliterantes desde la aorta hasta el pie expresada en un solo número. En este tipo de estudios epidemiológicos, ninguna exploración por imagen podría resumir, dejando de lado costes y tiempo de exploración, todo lo que ocurre desde la aorta hasta los pies de una forma tan simple. Por contra, en los estudios de progresividad o regresividad de lesiones arterioscleróticas incipientes en las extremidades inferiores, básicamente determinación del grosor de la íntima arterial, sólo una exploración por imagen como el eco-Doppler puede ofrecernos una información fiable. La exploración de la arteria femoral para este fin, no obstante, ha gozado de mucha menos popularidad que la determinación del grosor de la íntima en carótida primitiva.
Angiografía
La angiografía arterial1-3 o arteriografía constituye un procedimiento diagnóstico en el que, a través de una exposición radiológica y la inyección intra-arterial de un medio de contraste, se obtienen imágenes seriadas que muestran el paso del medio de contraste por el lumen arterial. Constituye la exploración por imagen de referencia en el diagnóstico anatómico de la AOP. A pesar de ello tiene limitaciones: a) en la isquemia aguda puede no identificar vasos realmente permeables más allá del punto de oclusión y b) en presencia de lesiones combinadas en distintos sectores de la misma extremidad no informa sobre la repercusión hemodinámica asociada a cada lesión. Aproximadamente un 60% de los estudios angiográficos se solicitan para visualizar las arterias de las extremidades inferiores. La indicación habitual de esta exploración es por un compromiso isquémico intenso (dolor en reposo, lesiones isquémica o isquemia aguda) o por una claudicación invalidante con sospecha de afectación del sector aortoilíaco. Con menor frecuencia, el examen angiográfico puede indicarse por claudicación invalidante con sospecha de afectación fémoro-poplítea, aneurisma poplíteo, tromboangeítis obliterante, microembolización (blue toe syndrome), fístula arteriovenosa, traumatismo o tumores de partes blandas. La mayoría de procedimientos terapéuticos percutáneos se realizan también en las arterias de las extremidades inferiores.
Aspectos técnicos
En un estudio arteriográfico, la obtención de placas radiográficas puede efectuarse de forma convencional o bien mediante sustracción digital (DIVAS). Desde hace años, las nuevas instalaciones de angiorradiología se están equipando con esta última tecnología. La sustracción digital permite restar la imagen anatómica basal obtenida antes de la inyección del contraste de las obtenidas una vez inyectado éste. Con ello, se obtienen imágenes en las que sólo se observa el paso del medio de contraste por las arterias, imágenes de gran nitidez y con posibilidad de procesamiento, en las que se ha precisado menos exposición radiológica y de medio de contraste (figs. 1-4). La inyección del medio de contraste constituye otra de las características del examen arteriográfico. Clásicamente, el medio de contraste (yodado) debía introducirse en una arteria proximal al sector de interés de la exploración. Para los estudios de extremidades inferiores, esta inyección podía efectuarse en la arteria femoral si el sector de interés era distal a la aorta, o directamente en la aorta (punción translumbar) si el interés del estudio era más proximal o bien no podía accederse a través de las arterias femorales (fundamentalmente por oclusión). Desde la implantación de la técnica Seldinger, a través de la cual mediante un intercambio de guía y catéter puede llegarse a prácticamente cualquier arteria del organismo desde otra ni tan siquiera próxima, el examen angiográfico de los miembros inferiores se practica por vía femoral, y en caso de oclusión de éstas por vía axilar. En sus inicios, la tecnología de sustracción digital aventuró la posibilidad de efectuar el examen arteriográfico a través de una inyección de contraste por vía venosa central y, evitar así, la punción arterial. No obstante, la calidad de imágenes obtenidas por el DIVAS venoso siempre ha sido pobre y su utilidad en la práctica asistencial ha quedado relegada a un segundo plano.
A través de una punción femoral se introduce una guía que permite dirigir un catéter cuyo extremo multiperforado se sitúa en la aorta diafragmática. Se efectúa en la misma una primera inyección de contraste con proyección anteroposterior para visualizar la aorta abdominal, el origen de las ilíacas, y las ramas viscerales de la aorta. Para un estudio de estas últimas, no obstante, son convenientes otras proyecciones (oblicuas de 15° para las renales y transversas para el tronco celíaco y mesentérica superior). La segunda inyección de contraste permite un despliegue completo de la aorta terminal y ambos ejes ilíacos hasta las femorales. Determinadas lesiones ilíacas requieren, no obstante, proyecciones oblicuas a 25°. A partir de aquí, se van repitiendo inyecciones de contraste para documentar por sectores y en proyección anteroposterior el resto de las arterias de ambas extremidades hasta los pies. Es conveniente practicar el cateterismo a través de la arteria femoral ipsilateral a la extremidad más afectada dado que si no se consiguen buenas imágenes distales desde la inyección aórtica, puede retirarse el extremo del catéter a la ilíaca y repetir parte de la exploración inyectando en esta zona (todo el bolo de contraste queda en la extremidad más problemática).
Con la excepción de niños y pacientes en estado críticos, la exploración angiográfica se practica bajo anestesia local. La preparación previa es simple (dieta absoluta, hidratación intravenosa, heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas, rasurado y lavado de ingles). Debe confirmarse que el recuento de plaquetas y las pruebas básicas de coagulación son normales. La exploración debe practicarse con precaución, por riesgo de fracaso renal secundario al contraste, en pacientes con insuficiencia renal no terminal, proteinuria, diabetes, edad avanzada y deshidratación. La angiografía puede estar contraindicada en caso de coagulopatía no corregible y en pacientes con síndrome de Ehler-Danlos. En estados de inestabilidad hemodinámica franca debe evaluarse con rigor el beneficio esperable de un eventual examen angiográfico. Previamente al procedimiento, debe obtenerse un consentimiento informado e interrogarse al paciente sobre una eventual alergia al yodo. En caso de alergia al yodo, es conveniente indicar una preparación farmacológica ad hoc, sustituir este medio de contraste por otro no yodado (galodinio o CO2), o plantear otro tipo de exploración. El riesgo del procedimiento diagnóstico es mínimo si se contemplan estas consideraciones, se mantiene una adecuada asepsia durante la exploración y se efectúa una correcta compresión de la punción arterial al finalizar la exploración (10 min).
Criterios angiográficos de identificación de estenosis y oclusiones arteriales
La información anatómica que se obtiene de un examen angiográfico es muy exhaustiva. En una exploración normal, las arterias aparecen como túbulos de contornos lisos de los que van emergiendo colaterales. A medida que se observan en sentido distal, las arterias se van bi o trifurcando en otras de calibre más reducido. Las lesiones ateromatosas iniciales aparecen como irregularidades y defectos de repleción de ese contorno liso. A medida que la lesión ateromatosa avanza, se observa una estenosis significativa de la luz arterial (concéntrica o excéntrica). Como quiera que este proceso es lento, la progresiva repercusión hemodinámica de la estenosis determina el desarrollo de anastomosis arterio-arteriales de circulación colateral que pueden verse con facilidad en el examen angiográfico. La estenosis llega finalmente a ocluir la arteria y, llegado este caso, suele producirse un fenómeno de trombosis secundaria a ambos lados de la estenosis que extiende la oclusión hasta la emergencia o reentrada de una colateral arterial relevante. En las placas radiográficas, la oclusión se deduce de una ausencia total de opacificación en la localización anatómica habitual de una arteria. La arteriosclerosis obliterante afecta de forma segmentaria las arterias desde la aorta hasta los pies4. Clásicamente se distinguen tres territorios: aorto-ilíaco, fémoro-poplíteo e infrapoplíteo o distal. Curiosamente, todavía es un misterio por qué unos pacientes presentan lesiones predominantemente en un sector respecto a otro. Todas las arterias comprendidas entre la aorta y los pies pueden presentar lesiones ateromatosas significativas. No obstante, algunas se lesionan con más frecuencia y severidad (ilíacas, femoral superficial o troncos distales) que otras (femoral común y profunda, y poplítea).
Dúplex o eco-Doppler arterial
Desde su descripción a principios de siglo, la arteriografía se ha utilizado con éxito para la visualización arterial previa a un procedimiento revascularizador en las extremidades inferiores. Sin embargo, y a pesar de haber sido siempre considerada como el patrón de referencia en lo que respecta al diagnóstico por imagen arterial, presenta ciertas limitaciones y se asocia a una cierta tasa de complicaciones locales y sistémicas. Quizá su principal defecto reside en proporcionar una información exclusivamente morfológica, por lo que el impacto hemodinámico de las lesiones oclusivas individuales únicamente puede intuirse. Por otra parte, la imagen que proporciona es bidimensional, puede no permitir la observación de vasos distales permeables en casos de oclusión arterial aguda y, como en otros métodos diagnósticos por imagen, no se sustrae a la subjetividad del observador a la hora de su interpretación.
El carácter cruento de la arteriografía, las li mitaciones apuntadas y el campo terapéutico de los procedimientos revascularizadores percutáneos, con su objetivo puesto en claudicantes situados en las proximidades de la frontera del tratamiento médico, han determinado el desarrollo durante los últimos años de otras técnicas de diagnóstico por imagen no invasivas5-9, eco-Doppler y angiorresonancia (figs. 5-7) con tres objetivos básicos: a) identificar a los pacientes susceptibles de tratamiento revascularizador percutáneo que, en principio, no serían candidatos a tratamiento quirúrgico por no presentar síntomas realmente graves y, por consiguente, no tributarios de un examen angiográfico de entrada; b) sustituir al examen angiográfico convencional cuando existe contraindicación o es aconsejable evitarlo, y c) proporcionar información hemodinámica de lesiones individuales detectadas en el examen angiográfico. Es posible que en un futuro no lejano estas exploraciones puedan ir sustituyendo al examen angiográfico en indicaciones clínicas más habituales.
Arterias ilíacas
A pesar de la profundidad y de los ángulos que forman las arterias ilíacas, que dificultan su insonación, en manos experimentadas se consigue una correcta exploración de las mismas en un 90% de los casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la interposición de gas abdominal, la obesidad extrema, múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales previas, una tortuosidad importante de las arterias ilíacas, una colostomía, e incluso la falta de cooperación del paciente, pueden limitar la obtención de una imagen directa de las ilíacas, en un pequeño número de casos, en los que únicamente dispondremos de los signos indirectos de sospecha de estenosis. El más fiable de estos signos indirectos es el perfil de la curva de velocidad de flujo en la arteria femoral comun. La presencia o ausencia de flujo diastólico reverso en la femoral común ha evidenciado una sensibilidad del 87-96%, según los estudios, como predictor de lesión de la arteria ilíaca. Sin embargo, este parámetro debe utilizarse con cautela ya que el perfil de la curva de velocidad de flujo puede normalizarse poco después de una estenosis significativa y puede verse afectado por la presencia de patología distal.
Para la exploración ecográfica de este sector, el transductor óptimo es el de 3-2 MHz. En pacientes muy delgados puede utilizarse un transductor de 7-4 MHz. La regla más importante a tener en cuenta a la hora de escoger una sonda ecográfica es seleccionar la frecuencia más alta posible para obtener la mejor calidad de la imagen en modo B, pero sin olvidar que debe utilizarse la menor profundidad de penetración posible para mantener una buena calidad, de forma que, en caso necesario, es preferible usar un transductor de más baja frecuencia y disminuir la profundidad de la imagen que un transductor de más alta frecuencia y tener que aumentar la profundidad. Llevaremos a cabo la exploración con el paciente en decúbito supino y procurando que mantenga relajada la musculatura abdominal. La observación de las arterias ilíacas se realiza de forma óptima desde la región inguinal o la región lateral del abdomen, realizando una angulación del transductor de forma que se evite el músculo recto del abdomen.
Realizada la exploración por personal experimentado y con un adecuado equipo técnico, se obtiene una sensibilidad aproximada del 86% (81-91) y una especificidad del 97% (95-99) en la detección de estenosis angiográficas superiores al 50% del sector ilíaco.
Arterias infrainguinales
Los tratamientos percutáneos del sector fémoro-poplíteo o distal no presentan en la actualidad resultados de permeabilidad satisfactorios. En este contexto, no suele plantearse un diagnóstico por imagen si no existe sintomatología grave y, en tal caso, el diagnóstico angiográfico es el procedimiento habitual. Si el contexto variara en un futuro, el eco-Doppler puede constituir un buen método de cribado de pacientes tributarios de tratamiento percutáneo dado que este segmento arterial es más superficial y presenta menos problemas técnicos de insonación.
Realizada la exploración por personal experimentado y con un adecuado equipo técnico, se obtienen una sensibilidad aproximada del 80% (74-85) y una especificidad aproximada del 96% (94-98) en la detección de estenosis angiográficas superiores al 50% en femoral superficial y poplítea, y del 83% (59-96) y 84% (69-93), respectivamente, en troncos distales infrageniculares.
Criterios ultrasonográficos de identificación de estenosis y oclusión arteriales
La identificación de las oclusiones arteriales se basa en el color y la señal Doppler. La ausencia de flujo en ambos constituye un signo demostrativo de oclusión arterial. Con respecto a las estenosis arteriales, no puede utilizarse el color únicamente ya que se trata de un parámetro no cuantificable con facilidad. El análisis del espectro de la curva de velocidad Doppler aporta en estos casos mayor información. En la práctica, el pico sistólico de la velocidad de flujo (PSV) es la variable más utilizada entre las del espectro de velocidades. Con ésta se obtiene la PSV ratio, entendiendo como tal el cociente que se obtiene al dividir la PSV en el punto de estenosis y la PSV en otro punto adyacente de la arteria. La mayor ventaja de utilizar la PSV ratio es que se trata de un valor que es independiente de las variaciones individuales de la presión sanguínea, la compliancia vascular y la función cardíaca. La gradación de las lesiones estenóticas utilizando este parámetro ha demostrado ser reproducible tanto en modelos experimentales como en pacientes con AOP. El valor considerado por la mayoría de los autores como indicativo de estenosis superior a 50% es una PSV ratio superior a 2,0. No obstante, como esta cifra puede variar entre 1,4 y 3,0, es recomendable efectuar un análisis para cada laboratorio vascular mediante curvas operador-receptor. Otros datos que indican estenosis arterial, aunque menos precisos que el anterior, son: a) una importante ventana espectral; b) la pérdida de la onda negativa (flujo reverso); c) una onda de flujo monofásica, y d) un tiempo de aceleración mayor de 120 ms. El registro de las velocidades se obtiene colocando el cursor en el centro de la luz arterial, en el eje de la arteria, y el volumen de muestra en un ángulo preseleccionado de 60º (ángulo idóneo).
Medición mediante ultrasonidos del grosor de la íntima-media
Las primeras manifestaciones clínicas de la AOP aparecen con frecuencia en un estadio avanzado de la enfermedad. Los cambios de la pared arterial tienen lugar en una larga fase subclínica de lesión endotelial y engrosamiento difuso de la íntima. Por este motivo, existe en la actualidad un gran interés en la medición del grosor de la íntima-media arterial mediante ultrasonografía de alta resolu-ción10-13. Con ésta, es posible no sólo determinar el perfil de factores de riesgo asociado a los que presumiblemente constituyen una fase precoz de la arteriosclerosis, sino también evaluar la evolución de ésta atendiendo a estos factores de riesgo o a acciones farmacológicas. El grosor de la íntima se ha estudiado básicamente a nivel carotídeo, si bien también se ha evaluado a nivel femoral común, sin que se observen diferencias significativas.
Las mediciones en la arteria femoral se llevan a cabo en un segmento de aproximadamente 15 mm de longitud, distal al ligamento inguinal y próximo a la bifurcación en arteria femoral superficial y arteria femoral profunda. En una proyección longitudinal de la arteria, las paredes proximal y distal presentan una imagen caracterizada por dos líneas ecogénicas paralelas separadas por un pequeño espacio hipoecogénico. El primer eco en la pared arterial corresponde a la interfase lumen-íntima y el segundo a la interfase media-adventicia. La línea de demarcación superior de un eco se define como "borde anterior" (límite próximal) y la inferior como "borde posterior" (límite distal). La distancia entre el "borde anterior" de la primera línea y el "borde anterior" de la segunda línea de la pared corresponde al grosor de la íntima-media.
Existen diversos métodos de medición del grosor de la íntima-media. Puede seleccionarse el campo a medir mediante evaluación visual de los bordes anteriores por el explorador, o utilizando un método computarizado de barrido automático de los bordes. El grosor de la íntima-media puede medirse sobre una imagen digital congelada en el momento de la exploración o, posteriormente, sobre una imagen de vídeo registrada durante la exploración. El primer método requiere una mayor precisión de la imagen obtenida, ya que el explorador debe realizar él mismo las mediciones, si bien tiene las ventajas de una mayor nitidez dada la menor pérdida de píxels, la posibilidad de obtener en el mismo momento una nueva imagen, si la primera obtenida no fuera suficientemente buena y no precisar de una segunda sesión de análisis de los datos. El análisis de las imágenes grabadas en vídeo tiene la ventaja de separar la adquisición de los datos de la interpretación de los mismos, agilizando la exploración de los pacientes. Existe, finalmente, la posibilidad de utilizar un programa informático que detecta automáticamente las ecoestructuras en la imagen, con opción de corrección manual por parte del operador. Un componente crítico de estos estudios es la variación o error en las mediciones, que conduce a resultados dispares en mediciones repetidas en el mismo sujeto. Sin embargo esta variabilidad interobservador se ve reducida utilizando un sistema automático de análisis, del que se ha llevado a cabo una validación previa, y realizando las diversas exploraciones de cada sujeto por parte del mismo explorador.
El estudio de las variaciones del grosor de la íntima-media se utiliza frecuentemente en estudios epidemiológicos. La mayor ventaja de su utilización radica en que cada paciente aleatorizado dará lugar a un "punto final", con lo que se puede obtener un adecuado estudio estadístico con una muestra menor y, por tanto, con un menor coste. La necesidad de efectuar diversas mediciones en un mismo sujeto en el tiempo constituye otro problema metodológico, especialmente si se tiene en cuenta que pequeñas variaciones del grosor pueden ser consideradas como significativas. Para solventar este problema se dispone de soportes informáticos que impiden al explorador la medición del grosor si ésta no se practica en el mismo punto y con la misma angulación de la sonda que en la exploración inicial.
Otros métodos diagnósticos por la imagen
Al principio del presente artículo se han enunciado diversos métodos de diagnóstico por imagen aplicables en la AOP. Sin embargo, la solidez del examen angiográfico en aquellos casos de arteriopatía grave, la difícil suplantación de los clásicos métodos para cuantificar el grado de isquemia (Doppler y pletismografía), y las inciertas perspectivas que el tratamiento percutáneo puede ofrecer a aquellos pacientes que clásicamente han sido tributarios de tratamiento médico, determina que otras modalidades diagnósticas por imagen tengan difícil su acceso a los algoritmos diagnósticos asistenciales o de investigación. Es innegable que si alguno de estos métodos alcanzara una resolución semejante a la del examen angiográfico convencional y evitara las posibles complicaciones de éste, podría suplantar con rapidez a la arteriografía.
Dentro de este grupo merece una atención especial la angiorresonancia (angio-RMN)9. Su indicación podría establecerse en circunstancias parecidas a las del eco-Doppler. En relación a éste, tiene la desventaja de proporcionar información hemodinámica, pero la ventaja de explorar el sector aortoilíaco de forma más completa y parecida a la angiografía convencional que el eco-Doppler (a menudo limitado por la profundidad, angulación arterial, obesidad, etc.). La angio-RMN se fundamenta en el comportamiento de los protones cuando se encuadran en un campo magnético y se exponen a ondas de radiofrecuencia. Diversas técnicas de RMN permiten distinguir la sangre en movimiento de las partes blandas fijas. De éstas, puede señalarse a modo de ejemplo la secuencia 3D GE (gradiente de eco) T1. La adquisición de imágenes puede acelerarse con administración de gadolinio intravenoso, que actúa a modo de medio de contraste. No obstante, si el territorio explorado es el infrainguinal y existen oclusiones arteriales extensas, las imágenes obtenidas a menudo no permiten diseñar adecuadamente un procedimiento revascularizador.
La tomografía axial computarizada espiral14 es una modalidad de tomografía que permite una rápida adquisición de imágenes múltiples con una única administración de contraste para, posteriormente, efectuar una reconstrucción axial y/o tridimensional del sistema arterial explorado. Su indicación reside básicamente en el territorio aortoilíaco, aunque se ha utilizado mucho más para el estudio de patología aneurismática, con vistas a la colocación de endoprótesis, que para el estudio de la patología obliterante.
Por último, la ecografía intraluminal y la angioscopia constituyen, al igual que la angiografía, métodos invasivos intraarteriales. Su únicas indicaciones asistenciales potenciales radicarían en un control de calidad inmediato en el transcurso de determinados procedimientos de revasculari zación.