Diagnóstico por la imagen de la arteriosclerosis

Dirección: L. Masana

 

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es en la actualidad una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo occidental. Las causas que originan los episodios de ictus son variadas, siendo las más frecuentes la embolia de origen cardíaco y la ateromatosis extracraneal, y en determinadas poblaciones la intracraneal. En la caracterización de la ateromatosis se han empleado técnicas cada vez más variadas. En la presente revisión se efectuará una actualización de los métodos disponibles considerando sus ventajas y limitaciones, y finalmente un avance de los posibles nuevos métodos con que el clínico podrá contar en el futuro más inmediato.

La ateromatosis ha de ser considerada una enfermedad general que desde una base patológica constituida por la placa de ateroma se manifiesta en diferentes áreas de la economía corporal en función de variables concretas. En pacientes cardiópatas estudiados por ángor se ha demostrado mediante ultrasonografía (US) de los troncos supraaórticos una prevalencia del 73% de arteriosclerosis carotídea¹. A la inversa, en pacientes que han sufrido un ictus isquémico es frecuente la coexistencia de enfermedad coronaria sintomática e incluso asintomática, circunstancias ambas que limitan su pronóstico vital². Es por tanto la lucha contra el desarrollo de la placa de ateroma la que está centrando gran parte de los esfuerzos clínicos y de investigación por parte de especialistas de las áreas más variadas, tanto desde las ciencias básicas como donde las clínicas.

Las herramientas disponibles para diagnosticar la presencia de la ateromatosis en la circulación intra y extracraneal se habían limitado tradicionalmente al examen ultrasonográfico y a la arteriografía cerebral convencional. El estudio de la arteria carótida interna ha recibido el mayor interés de los investigadores debido a la demostración de que el tratamiento quirúrgico de la misma en pacientes sintomáticos es efectivo para prevenir recurrencias³. Sin embargo, hemos de evitar reducir el problema de la ateromatosis al estudio del grado de estenosis arterial. Además de ésta, las posibles irregularidades de la superficie de la placa se han relacionado con el pronóstico del paciente tanto sintomático³ como asintomático^4,5. La detección de ateromatosis intracraneal es igualmente importante puesto que su presencia en pacientes con estenosis carotídea moderada probablemente revela un subgrupo de pacientes que puede beneficiarse de la endarterectomía⁶.

En la actualidad, la descripción de nuevos sistemas de examen vascular mediante radiología no invasiva como la angiografía por resonancia magnética (ARM) y la angiografía por tomografía computarizada (ATC), así como la mejora en los sistemas US permiten un diagnóstico más certero de la ateromatosis y sus complicaciones. A continuación, detallaremos las bases técnicas de dichos sistemas para posteriormente considerar los esquemas propuestos para el uso clínico de los mismos.

Métodos de estudio

Neurosonología

Para el profano, la US de los troncos supraaórticos suele ser una técnica única que permite visualizar las obstrucciones arteriales en el árbol vascular extracraneal. Nada más lejos de la realidad. Diferentes métodos e instrumentos permiten la exploración con ventajas e inconvenientes propios para cada uno. El médico que se dedica a evaluar a pacientes con ateromatosis del árbol extracraneal e intracraneal debería conocer las bases de dichos sistemas. A continuación introduciremos brevemente los principios comunes en los que se basa la neurosonología: la US Doppler, la imagen en modo B, la US doble y las técnicas de Doppler en color y las de imagen en intensidad o poder Doppler.

 

Principios físicos. Por ultrasonidos nos referimos a los sonidos con frecuencias superiores a los 20 kHz. Se puede obtener una imagen ultrasónica tras la emisión de un impulso ultrasónico y la recepción posterior de los ecos reflejados por las estructuras anatómicas a diferentes profundidades. La imagen que se genera depende de dos propiedades físicas del sonido: la propagación y la reflexión. Los ecos son señales que se reciben desde el medio como consecuencia de la reflexión del haz de ultrasonidos en el límite entre dos medios que tienen diferente resistencia a transmitir el sonido (impedancias)⁷.

 

Áreas de estudio mediante ultrasonografía:

 

1. Troncos supraaórticos:

 

­ Ultrasonografía Doppler: Doppler continuo y Doppler pulsado. Se basa en un principio físico sencillo, descrito por Christian Doppler hace más de 150 años. Éste se refiere a la modificación de la frecuencia del sonido cuando el emisor y el receptor del mismo se encuentran en movimiento relativo entre sí⁸. El análisis de la diferencia entre las frecuencias recibida y emitida permite conocer de forma indirecta la velocidad de desplazamiento. En la práctica, el haz de ultrasonidos atraviesa los tejidos corporales, piel, tejido subcutáneo y pared vascular, hasta llegar a la sangre que se encuentra en movimiento respecto al emisor, volviendo de nuevo al transductor con una frecuencia diferente a la emitida. El instrumento de medición calcula la diferencia entre ambas (que está en el rango audible por el oído humano) y, mediante una corrección en la que se tiene en cuenta el ángulo formado entre la dirección de los ultrasonidos y el torrente sanguíneo, obtendremos la dirección y velocidad de éste.

Los instrumentos empleados pueden emitir el haz de ultrasonidos de forma continua (Doppler continuo) o en pulsos (Doppler pulsado). El Doppler continuo requiere dos componentes piezoeléctricos para emitir y recibir la señal⁹, lo que permite explorar todo el trayecto carotídeo cervical con rapidez. Asimismo, facilita mediciones más exactas de velocidad sistólica en áreas de estenosis grave y no depende de la elección de un ángulo de insonación como en el Doppler pulsado. Este último método permite que el emisor y el receptor de las señales sean el mismo componente piezoeléctrico. Pero no puede medir frecuencias de ultrasonidos mayores que la frecuencia con que emite los pulsos; en ese caso, se produce el artefacto conocido como aliasing, que limita la medición de la velocidad en condiciones de estenosis grave⁷. El análisis detallado de todo el espectro de frecuencias obtenido para un vaso nos permitirá conocer con mayor profundidad su "estado de salud" a partir de variables como la velocidad máxima sistólica, la velocidad diastólica, la morfología del espectro, o su anchura. Además, se usan los índices de pulsatilidad y de resistencia, derivados de cocientes entre las velocidades sistólica y diastólica, que podemos interpretar como la expresión del grado de resistencia al flujo en una arteria concreta o el tono vasomotor en la misma^10,11.

La aplicación de los valores de velocidad máxima sistólica y diastólica, índices de pulsatilidad y morfología del espectro es básica en el paciente estudiado por Doppler. Se han establecido unos valores de normalidad para la velocidad de la sangre y la morfología del espectro obtenidos, que se relacionan con el grado de estenosis de cada arteria^12-14.

­ Imagen en modo B. El modo B muestra imágenes bidimensionales de los tejidos corporales en una escala de grises, cuyo brillo depende de la diferencia entre las impedancias de los tejidos contiguos. La distancia al punto que genera una imagen se calcula fácilmente gracias a la velocidad constante del haz ultrasónico en el tejido. La repetición de la misma operación muchas veces por segundo produce imágenes que simulan el movimiento tisular (p. ej., el latido de la pared arterial). La resolución de la imagen depende de la frecuencia de emisión utilizada, de la anchura del haz de ultrasonidos y del enfoque del haz. Superficialmente, cuanto mayor es la frecuencia mayor es la resolución; pero a mayor profundidad, el aumento de la frecuencia implica mayor atenuación en los tejidos, con lo que la señal obtenida es peor. Cuando se utiliza el modo B para explorar los vasos cervicales la frecuencia óptima para una máxima resolución está entre 7,5 y 10 MHz¹⁵.

Mediante la imagen en modo B podemos estudiar las características anatómicas de la zona deseada, como la profundidad de una arteria, su trayecto, su diámetro, y todo ello desde diferentes ángulos y proyecciones, así como definir su normalidad o no. Es sensible para descubrir placas ateromatosas, definir su tamaño, homogeneidad, la regularidad de la superficie de la misma y la presencia o ausencia de calcificaciones está. Asimismo, facilita el estudio del tamaño del complejo íntima-media, que se ha relacionado con el riesgo para la presentar episodios clínicos. Por contra, no da información referente a la presencia y características del flujo sanguíneo en las arterias.

­ Ultrasonografía doble. Este término se refiere al uso combinado de la US Doppler y la imagen en modo B, evitando algunas de las limitaciones que tienen cada una de ellas. Las imágenes que muestra el instrumento se presentan por separado en la pantalla. Por un lado, la imagen anatómica en modo B; sobre este detalle anatómico el explorador elige un punto con el cursor, y el instrumento muestra aparte el espectro de frecuencia ­y por tanto, información sobre la velocidad del flujo­ de la señal Doppler correspondiente al punto elegido. De esta manera se obtiene información sobre las características del flujo sanguíneo tras una selección basada en una guía anatómica, consiguiendo mayor seguridad diagnóstica que con el Doppler solo.

­ Doppler en color.

 

d Imagen de flujo en color (color flow imaging, CFI). Muestra, en tiempo real, imágenes superpuestas: la imagen anatómica en modo B y sobre la misma señales de color dibujando la luz arterial, que traducen la velocidad del torrente sanguíneo en la zona en estudio^16,17. En general, los actuales instrumentos CFI usan el principio Doppler para el cálculo de velocidad del torrente sanguíneo. Ofrece varias ventajas sobre la ultrasonografía doble, como la identificación rápida de la presencia de flujo sanguíneo y su dirección, visualización de patrones de flujo, mejor identificación del ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos, mejor identificación de la presencia de úlceras en la superficie de la placa arteriosclerótica, detección de placas hipoecogénicas que pueden pasar desapercibidas en modo B, y diagnóstico más preciso de la estenosis suboclusiva respecto a la oclusión arterial¹⁸.

d Imagen de velocidad en color (color velocity imaging (CVI). El principio aquí usado para calcular la velocidad de la sangre difiere del Doppler. Averigua la posición de un grupo de partículas concreto (p. ej., hematíes) en dos momentos diferentes mediante la emisión simultánea de haces US. La diferencia temporal y la distancia de la detección del grupo de partículas determina la velocidad. El instrumento determina si se trata del mismo haz de partículas mediante la comparación de los ecos recibidos¹⁹. El sistema CVI presenta ventajas sobre el CFI. Entre ellas destacan: su independencia de la frecuencia de los ultrasonidos, una mejor resolución, una mejor definición del gradiente de velocidades, el incremento en la escala de medición de la velocidad y un mejor estudio de los vasos profundos al eliminarse el aliasing. Por todo ello, el CVI goza de mayor sensibilidad y especificidad para estudiar simultáneamente la presencia de altas y bajas velocidades. Sin embargo, sufre la misma limitación de dependencia del ángulo de insonación que el método CFI. Esta técnica ha sido convenientemente validada²⁰.

 

­ Imagen en intensidad o poder Doppler (power Doppler). Se basa en la medición del poder integrado de la señal Doppler (no sólo de su frecuencia), que se relaciona con el número de hematíes que producen la señal^21,22. Es mucho menos dependiente del ángulo de insonación, con lo que registra con mayor facilidad los vasos de curso tortuoso y muestra flujo sanguíneo incluso cuando la frecuencia Doppler medida es cero, dado que se basa en el análisis del poder o intensidad de los ecos y no en su frecuencia Doppler. Por tanto, no muestra ni velocidad ni cambios direccionales (éstas son sus limitaciones), aunque sí detecta movimiento de flujo^9,23. Por todo ello, tiene varias ventajas sobre el método de imagen de flujo en color: permite estudiar bien el flujo en condiciones de baja velocidad, no presenta fenómeno de aliasing y codifica el ruido de fondo como un color concreto y no de forma aleatoria, con lo cual es discriminado mejor respecto a la señal²⁴.

 

2. Ultrasonografía de arteria oftálmica. Una de las ramas terminales de la arteria carótida interna es la arteria oftálmica, por lo que estudiando las características del flujo en ésta es posible detectar situaciones de limitación del flujo en la arteria principal. Así, mediante escáner doble en color de la arteria oftálmica se han podido determinar criterios de estenosis carotídea hemodinámicamente significativa validados con la angiografía convencional²⁵.

3. Doppler transcraneal (TCD). El TCD ha venido a aportar una mayor capacidad de estudio de la ateromatosis incidiendo directamente sobre las repercusiones de la misma en el árbol vascular intracraneal. En 1982 Aaslid et al²⁶ publicaron la metodología que permitió aplicar la técnica Doppler a un terreno que se creía hasta entonces vedado a causa de la dificultad añadida que impone el hueso craneal al paso de la señal Doppler. El uso de frecuencias de emisión menores, del rango de 2 MHz, permite obtener señales satisfactorias de la circulación en las grandes arterias del círculo de Willis. La exploración se lleva a cabo colocando la sonda sobre las llamadas ventanas acústicas, que son áreas de menor grosor del hueso craneal o incluso de ausencia del mismo. Lo que se consigue de esta manera reflejado en la pantalla es un espectro de frecuencias Doppler correspondiente al flujo de la arteria o vena insonada. Las ventanas de insonación más comunes son la transtemporal, la transorbitaria, la submandibular y la suboccipital²⁷; incluso recientemente se ha descrito la posibilidad del estudio a través de ventanas frontales mediales y laterales, aunque la utilidad clínica de éstas está aún por demostrar y dependerá probablemente del uso de medios de ecocontraste²⁸. Las arterias son identificadas siguiendo parámetros como la posición de la sonda, la profundidad elegida, la dirección del haz, la velocidad del flujo detectado, la relación espacial a posibles bifurcaciones arteriales detectadas e incluso mediante las características acústicas²⁷. Estas técnicas muestran una poderosa capacidad de detectar las arterias de la circulación intracraneal en jóvenes y algo menos en mayores, principalmente mujeres posmenopáusicas. Al igual que en la US de los troncos supraaórticos, el TCD se basa en la interpretación de variables como la velocidad máxima sistólica o diastólica, o los índices de pulsatilidad, que también aquí han demostrado su utilidad para el estudio hemodinámico de pacientes seleccionados²⁹ (fig. 1).

La rentabilidad de estas técnicas se fundamenta en el establecimiento de valores de normalidad para la velocidad y resto de parámetros que permiten comparar diferentes pacientes, validando estos valores con la angiografía convencional³⁰. Posteriormente, se han descrito tests que han dotado a esta exploración de una capacidad diagnóstica apreciable en situaciones clínicas concretas. Por ejemplo, la administración del diurético acetazolamida por vía intravenosa produce cambios en la velocidad detectable por TCD³¹, que se han correlacionado con diferentes situaciones que implican desde criterios diagnósticos para estenosis carotídea significativa³² hasta el riesgo de recurrencia tras un fenómeno isquémico cerebral de causa aterotrombótica, aunque esta cuestión sigue siendo controvertida^33,34.

4. Doppler-color transcraneal (TCDC). El TCDC usa el modo B para visualizar parénquima cerebral. La definición mediante color del trayecto de las arterias permite efectuar mediciones con corrección angular de las velocidades del flujo sanguíneo³⁵. Los principios en que se basa para el cálculo de velocidades y el estudio de características morfológicas son los mismos que los descritos en la US de los troncos supraaórticos, aplicándose por tanto la US doble, el poder Doppler o el CFI (figs. 2 y 3). Diferentes autores han publicado valores de normalidad de velocidad corregidos por edad y sexo para las arterias principales del polígono de Willis, tanto las que lo nutren como sus ramas principales^36,37.

Como en el TCD, la posibilidad de insonar todas las arterias intracraneales es menor en pacientes mayores de 65 años (un 77% en varones, frente un 33% en mujeres), aunque la posibilidad de identificar alguna o varias de las arterias es alta, llegando al 97% en arterias concretas³⁸. Se ha de señalar que el TCDC no tiene gran capacidad para demostrar directamente la presencia de placas ateromatosas en el seno de las arterias, dada la limitación de resolución espacial, pero sí mantiene una buena oferta informativa sobre las repercusiones hemodinámicas de la misma. Existen parámetros de velocidad adecuados que permiten inferir la presencia o no de estenosis significativas habiéndose demostrado ya su utilidad en el manejo de pacientes con estenosis intracraneales sintomáticas³⁹.

Las ventajas del TCDC respecto del TCD incluyen: la mejor identificación de los vasos, la visualización de arterias no detectadas por TCD, la capacidad para determinar el curso, longitud y ramas de las arterias intracraneales, mejora la valoración de aumentos de velocidad-estenosis a lo largo del trayecto de la arteria, mejora la capacidad de detectar flujo colateral y permite mejor control del ángulo de insonación³⁴. Todo ello redunda en una determinación más exacta de la velocidad y menor tiempo para insonación. Entre sus inconvenientes se ha de destacar que, a diferencia del TCD, no es adecuado para tests fisiológicos como los que exploran la vasorreactividad y la autorregulación cerebral, fundamentalmente a causa del tipo de sonda exploratoria usada³⁴. Además, el coste económico del instrumental es mucho mayor que el del TCD.

Arteriografía cerebral

Se trata de la técnica que durante años ha permitido el estudio más fiable de la patología ateromatosa de las arterias extra e intracraneales. Para obtener una información válida del estado del árbol vascular es preciso realizar el abordaje por vía arterial. El método ideal es el cateterismo por vía femoral, iniciándose por el cayado aórtico y sus troncos, antes de proceder al cateterismo supraselectivo de éstos40. Consiste en la administración de un medio de contraste en el interior del torrente sanguíneo, de forma sincronizada con la adquisición de imágenes radiográficas, que son procesadas para atenuar la anatomía circundante a las arterias, y así ofrecer el dibujo del relleno arterial para su interpretación con el menor artefacto posible. Por esto se le denomina angiografía de sustracción digital. La obtención de varias imágenes sucesivas durante la administración de un bolo de contraste permite obtener una secuencia radiográfica que posibilita un estudio más completo, informando sobre las consecuencias hemodinámicas distales de las estenosis detectadas. La adquisición de imágenes se realiza desde diferentes proyecciones, habitualmente dos perpendiculares entre sí y con frecuencia oblicuas. La estructura de la pared arterial no es accesible al estudio mediante esta técnica; es la morfología de la luz arterial el objetivo que se persigue con ella.

Al tratarse de una técnica invasiva se ha de considerar siempre la existencia de una morbimortalidad asociada, siendo preciso valorar este riesgo ante la necesidad de la práctica de la prueba. Usualmente se considera que el riesgo de morbimortalidad asociado ha de ser menor del 1-2%, aunque evidentemente varía dependiendo de los exploradores y centros, y por supuesto de las características del paciente. Para tratar de minimizar esta posibilidad se ha de tratar de conseguir la menor duración posible del procedimiento, con la infusión de la menor cantidad de contraste posible, y con una abundante hidratación del paciente. Es considerada, con todo ello, una técnica segura cuando la practica un explorador experimentado; hay pacientes con mayor riesgo, como los que tienen ateromatosis grave.

La arteriografía carotídea convencional es útil en la valoración de los pacientes candidatos a endarterectomía3. Debe ser practicada en pacientes seleccionados con US doble que presenten historia de accidentes isquémicos transitorios carotídeos o secuelas menores estables de un infarto cerebral ateromatoso reciente, según un documento de consenso publicado hace poco en esta misma Revista41. Puede mostrar estenosis u oclusiones arteriales, así como las irregularidades del contorno de las placas ateromatosas (fig. 4); además, permite el estudio de la ateromatosis del arco aórtico, que es causa probable de buen número de episodios cerebrovasculares y para cuyo estudio los sistemas basados en neurosonología no son útiles.

Los estudios practicados hasta la fecha referidos a la cuantificación de la estenosis arterial previa a la arteriografía se han basado en la angiografía convencional, aunque con diferentes metodologías. En el estudio NASCET, se utiliza la relación entre el diámetro arterial en la zona de máxima estenosis respecto al diámetro de la arteria en la zona distal a la estenosis³, mientras que en el ECST se relaciona el diámetro de la máxima estenosis con el diámetro normal supuesto en el mismo punto⁴². Esta circunstancia ha sido motivo de controversia. puesto que el método NASCET tiende a infravalorar el grado de estenosis cuando se compara con el método ECST. Pese a ello, con los algoritmos de diagnóstico usados en ambos estudios el valor predictivo de la estenosis en cada uno de ellos ha resultado similar, e incluso se ha sugerido que existe una relación matemática sencilla que permite convertir el resultado de la medición de la estenosis mediante uno de los métodos que se obtendría mediante el otro⁴³.

Otros autores han sugerido otras formas para obviar la problemática que produce esta forma de considerar la estenosis arterial. Ackerman y Candia⁹ ofrecen interesantes reflexiones en las que nos recuerdan la importancia de evitar simplificar excesivamente el significado de la ateromatosis carotídea reduciéndola a un porcentaje de estenosis. Aunque es cierto que se ha demostrado de forma consistente que a mayor porcentaje de estenosis aumenta la probabilidad de sufrir un episodio isquémico relacionado con la misma, también se ha de recordar que gracias a la existencia del polígono de Willis los valores de estenosis arterial considerados como significativos no se traducen en un trastorno hemodinámico de las arterias principales de dicho polígono; por tanto, la mayoría de los episodios isquémicos relacionados con dicha estenosis probablemente se deben a ateroembolismos de la placa ateromatosa en el lugar de a la estenosis.

TAC helicoidal

Este innovador sistema consiste en la práctica de una TAC cerebral en la que la obtención de las imágenes se realiza de forma continua mientras el paciente es desplazado a lo largo de la zona objetivo del escáner, lo que produce la adquisición de grupos de datos "en espiral"^44,45. Gracias a esto, el tiempo de exposición disminuye a menos de 1 min, minimizando la posibilidad de movimiento del paciente durante la prueba. Administrando un bolo de material de contraste soluble sincronizado con la adquisición de las imágenes, se obtendrán éstas durante el paso del material por el árbol carotídeo. Tras la reconstrucción de las imágenes, se consigue una excelente resolución de la luz arterial⁴⁶. Se ha demostrado ya buena correlación con la angiografía convencional para el grado de estenosis medido por TAC tanto en el árbol carotídeo⁴⁷ como en el vertebral⁴⁸.

Angiología por resonancia magnética (RM)

Consiste en la aplicación de un campo magnético sobre un tejido para producir un cambio físico sobre el spin de sus átomos de hidrógeno detectable con los sensores apropiados⁴⁹.

La presencia del flujo sanguíneo durante la excitación/saturación (producida por la secuencia de pulsos de radiofrecuencia) resulta en dos tipos de efectos sobre la señal RM de los spin en movimiento: los efectos TOF (time of flight) y los efectos de contraste de fase, cuya base física se escapa a los propósitos de esta revisión^50,51. Usando dichos efectos, se llegan a obtener secuencias que hacen de la RM una herramienta útil para evaluar las arterias y venas cerebrales⁵² sin necesidad de material de contraste.

Para crear imágenes angiográficas mediante RM, pueden utilizarse varias técnicas. Basándose en el movimiento de los spin relacionado con el tiempo de la secuencia de pulsos (efectos TOF), se pueden obtener medidas cuantitativas de la velocidad de flujo⁵⁰. La sangre aparece aquí como imágenes blancas o brillantes⁵³. Existen varias posibilidades dentro de los métodos TOF, como las técnicas de presaturación y de excitación. El uso conjunto de esta tecnología se denomina angiología por RM selectiva (ARMS)⁵⁴, y permite determinar la dirección y origen del flujo. Sus posibilidades han sido demostradas en estudios en aorta de voluntarios sanos, pero sus aplicaciones en la circulación cerebral todavía han de ser establecidas formalmente.

Finalmente, otra posibilidad es la ARM de contraste de fase, que se basa en el cambio de fase que produce el flujo a lo largo de un gradiente de campo magnético^55,56. La adquisición de imágenes bidimensionales en un momento concreto del ciclo cardíaco y la reconstrucción con ellas de imágenes complejas permiten calcular la imagen de fase en cada píxel obtenido, siendo la velocidad proporcional a estos cambios de fase⁵⁰. Las limitaciones prácticas dependen de los problemas relacionados con el latido cardíaco, así como de errores relacionados con la penetración de la radiofrecuencia, heterogeneidad del campo magnético, ecos no centrados (sobre todo en secuencias de gradiente eco) y contrastes químicos. También pueden resultar problemáticos los errores de fase producidos por flujo turbulento. En cualquier caso, se ha validado la aplicación de la angiografía RM de contraste de fase para la medición de la velocidad en vasos extracraneales⁵⁵ e intracraneales⁵⁰.

Las técnicas de angiografía por resonancia magnética se basan en los métodos previamente descritos (TOF y de contraste de fase) con modificaciones técnicas para mejorar la calidad de los mismos. Centraremos este apartado en sus aplicaciones clínicas. La ARM produce imágenes reproducibles de alta calidad, así como medidas de flujo que pueden ser aplicadas en anatomía y patología vascular cerebral (fig. 5). Esta información ya puede ser obtenida en aquellos pacientes en los que se practica una resonancia convencional, así como en los casos en los que existe una relación adversa de riesgo/beneficio con la arteriografía convencional. Las técnicas basadas en los efectos TOF (2D-TOF, 3D-TOF) son rápidas y de fácil adquisición como una secuencia más durante un estudio convencional de resonancia magnética del parénquima. Por su parte, los métodos de contraste de fase (PC; 2D-PC, 3D-PC) tienen sus ventajas, como la capacidad de cuantificar velocidades, volúmenes y dirección del flujo. En una comparación rápida, se puede afirmar que las técnicas PC son más útiles que las TOF para estudiar flujo lento; las técnicas TOF, en cambio, permiten mejor resolución y estudio de flujo turbulento con mayor rapidez de adquisición de las imágenes⁵⁰.

Manejo clínico de los sistemas de estudio de la ateromatosis

Ateromatosis en circulación extracraneal

Las zonas que suelen ser asiento de lesiones ateromatosas son las bifurcaciones arteriales, puesto que dichas regiones ofrecen características que favorecen esta situación; por un lado, la estructura misma de la pared arterial y, por otro, las turbulencias que produce en el flujo sanguíneo la mera presencia de la bifurcación favorecen el depósito de cristales de colesterol, cambios fibrosos y la progresión hacia la placa aterosclerótica complicada o no. Otras zonas que se afectan con facilidad, debido a los mismos motivos, son el origen y el final de un segmento arterial concreto. Por tanto, la bifurcación de la arteria carótida primitiva en interna y externa ­y con ello el bulbo carotídeo­ es la región más frecuentemente afectada, y con menor frecuencia la región distal de la misma en el trayecto intracavernoso. En cambio, en las arterias vertebrales las alteraciones descritas se limitarán fundamentalmente al origen y al final del trayecto arterial.

Las alteraciones más comunes que traducen la presencia de la ateromatosis son: engrosamiento difuso del complejo íntima-media, irregularidades en el contorno de la luz interna de la arteria, engrosamiento focal de la pared con disminución de la luz arterial, oclusión de la luz arterial y presencia de calcificaciones en la pared. Asimismo, se pueden detectar las consecuencias distales de la presencia de la ateromatosis local: situaciones de bajo flujo, y microembolismos que traducen de forma inespecífica la presencia de una fuente de los mismos que puede ser una placa ateromatosa o no.

Para que el estudio de esta patología sea satisfactorio se requiere que la técnica delimite de forma precisa tanto el grado de estenosis en la arteria como las características morfológicas de la placa ateromatosa. El estudio NASCET³ ha establecido una práctica estándar bien definida para la evaluación preoperatoria de la bifurcación carotídea: la estenosis ha de ser demostrada por angiografía y medida específicamente en ausencia de lesiones en tándem significativas. Pero también afirma que el riesgo de la arteriografía ha de ser considerado y plantea la necesidad de exámenes no invasivos para el cribado de candidatos mejor seleccionados para la misma.

Las técnicas US son las únicas que revelan las características de la pared arterial ya que todas las demás informan de las características de la luz. Es por esto un componente fundamental del examen neurovascular de nuestros pacientes. La US doble ha sido considerada como el test vascular de elección en el cribado inicial del paciente con patología cerebrovascular extracraneal^57-59.

Estudio del complejo íntima-media. Usando la capacidad del modo B de la US se puede delimitar la anatomía de la arteria estudiada, investigando el grosor de la pared y, en concreto, del complejo íntima-media⁶⁰, que es el lugar en el que se forma la placa de ateroma⁶¹, propuesto como un índice válido para seguir la evolución de la enfermedad arteriosclerótica^62,63. En concreto, parece ser que el grosor del complejo íntima-media de la arteria carótida común se relaciona con los factores de riesgo para el ictus y con la prevalencia de ictus, mientras que el aumento del mismo índice en la bifurcación carotídea se relaciona con la enfermedad coronaria y sus factores de riesgo⁶⁴.

Estudio de la placa de ateroma. En cuanto a la placa de ateroma, puede determinarse su extensión, su grosor, su morfología y su ecoestructura que se relaciona con la presencia de complicaciones intraplaca, como la hemorragia y la ulceración. Para todas estas posibilidades la US doble ha demostrado una gran fiabilidad en manos de exploradores experimentados aunque con ciertas limitaciones. Para mejorar la detección de las placas hipoecoicas, en ocasiones invisibles al modo B⁹, se pude recurrir al Doppler en color mediante CFI¹⁸ o también CVI²⁰.

La presencia de calcificaciones, frecuentes en la arteria ateromatosa, dificulta en gran medida el poder diagnóstico del examen ultrasonográfico al impedir una correcta medición de la repercusión de la estenosis sobre la velocidad del flujo arterial a través de la misma. También se han usado las técnicas de angiografía RM (3D TOF) para evaluar la presencia de las calcificaciones en la pared de la carótida, pero éstas han demostrado menor sensibilidad que la combinación de las técnicas de US, en parte debido a la menor resolución espacial de la angiografía RM⁶⁵.

Estudio de la estenosis arterial. Aparte de las características de la pared arterial, como ya hemos comentado, el aspecto quizás más determinante en la actuación clínica posterior es la presencia de estenosis significativa, que se infiere habitualmente desde el cálculo de las velocidades. En caso de que la velocidad del flujo sanguíneo sea muy baja, el uso de US Doppler en color con CVI²⁰ o el poder Doppler²⁴ facilitarán el estudio del mismo. El primero de éstos tiene una buena capacidad para detectar flujo de alta y baja velocidad pudiendo además cuantificarlas, mientras que el poder Doppler ofrece mayor sensibilidad para detectar la presencia del flujo con la limitación de no permitir el cálculo de la velocidad.

Nuevamente, las técnicas de ARM han sido comparadas con la US y también con la ATC y la angiografía convencional, a fin de encontrar la posibilidad de un esquema diagnóstico rápido, seguro y fiable. La bibliografía al respecto aporta interpretaciones contradictorias: mientras algunos autores no consideran que el uso combinado de técnicas no invasivas (US y ARM) pueda sustituir todavía a la angiografía convencional^66,67, otros las consideran útiles para este fin^68,69 o las proponen como complementarias en casos concretos, como la coincidencia entre ambas pruebas no invasivas y en situaciones clínicas determinadas⁷⁰ y también para el seguimiento clínico de estenosis leves de carótida⁶⁵. Algunos estudios han demostrado una buena correlación del grado de estenosis carotídea medido por ATC comparado con la angiografía convencional, y el grado de estenosis es menos sobrevalorado que con la ARM⁴⁷.

En el caso concreto de seudooclusión carotídea, otros autores han demostrado mayor utilidad con el PFI-US que con la ARM (2D y 3D-TOF), demostrando su utilidad comparado con la angiografía convencional en un número limitado de pacientes⁷¹; además, el uso de agentes de contraste en US mejora las imágenes, aumenta la capacidad para distinguir la oclusión de la seudooclusión y permite identificar mejor los candidatos a la cirugía, disminuyendo también la variabilidad interobservador⁷².

Un planteamiento interesante es el ofrecido por Howard et al⁷³, que teorizan sobre las posibilidades en cuanto a beneficios y riesgos de la actuación terapéutica considerando la práctica o no de la arteriografía, o lo que es lo mismo, estableciendo o no el uso de US doble de troncos supraaórticos como la técnica estándar para el diagnóstico final. Las conclusiones son todavía discutibles, pero lo que es más importante es reconocer que no se puede recomendar el Doppler como técnica estándar para el diagnóstico final dado el elevado número de centros que por desgracia trabajan sin protocolos adecuados y sin sistemas de control de calidad que, sin duda, determinan el valor real de las técnicas US. Todo centro de diagnóstico mediante US debería seguir por norma sistemas de control para mantener en los niveles deseables la fiabilidad de la técnica^74-79.

En cuanto al estudio del sistema vertebrobasilar, la ATC se revela como una técnica con un futuro esperanzador tras haber sido comparada con la US y en algunos pacientes con angiografía convencional⁴⁸.

Ateromatosis en circulación intracraneal

Respecto a la ateromatosis intracraneal, los conceptos son algo más confusos que en el caso extracraneal, debido a que los sistemas no invasivos para su caracterización son más recientes. En cualquier caso, parece haber un consenso entre la mayoría de investigadores en considerar el TCD y el TCDC como buenos métodos de cribado para la ateromatosis intracraneal significativa, con mayores ventajas de fiabilidad en el diagnóstico para el TCDC y con mejores prestaciones para protocolos de investigación de la hemodinámica cerebral en el TCD. La ARM y la ATC han de continuar siendo desarrolladas para estas aplicaciones. Además, la US intracraneal permite la detección de señales de alta intensidad que son consideradas representativas de microembolismos si se utilizan los procedimientos adecuados⁸⁰. Estos microembolismos se han relacionado con el riesgo de recurrencia del paciente ateromatoso. La angiografía conserva su valor por encima de los sistemas TCD para el estudio de las estenosis no significativas y de los patrones de flujo colateral, aunque en este aspecto concreto el TCDC se revela como una técnica muy útil. Y respecto al seguimiento de los pacientes ya diagnosticados, el papel de las pruebas ultrasonográficas es aquí fundamental, al igual que en el caso de la circulación extracraneal.

Futuro de los sistemas de estudio de la ateromatosis

Es de esperar el advenimiento de avances, como mejoras en la capacidad de los instrumentos usados, el uso de nuevas técnicas o la aplicación de las ya conocidas, en formas o con metodologías innovadoras. Es posible que dentro de pocos años podamos ofrecer a nuestros pacientes la posibilidad de un diagnóstico de su ateromatosis más rápido, seguro y sumamente fiable. Como muestra, describimos algunas de las posibilidades recientes de aplicación clínica práctica en un futuro más inmediato.

Ultrasonografía carotídea transoral

La US carotídea ve limitado su rendimiento en las áreas anatómicas de difícil acceso, como el trayecto distal a la región del ángulo mandibular. Esto puede solventarse en parte colocando la sonda exploradora en el interior de la cavidad oral. De esta forma, aunque usando las mismas técnicas de adquisición de imágenes ya conocidas, se consiguen explorar regiones inaccesibles mediante el acceso anatómico clásico. Su utilidad ya ha sido demostrada aunque no se ha determinado todavía cuál o cuáles puedan ser sus aplicaciones⁸¹.

3 dimensiones US

Recientemente se han descrito formas de procesar las imágenes US para producir reconstrucciones 3D que permiten mejor comprensión de las características de las placas ateromatosas y de las estenosis que resultan de ellas. La US en 3D ha sido obtenida mediante diferentes técnicas ultrasonográficas, como el CFI o el modo B^82-85. Ha demostrado una buena fiabilidad inter e intraobservador para estudiar las características de la placa ateromatosa, y buena correlación con la angiografía convencional en el estudio de la ateromatosis carotídea⁸⁶.

Redes neurales

Hemos comentado ya la importancia de la detección de señales correspondientes a microembolismos en la circulación intracraneal. Su detección se basa en el uso de la US combinada con sistemas informáticos que permiten discriminar la señal correspondiente a microembolismo de forma automatizada y segura. Al respecto, es el uso de los sistemas de redes neurales lo que probablemente permitirá un mayor avance en los próximos años⁸⁷.

Quizás en poco tiempo y siguiendo, como frecuentemente ocurre, los caminos abiertos por los cardiólogos, lleguemos a explorar las arterias intracraneales mediante ecografía intraarterial, dispongamos de técnicas de ARM perfeccionadas o novedosas, y usemos rutinariamente la ATC en indicaciones concretas.