Introducción
La arteriosclerosis es un proceso multifactorial con varias manifestaciones clínicas, entre ellas la cardiopatía isquémica (CI), que es la principal causa de muerte en los países desarrollados, incluidos los países mediterráneos del sur de Europa. En 1990 murieron en el mundo 6,3 millones de personas por CI, y es posible que en el año 2020 ésta continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y pase a ser la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo1. En España, según los datos oficiales de mortalidad de 1995, la CI fue responsable del 11,3% de las muertes en varones (primera causa) y del 9,3% en mujeres (tercera causa) (fig. 1)2. Por este motivo, la prevención de las enfermedades cardiovasculares en general, y de la CI en particular, ha sido en los últimos años un elemento estratégico muy importante de la salud pública.
Clásicamente, se ha diferenciado entre prevención primaria y secundaria de la CI. La prevención primaria se dirige a reducir o a eliminar la existencia de factores de riesgo cardiovascular o a prevenir su aparición con el objetivo de retrasar o evitar el desarrollo de la CI. La prevención secundaria tiene como objetivo reducir el riesgo de presentar un nuevo acontecimiento coronario y disminuir la mortalidad en personas que ya presentan una CI. Muchas veces esta diferenciación clínica no es real, ya que existen pacientes con múltiples factores de riesgo, que aún no han presentado síntomas de CI, pero que tienen un gran riesgo de padecerla en el futuro o la presentan en una forma asintomática. La práctica exclusiva de medidas de prevención secundaria se traduciría en una mayor supervivencia de los pacientes, con evidentes beneficios individuales, y produciría una mayor prevalencia de la enfermedad. En este contexto es importante considerar que, aunque en este grupo de pacientes la prevención secundaria es muy eficiente a corto plazo, la prevención a medio y largo plazo de la CI debe complementarse con campañas de prevención primaria para conseguir una menor morbimortalidad, reduciendo no sólo la letalidad sino también la incidencia.
En esta revisión se presentan algunos datos epidemiológicos que plantean interrogantes sobre la efectividad de las medidas de prevención primaria en los países mediterráneos del sur de Europa.
Concepto de riesgo
Durante los años cincuenta se realizaron los primeros estudios prospectivos que sirvieron para identificar los factores relacionados con un mayor riesgo de presentar una CI: Cooperative Study on Lipoproteins3, Minnesota Business Men Study4 y el estudio Framingham5. En 1956 ya se habían identificado los tres factores principales: la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y el hábito tabáquico6,7. No fue hasta 1961 cuando se mencionó por primera vez el concepto de factor de riesgo8.
Cuando se habla de factores de riesgo se combinan varios conceptos. En primer lugar, se considera un hipotético agente causal de la enfermedad y, en segundo lugar, un marcador de predicción de su aparición. Por tanto, puede aceptarse que un factor de riesgo es un elemento mensurable que participa en la cadena etiológica de la enfermedad y, además, un predictor significativo e independiente del riesgo futuro de presentarla. Los factores de riesgo y los factores protectores de enfermedad coronaria pueden clasificarse en modificables y no modificables, y en ambientales y metabólicos (tabla 1)9.
Por otra parte, afirmar que una característica concreta es predictora del riesgo futuro de presentar una enfermedad significa que existe una asociación entre la característica y la enfermedad. La magnitud de esta asociación puede ser cuantificada utilizando métodos estadísticos o epidemiológicos. Una de las medidas de asociación más utilizadas en la actualidad es el riesgo relativo (RR). El RR informa de cuánto aumenta el riesgo de presentar una enfermedad en los individuos que están expuestos a un factor en comparación con los que no lo están:
Incidencia de la enfermedad en los expuestos al factor de interés / RR = Incidencia de la enfermedad en los no expuestos
Sin embargo, el RR no da información sobre el impacto que tendría sobre la salud de la población la eliminación de este factor. Esta información puede valorarse a partir del riesgo atribuible poblacional (RAP). Se entiende por RAP la proporción de la incidencia de una alteración en una población que puede ser explicada por el factor de riesgo en estudio. El RAP puede ser un elemento de ayuda a la hora de elegir diferentes intervenciones posibles en la población sobre varios factores de riesgo. Se calcula mediante la fórmula:
Incidencia de la enfermedad en la población-Incidencia en no expuestos al factor / RAP =Incidencia de la enfermedad en la población
Una vez identificados los factores de riesgo cardiovascular y calculados los riesgos asociados a su presencia (riesgo relativo y atribuible), en el ámbito de la salud pública lo más importante es poder realizar campañas de prevención para reducir la prevalencia de estos factores y, de este modo, reducir la incidencia y mortalidad de la CI. Fue en 1954 cuando se mencionó por primera vez la palabra "prevención" en referencia a la CI10, y desde entonces se han llevado a cabo y se continúan realizando innumerables campañas de prevención.
Cálculo del riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares
Para prevenir la aparición de la CI hay que identificar a las personas que están en riesgo y los factores que lo aumentan. La cohorte de Framingham5 ha contribuido de forma decisiva al conocimiento de las causas de la CI y otras enfermedades cardiovasculares. Según los resultados de este estudio, se ha podido cuantificar el riesgo individual de presentar un acontecimiento cardiovascular en un período de tiempo concreto, en función de la presencia de diferentes factores de riesgo11,12. Para ello, los investigadores del Framingham publicaron en 1991 una actualización de las conocidas fórmulas predictoras del riesgo cardiovascular basadas en la relación colesterol total/cHDL, presión arterial sistólica o diastólica, consumo de tabaco, diabetes y criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda11. En 1998, los mismos investigadores publicaron un método para predecir el riesgo de CI basado en la presencia de diferentes factores de riesgo considerados de forma categórica, asignando puntuaciones que finalmente se suman y se traducen en probabilidad de presentar una CI en 5 o 10 años12.
Una de las limitaciones de estas fórmulas predictivas es que no consideran algunos factores de riesgo descritos recientemente, como la homocisteína, la lipoproteína(a) (Lp[a]), el fibrinógeno y otros factores de la coagulación, etc. Otra limitación es que tampoco se incluyen variables que reflejen el control de los factores de riesgo, como el tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante. Pero la limitación más importante es su aplicabilidad y validez para el cálculo del riesgo en nuestra población. Los propios investigadores del estudio Framingham señalan que la generalización a otras poblaciones de la ecuación de riesgo derivada del mismo debe realizarse con precaución; aunque ya ha sido utilizada con éxito en otros estudios13,14, en todos ellos se ha aplicado a población norteamericana o anglosajona, no habiéndose demostrado su validez en la población del sur de Europa. Cuando se aplica a nuestro entorno, la ecuación de Framingham sobrestima el riesgo, ya que se ha obtenido y validado en poblaciones con una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular.
En Europa se dispone de dos estudios de cohorte que también han estimado la relación entre diferentes factores y el riesgo de morir por CI en el futuro, y se han construido modelos de predicción de riesgo15,16. De estos dos estudios se pueden derivar conclusiones importantes, ya que comparan los resultados obtenidos en diferentes zonas de Europa, entre ellas la zona mediterránea.
En el estudio ERICA se observó que en el sur de Europa las variables que tenían un mayor poder predictor (mayor coeficiente estandarizado en el modelo) eran el tabaquismo, la presión arterial sistólica, la edad y el índice de masa corporal, mientras que el colesterol no se asociaba de forma estadísticamente significativa con el riesgo de morir por CI a los 6 años16. Sin embargo, en el norte de Europa el colesterol tenía una buena capacidad predictora (tabla 2). Otro dato muy importante que se observa en este estudio es que, al crear un modelo predictor de riesgo incluyendo las diferentes zonas de Europa (norte, sur, este y oeste) como variables del modelo, además de los otros factores de riesgo, la Europa del sur y del oeste se asocian con una menor mortalidad por CI (tabla 3), lo que indica que a igualdad de factores de riesgo la mortalidad por CI es más baja en estas dos zonas. Entre las limitaciones de este estudio hay que señalar que los datos del sur de Europa provienen exclusivamente de una cohorte de 1.231 personas seguida en Italia, que presentó únicamente 22 muertes por CI, por lo que la estimación de los coeficientes y, en concreto, la falta de significación entre el colesterol y la mortalidad por CI, debe de valorarse con muchas reservas, aunque el modelo tenía una capacidad predictiva bastante alta (el 60% de los casos ocurrían en el quintil de mayor riesgo).
El otro estudio de cohortes en el que participaron países del sur de Europa es el estudio de los Siete Países. En este estudio ya se observó, en los seguimientos realizados a los 5 y 10 años de las diferentes cohortes participantes, que el colesterol plasmático era un fuerte predictor de la mortalidad por CI en los Estados Unidos y el norte de Europa y más débil en el sur de Europa y Japón15,17. Este concepto se examinó con mayor profundidad en un seguimiento a 25 años de estas cohortes18, observando que se mantenían los resultados obtenidos previamente. Para unas mismas cifras de colesterol, la mortalidad por CI era entre dos y tres veces más baja en los países del sur de Europa comparada con la del norte de Europa y los Estados Unidos (fig. 2). De todos modos, también se observó que el incremento en la mortalidad secundario a un aumento de colesterol era similar en los diferentes países: por cada 20 mg/dl de aumento del colesterol, la mortalidad por CI aumentaba un 12%18. Es decir, el colesterol se comporta como un factor que aumenta el riesgo de muerte por CI en las diferentes cohortes participantes, pero la mortalidad es más baja en los países del sur de Europa. En España aún no se han desarrollado modelos predictivos con datos poblacionales propios; sólo se ha publicado un estudio de cohorte con seguimiento a 20 años en el que se demostró que, a pesar de tratarse de una población laboral, el número de acontecimientos cardiovasculares observados era inferior al esperado según las ecuaciones de riesgo disponibles19.
Para explicar estas enigmáticas observaciones los investigadores del estudio Siete Países sugirieron que podría haber otros factores, como la dieta, que justificasen la menor mortalidad por CI en el sur de Europa a igualdad de cifras de colesterol. En este sentido, se ha observado cómo la dieta de los países mediterráneos es más rica en ácidos grasos monoinsaturados (especialmente por el ácido oleico del aceite de oliva) y en vitaminas antioxidantes, como los beta carotenos, alfa tocoferol y varios flavonoides20-22. También se ha comprobado en un ensayo clínico que su utilización reduce el riesgo de recidivas en pacientes con infarto agudo de miocardio23. Recientemente se está investigando sobre interacciones entre diferentes factores ambientales, sobre todo la dieta y la actividad física, y genéticos para intentar explicar este perfil más beneficioso observado en el sur de Europa9,24-26.
Magnitud del problema de la cardiopatía isquémica en España
En España, el 40,5% de las defunciones ocurridas en el año 1995 fue debido a las enfermedades cardiovasculares en mujeres y un 32,1% en varones2. Respecto a años previos, se observa un descenso de la mortalidad de más del 14% por estas causas. Entre ellas la CI fue la responsable del 9,3% del global de defunciones en las mujeres (tercera causa) y del 11,3% en los varones (primera causa desde 1989) (fig. 1)2. Si bien existe una gran variabilidad en las tasas de mortalidad entre los distintos países, la mortalidad por CI en España se encuentra entre las más bajas del mundo27,28.
Los datos de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en la población española proceden de tres estudios: OMS-MONICA-Cataluña (parte de la provincia de Barcelona con unos 800.000 habitantes)28, REGICOR Registre Gironí del Cor en el área de Girona con unos 550.000 habitantes27, e IBERICA (ocho zonas de España con unos 8 millones de habitantes)29. Según estos datos la incidencia de IAM en España es inferior a la de los países del norte de Europa y los Estados Unidos y similar a la de otros países mediterráneos industrializados. En la figura 3 se presenta la tasa de incidencia acumulada (que incluye reinfartos) en varones de 35 a 65 años en una selección de áreas participantes en el proyecto MONICA de la OMS. Aunque la incidencia es proporcional entre sexos, las mujeres presentan entre dos y siete veces menos IAM que los varones30.
En cuanto a la prevalencia de angina de pecho, en el estudio PANES en el que participaron unas 10.000 personas, la prevalencia fue del 7,5% (IC del 95%, 6,6-8,0) en varones de 45-74 años y del 7,7% (IC del 95%, 6,9-8,4) en mujeres31. En Girona (1995-1996) la prevalencia de angina en la población de 25 a 74 años fue del 3,0% en varones y del 3,9% en mujeres. En los grupos de edad de 45-54 años, 55-64 años y 65-74 años fue del 1,6, 4,5 y 6,9%, en varones, y 3,7, 5,9 y 13,4% en mujeres, respectivamente32. Estas cifras son similares a las observadas en otros países industrializados con una incidencia y letalidad por IAM iguales o ligeramente superiores a la de nuestro país.
Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos
Aunque la magnitud del problema de la CI sea menor en España en comparación con otros países desarrollados, paradójicamente la prevalencia de factores de riesgo es elevada, llegando a ser similar o incluso superior a la de los de países cuya incidencia de IAM es 3-5 veces superior, siendo uno de los factores diferenciales la cantidad de actividad física extralaboral33,34 que parece mayor en nuestro medio (tabla 4)27,32,35.
En la figura 4 se presenta la distribución de la concentración plasmática de colesterol total (panel A) y de cLDL (panel B) en una muestra representativa de la población de Girona. Según estos datos, únicamente un 31,8% de la población se encuentra en el nivel definido como deseable. El 63,4% tiene una concentración de colesterol entre 200 y 300 mg/dl, dependiendo su nivel de riesgo de la coexistencia de otros factores, y el 4,8% de la población está en el nivel de riesgo definido como elevado, independientemente de la existencia o no de otros factores32.
En cuanto a la hipertensión, diversos estudios poblacionales estiman que su prevalencia en la población (definida como presión arterial sistólica >= 140 mmHg y/o presión arterial diastólica >= 90 mmHg) es, al menos, del 30% (fig. 5), aunque estas cifras varían según los estudios32,36-38. Su impacto en la mortalidad es considerable en España, calculándose que una de cada dos muertes coronarias, algo más de la mitad de las muertes cerebrovasculares y casi la tercera parte de las muertes totales en varones y mujeres de mediana edad están relacionadas con la presión arterial elevada39.
En nuestro medio se estima que entre el 30 y el 40% de la población es fumadora36,37,40, existiendo en el ámbito de las distintas comunidades autónomas programas de intervención y control del tabaquismo41. La prevalencia de fumadores en los distintos grupos de edad y sexo en Girona se presenta en la figura 632.
Otros datos poblacionales sobre la distribución en España de otros factores de riesgo, como son la Lp(a), el fibrinógeno y la actividad física, son todavía difíciles de interpretar en el contexto internacional32,36.
Estrategias de prevención de la cardiopatía isquémica
En las enfermedades cardiovasculares, generalmente los factores de riesgo no pueden considerarse como presentes o ausentes. El riesgo se presenta como un continuo, de modo que no hay un punto por encima del cual la enfermedad sea inevitable, o por debajo del cual la enfermedad no aparezca. Los puntos de corte son criterios más o menos arbitrarios, útiles para diseñar estrategias de prevención en la población, aunque tienen poca utilidad para calcular el riesgo individual. Esto nos lleva a diferenciar entre el riesgo individual de presentar una enfermedad, que es el resultado de la interacción entre la susceptibilidad de un individuo y la exposición a los factores de riesgo, y el riesgo poblacional, que es el resultado de la exposición global a los factores de riesgo de esta enfermedad.
Clásicamente, se han utilizado los cálculos del riesgo de Framingham para realizar campañas en el ámbito poblacional, entre ellas, el National Cholesterol Education Program42 y el National High Blood Pressure Education Program43 de los EE.UU., las recomendaciones de la Sociedad Europea de Aterosclerosis para la identificación y tratamiento de las dislipemias44, las de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento de la hipertensión45 o las recomendaciones de la Sociedades Europeas de Cardiología, Aterosclerosis e Hipertensión para la prevención de la CI en la práctica clínica46. También se ha utilizado el cálculo de riesgo de Framingham para el tratamiento de la hipercolesterolemia mediante las tablas de Sheffield47,48. En España, se están desarrollando y utilizando instrumentos similares para la estimación del riesgo individual en prevención primaria.
La Organización Mundial de la Salud estableció ya en 1982 dos estrategias para la prevención primaria de la CI:
1. Estrategia poblacional. Consiste en intervenir mediante campañas de información a los ciudadanos, que les adviertan de los riesgos asociados a determinadas conductas y los sensibilizan sobre la necesidad de controlar periódicamente sus factores de riesgo. Desde la perspectiva de la medicina comunitaria, los médicos de familia deben aprovechar cualquier oportunidad para medir la presión arterial y el colesterol de sus pacientes, dándoles el consejo apropiado y estimulándolos a adoptar estilos de vida sanos (suprimir el consumo de tabaco, evitar el sobrepeso, realizar actividad física regular y alimentarse correctamente), además de evaluar otras situaciones de riesgo, como los antecedentes familiares de CI prematura, la diabetes, etc. (estrategia oportunista).
2. Estrategia de alto riesgo. Consiste en identificar a los individuos que presentan factores de riesgo, candidatos a padecer algún acontecimiento cardiovascular en el futuro, con el fin de concentrar la actuación preventiva sobre ellos. Esta estrategia es muy costosa y el beneficio obtenido en el ámbito poblacional es reducido, ya que en el mejor de los casos se obtendría una reducción del 10-15% en la incidencia de enfermedad coronaria49. En efecto, basta recordar que en el estudio Framingham, el 45% de la población tenía cifras de colesterol total por debajo de los 200 mg/dl, y en este grupo de población, tras un seguimiento de 26 años, se producían el 35% de los IAM. Entre 200 mg/dl y 300 mg/dl estaba el 52% de la población, y en este grupo ocurrían el 54,5% de los IAM, mientras que sólo un 10,5% de los IAM tenían lugar en los individuos con más de 300 mg/dl de colesterol total, que representaban sólo el 3% de la población total50. Otras series constatan que la mitad de los IAM se producen en sujetos con cifras de colesterol por debajo de los 240 mg/dl. Datos similares se observan con las cifras de presión arterial. En la figura 7 se expone el mayor riesgo de padecer patología cardiovascular en individuos hipertensos respecto de los normotensos51. Aunque el riesgo de tener complicaciones cardiovasculares es mayor en los individuos con aumentos importantes de la presión arterial, su proporción es considerablemente menor que la de los individuos con elevaciones ligeras o moderadas. De hecho, dos terceras partes del total de complicaciones cardiovasculares en hipertensos ocurren en individuos con hipertensión leve51 (fig. 8).
La prevención de enfermedades como las cardiovasculares, que afectan a una gran parte de la población y que están relacionadas de forma gradual y continua con diversos factores de riesgo (colesterol, presión arterial, tabaco, sedentarismo, sobrepeso) cuya prevalencia suele ser relativamente elevada, requiere normalmente estrategias poblacionales52.
Prevención primaria de la cardiopatía isquémica en España
En España, la Sociedad Española de Arteriosclerosis, junto con la Sociedad Española de Medicina Interna y la Liga para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, publicaron en 1994 unas recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular53. Respecto a la detección y tratamiento de la hipercolesterolemia, se recomienda un abordaje mixto de tipo oportunista y de alto riesgo, determinando las cifras de colesterol en los individuos que acuden al médico con motivo de una revisión o en aquellos que tienen algún marcador de riesgo elevado de CI (otros factores de riesgo presentes, familiares de pacientes con hiperlipemia grave o CI prematura). Las normas de intervención se establecen sobre la base de las cifras de colesterol plasmático y la existencia de otros factores de riesgo (sexo masculino, mujer menopáusica, tabaquismo, hipertensión, diabetes, cifras de cHDL < 35 mg/dl, obesidad, sedentarismo, antecedentes familiares o personales de enfermedad cardiovascular) (tabla 5).
En relación con el tratamiento de la hipercolesterolemia, la prevención primaria de la CI mediante la reducción de la colesterolemia en la población ha tenido resultados contradictorios e insuficientes54-57 hasta la introducción de los potentes fármacos hipocolesterolemiantes, denominados genéricamente estatinas (tabla 6). Dos estudios importantes y recientes sobre prevención primaria de la CI con estatinas en pacientes hipercolesterolémicos son el WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study)58 y el AFCAPS/TexCAPS59. Actualmente, hay que tener en cuenta que en los países anglosajones el coste de salvar una vida y el número de pacientes a tratar para alargar un año la vida en tratamientos a 10 años pueden llegar a ser inaceptables, no sólo en mujeres sino también en varones con cifras de colesterol > 250 mg/dl sin CI. Esta reserva es aun mayor en países con una baja incidencia de CI como el nuestro60, donde las evidencias del beneficio son inexistentes.
En el caso de la hipertensión, se recomienda también un abordaje oportunista y de alto riesgo. Las intervenciones aconsejables son el control del peso, la reducción del consumo de cloruro sódico y alcohol, y el aumento de la actividad física. Si estas medidas no son suficientes para el control de la presión arterial, se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos.
Las recomendaciones sobre el tabaco son claras en el sentido de que hay que recomendar el abandono de su consumo, ayudar a las personas que desean dejar de fumar y ofrecer motivaciones para dejarlo a las personas que desean continuar fumando.
Relación entre factores de riesgo y aparición de cardiopatía isquémica en la zona mediterránea del sur de Europa
Como se ha comentado, existen datos que sugieren que en los países mediterráneos de Europa hay varias situaciones paradójicas respecto a la CI: a) la denominada "paradoja francesa"61, por la que un país como Francia con un alto consumo de grasas saturadas presenta una baja frecuencia de CI; b) la prevalencia de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en España, muy elevada e incluso superior a la de países con una incidencia de infarto agudo de miocardio de tres a cinco veces superior32 (tabla 4); c) la observación en el estudio ERICA de que, a igualdad de factores de riesgo, la mortalidad por CI era inferior en el sur y oeste de Europa que en el norte16, y d) la constatación en el estudio de los Siete Países de que, a igualdad de cifras de colesterol, la mortalidad por CI era inferior en el sur que en el norte de Europa o en los EE.UU.17,18. Todos estos datos sugieren firmemente la existencia de posibles factores protectores del desarrollo de CI en nuestro entorno, siendo los mejores candidatos la dieta, la actividad física, la genética, y su interacción.
Teniendo en cuenta estos datos, hay que señalar que los resultados de los estudios de intervención pueden aplicarse con la misma efectividad y eficiencia en entornos en los que la enfermedad coronaria sea al menos tan incidente como en los lugares donde se realizaron. Los datos sobre entornos de baja incidencia, como el sur de Europa en general y España en particular, son prácticamente inexistentes y, por tanto, la efectividad y la eficiencia de los tratamientos farmacológicos y de las recomendaciones para la prevención de la CI pueden ser diferentes a los obtenidos en zonas con alta incidencia de CI.
La prevención primaria en las zonas del sur de Europa debería limitarse a aquellas intervenciones que ofrezcan la mejor combinación de beneficios: eliminar el consumo de tabaco en la población (en España supondría una reducción de la mortalidad por CI del 31%)52, promocionar una actividad física regular (que reduciría la mortalidad por CI en un 17%)62-64, aumentar al máximo las tasas de control de la hipertensión arterial (que predice una reducción de la mortalidad por CI del 13%)62, promocionar una dieta de tipo mediterráneo, rica en fruta, verdura, legumbres y pescado65, y tan sólo intervenir sobre la colesterolemia (que conlleva una reducción de la mortalidad por CI del 9%)62 en individuos con un alto riego global de acuerdo con las recomendaciones vigentes.
Los datos existentes sobre la magnitud del problema de la CI en España indican que la incidencia y la mortalidad por esta causa son bajas, aunque los factores de riesgo relacionados con la misma son sorprendentemente elevados. Existen también datos que sugieren que el sistema sanitario está contribuyendo significativamente a reducir la mortalidad por CI66 y que éste está cada vez más saturado por los ingresos de pacientes diagnosticados de enfermedades isquémicas del corazón (de hecho, se ha triplicado el número de ingresos por esta causa en 20 años)67. La prevalencia de la CI, sobre todo en edades avanzadas, puede por tanto estar aumentando considerablemente en España, lo cual puede conducir a un colapso de los recursos cardiológicos en pocos años.
Es necesario, por un lado, avanzar en el conocimiento de las causas de esta paradoja, buscando los factores que pueden ofrecer protección frente a la CI y determinando el peso de cada factor (tanto los de riesgo como los protectores) en el cálculo del riesgo cardiovascular mediante estudios de cohortes poblacionales. Ello deberá en el futuro permitir establecer cuáles son las estrategias de prevención primaria más efectivas y eficientes en España, especialmente en el campo de los lípidos. Por otro lado, no hay ninguna duda de que la intervención sobre la hipertensión arterial y el tabaquismo, y la promoción de estilos de vida saludables, que incluyan una dieta variada rica en vegetales y pescado y el mantenimiento de una actividad física regular, deben ser recomendados como medidas de prevención primaria prioritarias para reducir la incidencia de CI tanto como sea posible en nuestra población.