Las complicaciones cardiovasculares constituyen hoy en día una de las causas más importantes de comorbilidad en pacientes con artritis reumatoide (AR). Esta enfermedad inflamatoria crónica tiene una prevalencia del 0,5 al 1% de la población y se asocia a un proceso de aterogénesis acelerada1. Las causas de este proceso en la AR no son completamente conocidas. Sin embargo, estudios recientes indican que además de los factores clásicos de riesgo cardiovascular, existe una compleja interacción entre un componente genético y la presencia de inflamación crónica. Todo ello daría lugar a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente de cardiopatía isquémica2.
En la AR, sobre todo en pacientes con enfermedad activa, nos encontramos la paradoja de una reducción del colesterol total y de sus fracciones como consecuencia del fenómeno inflamatorio3. Esta reducción en los niveles de lípidos no implica una disminución del riesgo cardiovascular en pacientes con AR. En este sentido, en el estudio Apolipoprotein MOrtality RISk –AMORIS–, que incluyó 480.406 personas con una media de seguimiento de casi 12 años y de las cuales 1.779 tenían una AR, los niveles de colesterol total fueron significativamente más bajos en los pacientes con AR que en la población sin esta enfermedad4. Además, a pesar de estos niveles más bajos de colesterol total, la tasa de infarto agudo de miocardio y de accidente cerebrovascular de perfil isquémico fue 1,6 veces más alta en el subgrupo de pacientes con AR que en el resto de las personas incluidas en esta cohorte4. Es conocido que como consecuencia de la inflamación y la actividad de la enfermedad existen también cambios cualitativos que hacen que el colesterol-HDL pierda su función antiaterogénica y antioxidante, pasando a tener un perfil prooxidativo y proaterogénico3.
Las terapias usadas en la AR consiguen una mejoría de la enfermedad. La reducción de la actividad de la misma se asocia con un aumento del colesterol así como de las fracciones HDL y LDL. Además, como consecuencia de la reducción de la inflamación relacionada con la mejoría de la enfermedad, las moléculas de colesterol-HDL recuperan su función antiaterogénica3. Por ello, este aumento de colesterol total producido por la reducción de la inflamación mediada por la terapia no se asocia con un amento de la prevalencia de eventos cardiovasculares en estos pacientes3. Muy al contrario, tanto la terapia convencional con metotrexato como diferentes agentes biológicos han demostrado una reducción en la tasa de mortalidad cardiovascular en pacientes con AR5,6.
En el número de este mes de Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, Batún Garrido et al. analizan el perfil lipídico en 82 pacientes con AR de México y hacen énfasis en el perfil lipídico proaterogénico de sus pacientes con AR7. Al igual que en personas sin AR de su mismo país, en su serie encuentran una asociación entre la obesidad y la dislipidemia. En consonancia con lo descrito en la literatura, hallaron una asociación entre remisión, la cual implica un aumento de los niveles de colesterol al reducir la actividad de la enfermedad inflamatoria, y la presencia de dislipidemia. Es de destacar también la asociación de dislipidemia en esta serie con seropositividad, marcador de enfermedad más agresiva7. Un dato que habla a favor del conocido efecto beneficioso de la hidroxicloroquina sobre el perfil lipídico es la menor frecuencia de dislipidemia en los pacientes que tomaban este fármaco7. De especial relevancia fueron los resultados del análisis multivariado de las variables estudiadas y su asociación con el desarrollo de dislipidemia7. Este análisis confirmó una asociación independiente de dislipidemia con obesidad y un efecto protector mediado por el uso de la hidroxicloroquina7.
Los autores mencionan los cambios que la terapia podría tener sobre el índice aterogénico (colesterol total/colesterol HDL). En este sentido, Popa et al. realizaron una revisión de la literatura acerca del efecto de los distintos fármacos biológicos sobre el índice aterogénico. Los autores concluyeron que la terapia con los agentes antagonistas del TNF-alfa adalimumab y etanercept y el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab tiene un impacto positivo sobre el índice aterogénico, aunque la mejoría no siempre es significativa y en algunos casos su efecto se pierde con el uso prolongado de estas terapias8. Al contrario que los agentes antagonistas del TNF-alfa adalimumab y etanercept, algunos estudios han descrito que el también agente biológico bloqueador del TNF-alfa infliximab puede empeorar el cociente colesterol total/colesterol HDL en pacientes tratados con este agente biológico por periodos prolongados. De igual modo, el agente bloqueador del receptor de interleucina-6 tocilizumab puede empeorar el índice aterogénico durante los primeros meses del uso de esta terapia8. No obstante, independientemente de posibles cambios a menudo transitorios en el índice aterogénico, es evidente que el control de la inflamación mediada por el uso de estos agentes biológicos parece tener un impacto global beneficioso sobre el patrón lipídico8.
Finalmente, un problema que encontramos a la hora de estratificar el riesgo cardiovascular y manejar la dislipidemia es que las tablas de riesgo utilizadas para la estratificación del riesgo cardiovascular en la población general infraestiman el riesgo real de los pacientes con AR9. Nuestro grupo demostró una alta frecuencia de placas de ateroma en la carótida en pacientes con AR que estaban incluidos en la categoría de riesgo moderado según las tablas europeas SCORE9. Por ello, nosotros consideramos que es necesario utilizar herramientas no invasivas, como la ecografía de carótida, para la mejor identificación de los pacientes con AR y alto riesgo cardiovascular10. Esta prueba nos permite establecer la categoría de riesgo y prescribir la pauta de estatinas cuando está indicado según las guías de riesgo cardiovascular, a sabiendas de que la respuesta a las estatinas en los pacientes con AR es similar a la de la población general.