Se piensa que alteraciones metabólicas como la resistencia a la insulina son subyacentes a la disfunción endotelial y la inflamación de baja intensidad presentes en la obesidad mórbida. Veintiséis pacientes con obesidad mórbida, de 39,0 ± 10,0 (media ± desviación estándar) años de edad, se evaluaron antes y 4,2 ± 0,8 meses después de cirugía bariátrica. Tras la pérdida de peso posterior a la cirugía bariátrica se observó un marcado incremento en el índice de sensibilidad a la insulina (SI) y en la respuesta vasodilatadora del endotelio en la vena dorsal de la mano. Los valores circulantes de E-selectina, P-selectina, el inhibidor-1 del activador del plasminógeno y el factor de von Willebrand, que eran más altos que los que presentaba por el grupo control, disminuyeron de forma significativa tras la cirugía. Las concentraciones plasmáticas de la molécula de adhesión a células vasculares 1, la molécula de adhesión intercelular 1, y las concentraciones plasmáticas e intraplaquetarias de GMPc no cambiaron después de la pérdida de peso. Todos los marcadores inflamatorios fueron más altos en los pacientes con obesidad mórbida. Después de la cirugía, la proteína C reactiva (PCR) y el ácido siálico disminuyeron, mientras que no lo hicieron los valores circulantes de interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) y sus receptores solubles. Se detectaron correlaciones positivas entre los cambios en adiposidad y SI y los cambios en PCR, y entre los cambios en ácido siálico y los cambios en la función endotelial. En conclusión, se ha observado en los pacientes obesos que perdieron peso tras cirugía bariátrica una marcada mejora en SI, la función endotelial y la inflamación de baja intensidad. SI y la adiposidad parecen tener un papel en la inflamación de baja intensidad relacionada con la obesidad que contribuye a la disfunción endotelial que se observa en la obesidad mórbida.
COMENTARIO
La obesidad está asociada a un incremento del riesgo de enfermedad coronaria, infarto cerebral, hipertensión, diabetes tipo 2, dislipemia, entre otros. Esta enfermedad está relacionada con un aumento del estrés oxidativo y con la elevación de la expresión de diferentes proteínas proinflamatorias, tanto en tejido como en las concentraciones plasmáticas. Asimismo, la resistencia a la insulina está directamente relacionada con el índice de masa corporal. Los mecanismos patofisiológicos que relacionan obesidad con resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular no están completamente determinados. Se ha demostrado que la resistencia a la insulina está asociada al aumento de diferentes marcadores inflamatorios y de disfunción endotelial. Uno de los mecanismos por el cual se relacionan obesidad, insulina resistencia y concentraciones sanguíneas elevadas de marcadores inflamatorios se debe al aumento en la producción de proteínas derivadas del tejido adiposo, como la IL-6 o el TNF-a1 y de otros tejidos, como la PCR. En este sentido, el trabajo de Vázquez et al pone de manifiesto de nuevo que los pacientes con obesidad mórbida tienen aumentados los valores circulantes de estas 3 proteínas, así como de proteínas relacionadas con disfunción endotelial como la E y P-selectina, VCAM-1 y el factor von Willebrand, que nos indican que estos pacientes cursan con inflamación subclínica crónica.
Los estudios encaminados a determinar el impacto de la pérdida de peso sobre diferentes marcadores de enfermedad cardiovascular son de particular interés. El análisis del efecto de una marcada reducción de peso corporal después de cirugía gastroplástica es un modelo ideal para estudiar la importancia del cambio de índice de masa corporal sobre factores de riesgo cardiovascular asociados. En el presente trabajo se ha observado que pacientes sometidos a cirugía bariátrica, los cuales tienen una disminución en el índice de masa corporal del 20% 4 meses después de la intervención, presentan valores disminuidos de algunos de los parámetros inflamatorios estudiados. Así, han observado la disminución de los valores circulantes de PCR, E y P-selectina.
Aunque son necesarios estudios adicionales en cohortes amplias que verifiquen estos resultados, la pérdida de peso corporal parece estar relacionada con la disminución de los valores circulantes de proteínas inflamatorias. Este efecto puede estar relacionado con diferentes mecanismos. Por un lado, la reducción del tejido adiposo puede dar lugar a una disminución en la secreción de moléculas proinflamatorias que se verá reflejado en sus concentraciones plasmáticas. Sin embargo, cabe destacar que en un estudio reciente se ha demostrado que la pérdida de tejido adiposo no mejora las anormalidades metabólicas relacionadas con la obesidad2, lo que indica que disminuyendo únicamente la masa de grasa no se consiguen los mismos efectos que cuando se reduce el peso corporal. Por otro lado, se ha demostrado recientemente que las células mononucleares circulantes se encuentran en un estado proinflamatorio en este tipo de pacientes3. Estas células son mediadores de inflamación que se unen a zonas del endotelio disfuncionante, extravasando al interior de la pared vascular y participando activamente en la respuesta inflamatoria local que allí sucede. El aumento en el estado inflamatorio de las células mononucleares circulantes está relacionado con un aumento en la actividad del factor nuclear de transcripción kappa B (NF-kB). Este factor de transcripción regula la expresión de múltiples proteínas proinflamatorias y parece ser clave en el desarrollo de diferentes procesos inflamatorios, incluido el desarrollo de la lesión vascular. Por tanto, una disminución en la actividad de NF-kB podría estar relacionado con la disminución de la secreción de marcadores inflamatorios observada tras la pérdida de masa corporal. Además, la insulina puede disminuir la activación de este factor de transcripción4 a través de un aumento en la expresión de IkB, proteína que inhibe la activación de NF-kB, dando lugar a una reducción en la expresión de proteínas que están bajo su control transcripcional. Por tanto, una mejora en la respuesta a la insulina, como la observada en estos pacientes, puede estar asociada a una reducción de proteínas proinflamatorias circulantes.
En resumen, dado el papel de la inflamación en el desarrollo de la lesión aterosclerótica, este interesante estudio establece una vía potencial para mejorar el patrón proinflamatorio observado en pacientes con obesidad mórbida asociada a resistencia a la insulina.
L.M. Blanco-Colio