T.M.E. Davis, H. Millns, I.M. Stratton, R.R. Holman y R.C. Turner, en representación del UK Prospective Diabetes Study Group
Arch Intern Med 1999; 159: 1097-1103
Objetivo. Investigar los factores modificables y no modificables de riesgo de ictus en la diabetes mellitus tipo 2.
Pacientes y métodos. Durante una mediana de 7,9 años fueron estudiados un total de 3.776 pacientes de 25 a 65 años de edad con un diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2 sin enfermedad cardiovascular u otra enfermedad grave conocida. En 2.704 pacientes con todos los factores de riesgo contabilizados se llevó a cabo una evaluación inicial stepwise, incluyendo el análisis final del modelo de Cox a 3.776 pacientes con datos completos sobre las variables seleccionadas.
Resultados. De los 3.776 pacientes, 99 (2,6%) presentaron un ictus. En un modelo multivariado los factores de riesgo significativos para el ictus fueron la edad (cociente de riesgo estimado [intervalo de confianza del 95%], 4,78 [2,56-8,92] para >= 60 años frente a < 50 años), sexo masculino (1,63 [1,08-2,47] frente a femenino), hipertensión (2,47 [1,64-3,74] frente a normotensión), y en 3.728 pacientes con un examen electrocardiográfico en el momento de la inclusión, la fibrilación auricular (8,05 [3,52-18,44] frente a ritmo sinusal). La obesidad, falta de ejercicio, hábito tabáquico, mal control glucémico, hiperinsulinemia, dislipemia y microalbuminuria no se asociaron significativamente con el ictus en el modelo.
Conclusión. En pacientes con una diabetes tipo 2, la terapia antihipertensiva agresiva y la terapia de anticoagulación rutinaria para la fibrilación auricular pueden reducir el riesgo de ictus.
COMENTARIO
Se sabe actualmente que la prevalencia de accidentes cerebrovasculares en los pacientes afectados de diabetes mellitus tipo 2 es dos o tres veces más elevada que en el resto de la población, lo cual no puede ser explicado por la presencia de los factores de riesgo clásicos. El presente trabajo constituye el número 29 del estudio United Kindom Prospective Diabetes Study (UKPDS), realizado en 23 centros y que ha sido diseñado para evaluar la influencia que el control más estricto, tanto de la glucemia como de la hipertensión arterial, tendría sobre las complicaciones micro y macroangiopáticas en la diabetes mellitus tipo 2. El equivalente en la diabetes mellitus tipo 1 se había realizado previamente en un estudio multicéntrico en los EE.UU. con el objetivo de observar el efecto del control glucémico especialmente sobre las complicaciones microangiopáticas (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT).
En el presente trabajo se analizaron en pacientes afectados de diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente los factores de riesgo ya presentes en ese momento que pudieran ser predictores de los accidentes cerebrovasculares. Para ello se seleccionaron 3.776 pacientes de los 5.102 incluidos en el estudio, sin enfermedad vascular. Se observó que durante un seguimiento medio de 7,9 años, 99 pacientes presentaron accidentes cerebrovasculares. El análisis multivariante demostró que la mayor edad, el sexo masculino, la hipertensión arterial, la hipertensión arterial sistólica y la fibrilación auricular al diagnóstico de la diabetes mellitus eran factores de riesgo, y no lo eran otros como la obesidad, el tabaquismo, la actividad física, la glucemia basal, el perfil lipídico y la microalbuminuria. El estudio por tanto confirma la importancia de factores de riesgo modificables como la hipertensión arterial y la fibrilación auricular, y no las concentraciones más elevadas de colesterol ya reconocida en estudios previos1, además de los no modificables.
La hipertensión arterial ya había sido identificada como tal factor de riesgo1, y en este estudio se hace constar como explicación la dificultad de su control en este tipo de pacientes.
No obstante, en el seguimiento del estudio UKPDS, con el control más adecuado de la presión arterial con cifras medias de 144/82 mmHg empleando atenolol y/o captopril y en más de la cuarta parte de los casos 3 o más fármacos, frente al grupo peor controlado con cifras medias de 154/87 mmHg, se observó una reducción de la incidencia de los accidentes cerebrovasculares en un 44%2. Por el contrario, en otra serie en la que se emplearon antagonistas del calcio y un seguimiento más corto, no se observó esta disminución3.
Es importante comprobar que la presencia de fibrilación auricular, que puede ser un factor modificable o no, incrementa el riesgo 8 veces, especialmente en pacientes más jóvenes. No había sido identificado este factor en estudios previos pero tiene implicaciones terapéuticas importantes. La anticoagulación en la población no diabética reduce en dos tercios el riesgo de accidentes cerebrovasculares y probablemente también lo haga en la población afectada de diabetes mellitus, ya que, además, en la presente serie sólo el 30% de los pacientes con fibrilación auricular estaban anticoagulados.
Estos datos confirman que las concentraciones elevadas de colesterol no están en relación con los accidentes cerebrovasculares, ni tampoco la situación metabólica inicial de la diabetes mellitus. En otros trabajos publicados del UKPDS, el mejor control metabólico a largo plazo reduce al igual que en el DCCT las complicaciones microangiopáticas al pasar la HbA1c media del 7,9 al 7%, así como del infarto de miocardio pero no de los accidentes cerebrovasculares.
La conclusión es que en este tipo de pacientes el control estricto de la presión arterial, así como la anticoagulación si fuera precisa, reduciría el riesgo de padecer accidentes cerebrovasculares, especialmente en pacientes de menos de 65 años.