El desarrollo de fármacos inhibidores de la angiogénesis ha supuesto un incremento importante de la supervivencia en los pacientes con enfermedad tumoral metastásica. En este grupo de fármacos se incluyen fármacos antifactor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), anticuerpos monoclonales (bevacizumab), inhibidores del receptor VEGF (sorafenib, sunitinib, pazopanib) y pequeñas moléculas inactivadoras de VEGF. Varios estudios revelan que pacientes tratados con estos fármacos tienen una mayor propensión a desarrollar proteinuria y fallo renal por microangiopatía trombótica, no obstante, no hay estudios que relacionen el uso de los mismos con el desarrollo de hipertensión arterial maligna. En este artículo se nos presentan una serie de casos en los que se ha observado hipertensión arterial maligna en pacientes con un carcinoma renal de células claras metastásico que estaban en tratamiento con anti-VEGF.
En este estudio se describen 2 casos clínicos; el primero de ellos se trata de una mujer de 46 años con carcinoma renal de células claras tratado quirúrgicamente mediante nefrectomía radical izquierda que a los 5 meses de dicha resección comienza con tratamiento antiangiogénico con pazopanib por la aparición de metástasis. A las 3 semanas de comenzar con dicho tratamiento acude al servicio de urgencias por visión borrosa y cefalea, con una tensión arterial de 220/110mmHg y hemorragia retiniana bilateral, así como deterioro de la función renal y proteinuria. Fue tratada con betabloqueantes, antagonistas de los receptores del calcio, IECA y alfabloqueantes y se suspendió el fármaco antitumoral con buena respuesta, normalizando las cifras de tensión arterial y con recuperación de la función renal y de la proteinuria. El segundo caso se trata de una mujer de 53 años diagnosticada de carcinoma renal de células claras con metástasis pleurales tratado mediante nefrectomía y tratamiento antiangiogénico con sunitinib. Dos meses tras el inicio del tratamiento acude a urgencias por crisis hipertensiva de 180/100mmHg. A la exploración se reveló una retinopatía hipertensiva grado iii. En los análisis de sangre llamó la atención un deterioro de la función renal grave que requirió no solo de tratamiento con ARAII, IECA y antagonistas de los receptores del calcio sino diálisis y plasmaféresis con pobre respuesta.
Este artículo se basa en estudios previos que han demostrado la aparición de proteinuria por daño tubular renal o incluso glomerulonefritis focal y segmentaria en pacientes tratados con terapia antiangiogénica por diferentes mecanismos: rotura de la integridad de los capilares, la remodelación de la membrana mesangial y el bloqueo de la vía del óxido nítrico y por tanto la inhibición de la vasodilatación capilar glomerular. No obstante, a pesar de que en dichos pacientes se ha observado un aumento en la incidencia de hipertensión arterial, el mecanismo exacto no ha sido explicado hasta el momento. Este estudio busca, por tanto, llamar la atención sobre la importancia de estudiar dichos mecanismos y prevenir la aparición de hipertensión, y más aún de hipertensión arterial maligna con importantes lesiones de órgano diana, que puede concluir en daños irreversibles. Basándose en el mecanismo de acción de los fármacos antiangiogénicos se podría prevenir (o al menos reducir los efectos adversos a dicho nivel) con fármacos antiproteinúricos (como IECA o ARAII) o fármacos que favorezcan la vía del óxido nítrico, como antagonistas del calcio dihidropiridínicos. Sugieren por tanto, una estrecha monitorización de la función renal, excreción urinaria de proteínas y control tensional estricto.
Este artículo pone de manifiesto la necesidad de monitorizar de manera muy estrecha a los pacientes con enfermedad tumoral metastásica que son tratados con fármacos antiangiogénicos, no solo en cuanto a su enfermedad tumoral se refiere, sino en cuanto a los efectos adversos que pueden surgir de dichos tratamientos, que resultan ser tan o más nocivos que su propia patología de base, y deja una puerta abierta sobre la necesidad de ensayos clínicos que ahonden en los mecanismos de acción y la prevención de efectos secundarios potencialmente graves en pacientes en tratamiento activo con los mismos.
Referencias no citadas1–3.