p = 0,023). Conclusiones. La determinación del ITB en sujetos mayores de 60 años sin enfermedad cardiovascular ni diabetes obliga a cambios terapéuticos y a la búsqueda de arteriosclerosis en otros territorios vasculares en 1 de cada 8 sujetos con riesgo cardiovascular elevado, y en 1 de cada 11 con riesgo intermedio. En este último grupo es más eficiente la determinación en aquellos con una glucemia é 110 mg/dl.
Introducción
La estimación del riesgo cardiovascular se utiliza en prevención primaria para ajustar la intensidad de las intervenciones al riesgo absoluto del paciente, mejorando así la eficiencia clínica1. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC), formado por representantes de 11 sociedades científicas involucradas en la prevención cardiovascular, recomienda la utilización del modelo SCORE para los países de baja incidencia2 como instrumento para la estimación del riesgo en sujetos sin historia de enfermedad cardiovascular3. Este modelo difiere de los previos en que está basado en poblaciones del sur de Europa y en que valora el riesgo de padecer episodios cardiovasculares mortales, tanto coronarios como cerebrovasculares. Sin embargo, estas estimaciones tienen limitaciones que las hacen tener un valor predictivo bajo1.
El 40% de la población adulta norteamericana y casi un tercio de nuestra población son sujetos con un riesgo cardiovascular intermedio, en los que el tratamiento de sus factores de riesgo se basa en cambios en el estilo de vida, sin que esté indicado en la mayoría de las ocasiones el empleo de fármacos para el control de aquéllos4. A pesar de ello, algunos de estos pacientes ya presentan arteriosclerosis subclínica y se beneficiarían de manera importante con un tratamiento más intensivo de sus factores de riesgo5. De ahí la búsqueda de marcadores biológicos o procedimientos diagnósticos que ayuden a mejorar la predicción del riesgo. Entre éstos destaca la determinación del índice tobillo-brazo (ITB)6.
El ITB es una prueba incruenta, sencilla, de escaso coste, muy útil para la detección de la enfermedad arterial asintomática y con una gran reproducibilidad. Un ITB < 0,9 presenta una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para identificar la presencia de enfermedad arterial periférica en relación con la arteriografía7. Un ITB disminuido se asocia a un mayor riesgo de arteriosclerosis en otros territorios vasculares (coronario, cerebrovascular) y con un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular8,9. Así, el National Cholesterol Education Program (NCEP) considera la presencia de un ITB disminuido como un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria10. Recientemente se ha descrito que los sujetos con un ITB > 1,4 o incompresible presentaban una mortalidad cardiovascular similar a los sujetos con un ITB disminuido (< 0,9)11.
Los objetivos de este estudio fueron: 1) comparar la prevalencia de un ITB patológico en sujetos entre 60 y 79 años y sin antecedentes de enfermedad vascular o diabetes, en función de su riesgo cardiovascular calculado mediante la función SCORE; 2) estudiar las variables asociadas con un ITB patológico; y 3) determinar qué subpoblaciones del grupo de riesgo intermedio presentan una mayor prevalencia de ITB patológico.
Pacientes y método
Población
Estudio descriptivo observacional realizado en el ámbito de la atención primaria. Los participantes del estudio eran sujetos de ambos sexos de entre 60 y 79 años que acudieron por cualquier causa al Centro de Salud de Fuencarral (Madrid) y que voluntariamente aceptaron que se les midiera el ITB. De los 1.361 sujetos en los que se determinó el ITB, se excluyó a 360 del presente estudio por estar diagnosticados de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica) o diabetes (glucemia en ayunas é 7 mmol/l [é 126 mg/dl] o por estar en tratamiento con antidiabéticos orales o insulina). El número final de sujetos incluidos en este estudio fue de 1.001. A todos ellos se les realizó una historia clínica, con especial atención a los factores de riesgo cardiovascular, y una exploración física con determinación de la talla, el peso, el perímetro abdominal y la presión arterial. Todos los participantes dieron su consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) del Hospital Carlos III de Madrid.
Cálculo del riesgo cardiovascular
A todos los participantes se les determinó su riesgo cardiovascular mediante las tablas de riesgo del proyecto SCORE para poblaciones del sur de Europa2. Las variables utilizadas fueron el sexo, la edad, la presión arterial sistólica, la presencia o no de hábito tabáquico y el cociente colesterol total/cHDL.
Para el cálculo de riesgo a los sujetos de más de 65 años se les consideró como si tuvieran 65 años. Se definieron como sujetos de alto riesgo aquellos con un riesgo de mortalidad vascular a 10 años mayor o igual al 5%, de riesgo intermedio a aquellos con un riesgo del 3-4% y de bajo riesgo a aquellos con un riesgo menor del 3%.
Síndrome metabólico
Para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM) se utilizaron los criterios del NCEP-ATP III4. Se consideró diagnóstica la presencia de al menos 3 de los siguientes criterios: perímetro de circunferencia mayor de 102 cm en varones o de 88 cm en mujeres, triglicéridos é 150 mg/dl, cHDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres, presión arterial é 130/é 85 mmHg o estar tomando tratamiento hipotensor, y glucosa en ayunas é 110 mg/dl.
Medida del índice tobillo-brazo
Para la determinación del ITB se utilizó un Doppler portátil bidireccional con una sonda de 8 MHz (Hadeco; Kawasaki, Japón) y un esfingomanómetro de mercurio calibrado. Con el sujeto en posición supina, se registró la presión sistólica en ambas arterias braquiales de ambos miembros superiores y en las arterias tibial posterior y pedia de ambas piernas. El valor más elevado de los obtenidos en cada una de las piernas se dividió por el valor más alto de los obtenidos en los brazos; se obtuvo así un ITB para cada una de las piernas. El ITB definitivo fue el más bajo de esos dos valores. Se consideró un ITB bajo cuando éste era inferior a 0,9 y patológico cuando era inferior a 0,9 o mayor de 1,4 o incompresible (continuaba habiendo pulso a pesar de comprimir a 250 mmHg)12.
Determinaciones analíticas
A todos los pacientes se les extrajo sangre tras 12 h de ayuno. La glucosa, el colesterol total, el cHDL y los triglicéridos se determinaron por métodos enzimáticos (Boehringer Mannheim, Alemania). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se calculó mediante la fórmula de Friedewald.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS (versión 9.0). Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Para comprobar la distribución normal de las variables se realizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) con comparaciones múltiples a posteriori mediante la prueba de Bonferroni. Las comparaciones entre variables cualitativas se realizaron mediante la prueba de la *2. La asociación entre la enfermedad arterial periférica asintomática y el resto de las variables se realizó mediante análisis de regresión logística mediante el método "forward", utilizando como variable dependiente la presencia de un ITB patológico. Sólo se incluyeron en el análisis multivariante las variables que en el análisis univariante tuvieron valores de p < 0,10. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de la p fue menor de 0,05.
Resultados
Un total de 1.001 sujetos no diabéticos en prevención primaria, con edades comprendidas entre los 60 y los 79 años, participaron en el estudio, con una edad media de 69,3 años; el 67% eran mujeres. De ellos, 277 (27,6%) cumplían criterios de SM. Las características generales del total de la población se presentan en la tabla 1.
Al clasificar a la población según su riesgo cardiovascular, basándonos en las tablas del SCORE para países de bajo riesgo, 176 sujetos (17,5%) tenían un riesgo alto, 314 (31,3%) presentaban un riesgo medio y el resto (51,2%), un riesgo bajo. El grupo de riesgo alto tenía una mayor proporción de varones, fumadores y de sujetos con SM. Asimismo, las concentraciones de glucosa eran significativamente superiores en este grupo; la concentración de cHDL era significativamente menor. Las características de la población según su clasificación de riesgo cardiovascular se muestran en la tabla 2.
De los 1.001 sujetos en los que se midió el ITB, 64 sujetos (6,4%) presentaban un ITB patológico: en 38 por tener un ITB < 0,9; en 6 por un ITB > 1,4 y en 20 por imposibilidad para su medición por incompresible. En el análisis univariante la presen-
cia de un ITB patológico se asoció significativamente a la edad (p = 0,001), al sexo (varones mayor riesgo que mujeres) (p = 0,030), al consumo de tabaco (p = 0,002), la concentración de glucosa (p = 0,001) y triglicéridos (p < 0,033), la presencia de hipertensión arterial (p = 0,015) e inversamente con la concentración de cHDL (p = 0,003). La presencia de SM se asoció a una significativa mayor prevalencia de ITB patológico, el 9,4 (26 de 277) frente al 5,5% (26 de 277 sujetos y 40 de 724 sujetos, respectivamente) (p = 0,028). En el análisis multivariante la edad, el consumo de tabaco, la hipertensión arterial, el cHDL y la glucemia mantuvieron su significación estadística (tabla 3).
El número de sujetos con un ITB patológico fue de 21 (11,9%) en los de riesgo alto, 28 (8,9%) en los de riesgo intermedio y de 17 (3,3%) en los de riesgo bajo (p < 0,001) (fig. 1). En los sujetos de riesgo intermedio se compararon las distintas variables en búsqueda de diferencias entre los sujetos con ITB patológico y los que no lo presentaban. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas, excepto con la glucemia y rozando la significación con la edad. Respecto de la glucemia, los sujetos con glucemia é 110 mg/dl tenían una prevalencia de ITB patológico del 18,9 frente al 7,6% en aquellos con glucemias < 110 mg/dl (p = 0,023). Respecto de la edad, los sujetos mayores de 70 años tenían una prevalencia de ITB patológico del 11,9 frente al 6,1% en aquellos con una edad inferior (p = 0,072).
Figura 1. Prevalencia de un índice tobillo-brazo patológico según el grupo de riesgo cardiovascular.
Discusión
En nuestra población de sujetos mayores de 60 años sin diabetes en prevención primaria, 1 de cada 8 sujetos con un riesgo cardiovascular alto presentaba un ITB patológico. Este hallazgo tiene un indudable interés clínico porque indica la instauración de un tratamiento antiagregante e incentiva para la búsqueda activa de arteriosclerosis coronaria y/o cerebral (ecografía carotídea, ergometría)13,14. La prevalencia de un ITB disminuido en nuestra población fue del 3,8%. En otros estudios en los que se ha medido la prevalencia, ésta varía entre el 3,39 y el 26%15, según el tipo de población seleccionada (prevención primaria o secundaria, con o sin diabéticos), la edad media de ésta y la cifra de corte que se utilice para considerar el ITB anormal6. La baja prevalencia encontrada en nuestro estudio comparada con las de otras series puede ser, en parte, explicada por ser una población mediterránea con bajo riesgo cardiovascular, haber excluido a pacientes diabéticos y sujetos con clínica de claudicación intermitente y, sobre todo, por la presencia de un sesgo de selección, ya que los sujetos acudían voluntariamente a participar en el estudio, por lo que es probable que participaran sujetos más sanos.
En nuestro estudio los factores que más estrechamente se asociaron a un ITB patológico fueron la edad y el tabaco; también fue significativa la asociación con la hipertensión, la glucemia y el cHDL, este último de forma inversa. La mayoría de los trabajos coinciden en describir estos factores como los más frecuentemente asociados a un ITB disminuido14,16. Otros factores como el cLDL, los triglicéridos o la obesidad se han asociado en ocasiones con un ITB anormal, aunque a veces pierden su significación en el análisis multivariante14,16. En el análisis univariante también hemos encontrado una asociación significativa entre el ITB patológico y la presencia del SM, de manera que éstos tenían casi el doble de prevalencia de un ITB patológico que los sujetos sin SM (el 9,4 frente al 5,5%; p = 0,028). Sin embargo, en el análisis multivariante desaparecía esa asociación. Este hecho también se ha descrito con la asociación entre el SM y la enfermedad cardiovascular17,18. No debe extrañar la pérdida de esta asociación en el análisis multivariante, ya que los principales componentes del SM (hiperglucemia, hipertensión, cHDL bajo) son algunos de los factores que se asocian a un
ITB patológico. En concordancia con otros autores, tampoco hemos encontrado diferencias en la prevalencia de ITB patológico entre varones y mujeres8,14.
Uno de cada 11 sujetos de los que hemos clasificado en riesgo intermedio, según la función SCORE (entre un 3 y un 4% de riesgo de muerte por causa cardiovascular en los próximos 10 años), presentó un ITB patológico. Este dato obliga a la reclasificación inmediata de estos sujetos como de riesgo alto, con todas las implicaciones que ello lleva en cuanto al tratamiento hipolipemiante, hipotensor y antiagregante, y a la búsqueda de arteriosclerosis subclínica en otros territorios vasculares. Con objeto de aumentar la rentabilidad de la técnica hemos investigado algunos factores que pudieran aumentar la prevalencia de ITB patológico en el grupo de riesgo intermedio. Así, 1 de cada 5 sujetos con riesgo intermedio y glucemia entre 110 y 125 mg/dl presentaba un ITB patológico; por tanto, la determinación en esta subpoblación es muy eficaz. Este porcentaje se reducía hasta el 11,9% en los sujetos con riesgo intermedio mayores de 70 años. Estos datos confirman la estrecha asociación entre la hiperglucemia, incluso en rango no diabético, con la enfermedad arterial periférica.
Nuestro estudio presenta dos posibles limitaciones: el sesgo de selección, ya comentado previamente, y haber utilizado las tablas del proyecto SCORE en sujetos mayores de 65 años. Si bien ni las guías europeas para la prevención cardiovascular19 ni el documento del CEIPC3 aclaran cómo estimar el riesgo en la población mayor de 65 años, no hay que olvidar que es la que presenta un mayor riesgo cardiovascular y en la que, además, está claramente demostrado el beneficio del tratamiento hipolipemiante e hipotensor20,21. Además, al emplear
la estimación del riesgo en mayores de 65 años con las tablas de los de 65 años estamos claramente subestimando su riesgo, ya que éste se incrementa con la edad.
Se concluye que el ITB es una prueba sencilla que aporta una importante información, especialmente indicada en sujetos mayores de 60 años con un riesgo cardiovascular elevado, en los que 1 de cada 8 sujetos presenta un ITB patológico, y en aquellos con un riesgo cardiovascular intermedio y una glucemia entre 110 y 125 mg/dl. La presencia de un ITB patológico obligaría a cambios terapéuticos (tratamiento intensivo de los factores de riesgo y antiagregación) y posiblemente a la búsqueda de arteriosclerosis en otros territorios vasculares.