Sr. Director: La neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) es una causa de pérdida súbita indolora de la visión relativamente frecuente en individuos de edad superior a los 50 años1. Es de gran trascendencia la distinción de las formas arteríticas de las no arteríticas, que en algunos casos puede plantear problemas diagnósticos. Las formas arteríticas debidas fundamentalmente a la arteritis de células gigantes o arteritis temporal deben ser tratadas precozmente con corticoides, mientras que las formas no arteríticas no tienen un tratamiento eficaz1-5. Presentamos un caso de NOIA no arterítica, y hacemos hincapié en la importancia del diagnóstico diferencial de las formas arteríticas y no arteríticas.
Se trata de un varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipercolesterolemia de larga evolución, por lo que seguía tratamiento con doxazosina, captopril y simvastatina. Consultó por un cuadro de 4 días de evolución de inicio brusco de disminución de la visión del ojo derecho y cefalea frontal continua, sin dolor ocular. El fondo de ojo reveló un disco óptico edematoso hiperémico sugestivo de NOIA. Las arterias temporales tenían unos pulsos algo débiles, pero sin presentar engrosamientos ni dolor a la palpación. El resto de la exploración física por aparatos fue anodina. De los datos analíticos cabe destacar: glucosa de 100 mg/dl, creatinina de 0,8 mg/dl, proteína C reactiva de 0,2 mg/dl, hemoglobina de 13,2 g/dl, plaquetas de 180.000/µl, fibrinógeno de 372 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 15 mm. Ante la posibilidad de NOIA de etiología arterítica se inició tratamiento con prednisona (50 mg/día). El estudio histológico de la biopsia de la arteria temporal derecha sólo reveló la existencia de alteraciones aterioscleróticas, por lo que se suspendió la prednisona. Dos meses después, la visión del ojo derecho era similar.
La NOIA no arterítica es bastante más frecuente que la arterítica1,2. Tanto las formas arteríticas como las no arteríticas se suelen presentar en pacientes mayores de 50 años1-5. La NOIA no arterítica se asocia a factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y el tabaquismo1,2. Ambas causan una pérdida súbita de visión indolora inicialmente monocular, pero en las formas arteríticas con frecuencia puede hacerse bilateral si no se instaura tratamiento corticoideo. La pérdida de visión suele ser más grave en las formas arteríticas1. La presencia de cefalea de reciente inicio, claudicación mandibular, polimialgia reumática, fiebre o síntomas constitucionales sugieren una forma arterítica, aunque pueden estar ausentes en un porcentaje no despreciable de casos3-5. La arteritis de células gigantes puede dar lugar en las formas evolucionadas a unas arterias temporales engrosadas y dolorosas a la palpación, y con unos pulsos débiles o ausentes, aunque también pueden ser normales3-5. La apariencia del fondo de ojo puede ser también orientativa; así, un disco edematoso y pálido es típico de las formas arteríticas, y un disco edematoso e hiperémico con exudados algodonosos e isquemia retiniana es típico de las formas no arteríticas1.
Los datos de laboratorio son importantes. En las formas arteríticas es típica la elevación de la concentración plasmática de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y el fibrinógeno, así como la presencia de trombocitosis y una anemia por bloqueo del hierro medular3-5. No obstante, la velocidad de sedimentación globular puede ser normal o casi normal en hasta un 5% de los casos de arteritis de células gigantes3-5.
Ante la sospecha de NOIA arterítica por los datos de la anamnesis, la exploración física y el laboratorio, debe iniciarse tratamiento con corti-coides hasta que se confirme o descarte el diagnóstico3-5. Además, la positividad de la biopsia de la arteria temporal para arteritis no se ve afectada por el tratamiento con corticoides durante incluso varias semanas3-5. Una biopsia negativa puede ser suficiente para descartar una arteritis de células gigantes en pacientes con una baja sospecha clínica3-5, como en nuestro caso, en el que se realizó una biopsia de la arteria temporal por la existencia de una cefalea de reciente inicio a pesar de la normalidad de los reactantes de fase aguda y de la ausencia de otros datos sugerentes de arteritis de células gigantes.