Introducción
La aterosclerosis se inicia en edades tempranas de la vida1,2; estudios que utilizan ultrasonido intravascular han demostrado que las lesiones coronarias aparecen muy precozmente en 1 de cada 6 adolescentes3.
A pesar de que no es posible descartar el efecto de las condiciones ambientales adversas a lo largo de toda la vida sobre la mortalidad por cardiopatía isquémica, el conjunto de las evidencias descritas sugiere la contribución de factores ambientales en la infancia a la aparición de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta4. Barker y su grupo sugirieron la hipótesis de la "programación" de la cardiopatía isquémica, según la cual esta enfermedad sería el resultado en la edad adulta de la acción de factores medioambientales que actuarían intraútero5 y en la infancia temprana6.
Por otro lado, hay evidencias de que existe una relación entre las concentraciones de lípidos en niños y las que presentan posteriormente en la edad adulta. Esta tendencia de los individuos a mantenerse en el mismo percentil, según la edad y el sexo, a lo largo del tiempo se conoce como fenómeno de "persistencia" o tracking.
Por todo ello, cualquier iniciativa encaminada a conocer y controlar los valores de lípidos en el niño tendrá repercusión en la incidencia de la enfermedad cardiovascular en la edad adulta.
¿Qué concentraciones de lípidos tienen los niños españoles?
En el estudio Cuatro Provincias, destinado a analizar factores de riesgo cardiovascular en niños pertenecientes a 4 provincias con distinta mortalidad cardiovascular7, se han analizado los valores plasmáticos de lípidos en niños españoles de edad prepuberal. El porcentaje de niños que sobrepasa el límite de los 200 mg/dl de colesterol es elevado en todas las provincias de nuestro estudio, y oscila entre el 19,2% en Madrid y el 26,6% en Murcia (fig. 1)8. A la vista de estos datos, no parece lógico que estemos recomendando como óptimo poblacional en adultos los 200 mg/dl de colesterol total y que prácticamente una cuarta parte de la población escolar sobrepase los límites recomendados. La indiferencia ante este problema puede basarse en los resultados de algunos estudios que demuestran que en el 40% de los niños estas cifras elevadas no persistirán después de la madurez sexual9,10. Sin embargo, aun admitiendo que una parte de estos niños puedan normalizar sus valores de lípidos con la pubertad, hoy sabemos que las lesiones ateroscleróticas comienzan a formarse a edades tempranas en los niños3.
Figura 1. Porcentaje de población infantil en los distintos intervalos de colesterol.
Los valores medios de colesterol total en los niños del estudio Cuatro Provincias son elevados (182 mg/dl) si los comparamos con otras poblaciones como la norteamericana, donde los valores medios de colesterol total se sitúan en 166 mg/dl en niños de 6 a 8 años11. Al analizar los valores de colesterol plasmático en 3 diferentes estudios realizados por nuestro grupo en población infantil de la Comunidad de Madrid (Estudio en el Barrio del Pilar12, Estudio NICAM13 y el actual estudio 4P8), se observa que en poco más de una década la colesterolemia en niños de 6 a 8 años se ha elevado en 15 mg/dl. En los datos del NHANES III11, para niños norteamericanos de la misma edad, se observa un descenso de 8 mg/dl que es consistente, aunque menor, con la disminución observada en los adultos.
Estas cifras elevadas de colesterol que se han encontrado en la población infantil de Madrid12,13 y en el resto de las provincias del estudio 4P8 se puede extrapolar a toda España, como se confirma en abundantes datos por regiones14-17 y en el metaanálisis publicado en 1991 con los datos proporcionados por estudios españoles, efectuados en la década de los años ochenta sobre valores lipídicos en niños y adolescentes españoles18.
Sin embargo, asociados a estos valores de colesterol total altos encontramos valores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) también elevados, 59 mg/dl de media. Estas cifras de cHDL de los escolares de la Comunidad de Madrid son más altas que las encontradas en la población escolar de otros países, incluido Estados Unidos (NHANES)11, que describe valores de cHDL de 52 mg/dl para niños de 6 a 8 años. En adultos, el estudio DRECE19 también apunta a que la concentración de cHDL es superior a las cifras de Estados Unidos.
Más discutible es si este cHDL persiste elevado en la población adulta y puede ser la causa de nuestra baja mortalidad cardiovascular20. Cuando comparamos las concentraciones de cHDL entre poblaciones adultas europeas, la diferencia casi no existe. Así, si tomamos los datos del estudio REGICOR21 y los comparamos, en ambos sexos, con los datos del estudio PROCAM realizado por Assmann y Schulte22, y los datos del estudio de Parfitt et al23 en Nápoles y Bristol, las diferencias en cHDL no parecen ser muy llamativas.
Un dato importante con relación al cHDL es que a esta edad prepuberal de 6-8 años no tiene valor predictivo ya que, como hemos comprobado en nuestra población, después de la pubarquia el cHDL de las niñas se eleva y el de los niños disminuye, lo que persistirá hasta la menopausia en la mujer, en donde volverán a equilibrarse13. Sin embargo, existen estudios que atribuyen a las diferencias en los valores de cHDL en niños las diferencias existentes en la incidencia de mortalidad cardiovascular entre países24. Mahley et al revisan el bajo cHDL de los niños turcos y lo relacionan con la alta tasa de mortalidad cardiovascular en su país25. Nosotros también nos atrevemos a relacionar los altos valores de cHDL de nuestros niños con la baja mortalidad cardiovascular de España26.
El análisis de la evolución de los valores de cHDL y el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en los estudios realizados en la Comunidad de Madrid, para niños de 7 a 8 años de edad, en los años 198812, 199313 y 19998 confirma la cifra elevada de cHDL en nuestra población y demuestra un dato importante, desde 1988 a 1999 los valores de cHDL prácticamente no se han modificado y, en cambio, el cLDL continúa un camino ascendente, y se ha elevado en 10 mg/dl en los 9 años transcurridos (fig. 2). Las posibles interpretaciones a estos datos, como discutiremos a continuación, pueden ser que la estabilidad del cHDL implique un carácter genético, o bien puede ser debida a que una dieta rica en antioxidantes y en grasa ha llegado a su efecto máximo y no eleva más el cHDL. No ocurre lo mismo con los valores de cLDL, cuyo incremento acompaña el deterioro progresivo de la dieta en relación con un mayor consumo de grasa saturada.
Figura 2. Variación en los valores de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) en la población infantil de la Comunidad de Madrid, desde 1988 a 1997.
Factores que afectan los valores de lípidos en población infantil: dieta y genes
Factores dietéticos
En España, como país desarrollado, hemos asistido tanto en adultos como en niños a la misma evolución de los países industrializados, aumento de proteínas y de lípidos y disminución de carbohidratos27.
En el estudio Cuatro Provincias, se ha analizado la relación de la dieta con el estado metabólico del niño, y se ha encontrado una alimentación hipercalórica y con evidente exceso de grasa en los niños de las provincias con mayor mortalidad28, que se acompaña, además de con mayor peso e índice de masa corporal (IMC) y una mayor prevalencia de obesidad, con valores plasmáticos significativamente más altos de glucosa, trigliceridos y apolipoproteína (apo) A-I8. Esta mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, junto con los elevados valores de glucosa y triglicéridos asociados a las provincias de alta mortalidad nos dan idea de que los niños de estas provincias son metabólicamente distintos a los niños de provincias con una baja mortalidad, y sugieren que estas alteraciones pueden contribuir a la distinta mortalidad cardiovascular en la edad adulta. Estudios previos han observado que niños procedentes de las ciudades con alta tasa de mortalidad cardiovascular tenían un peso mayor que los niños procedentes de las ciudades de baja tasa de mortalidad cardiovascular29.
El estudio a escala poblacional de las modificaciones que causa la dieta en el patrón lipídico es muy importante. Si hablamos de epidemiología nutricional, en España el aceite de oliva ocupa un lugar primordial y representa la grasa ideal para la nutrición humana. Nuestro grupo ha trabajado durante varios años sobre los efectos de los monoinsaturados en el perfil lipídico y ha observado que, además de disminuir el colesterol total y el cLDL, mantiene o eleva el cHDL30. Sin embargo, el hecho de que nuestros niños tengan un cHDL muy por encima de los niños de Estados Unidos no podemos atribuirlo sólo al consumo de monoinsaturados. Conocemos bien como los distintos componentes de la dieta modifican los valores de cHDL. Además de la grasa monoinsaturada, la grasa total, la grasa saturada, el colesterol dietético y el alcohol elevan los valores de cHDL, mientras que los ácidos grasos poliinsaturados (n-3, n-6), los hidratos de carbono y el exceso de calorías los disminuyen.
La ingesta de ácidos grasos saturados (AGS) induce un incremento de los valores plasmáticos del cLDL y se asocia con un mayor riesgo cardiovascular en la población adulta. Además, parece que la sustitución de este tipo de grasa por ácidos grasos insaturados resulta más eficaz como medida de prevención cardiovascular que la reducción de la ingesta total de grasa31. Por ello, mientras existe consenso en recomendar una ingesta de AGS inferior al 10% de la ingesta calórica total, en el caso de la ingesta total de grasa el límite superior recomendado por distintas sociedades u organizaciones varia entre el 30 y el 35%32,33. La dirección de la asociación entre AGS y colesterol plasmático en los niños resulta similar a la observada en adultos34.
El análisis de la dieta de la población incluida en nuestro estudio mediante un Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos (CFCA)35 modificado para población infantil, mostró que la ingesta de grasas y el porcentaje de energía procedente de los AGS fue inadecuadamente alto en nuestra población36. El consumo de colesterol es también superior al deseable, así como el de proteínas. Como contrapartida, la alimentación de los niños españoles incluye un escaso porcentaje de hidratos de carbono, principalmente complejos36.
El 47% de las calorías que consumen los escolares de Madrid las aportan las grasas, con un 20% de monoinsaturadas, un 8% de poliinsaturadas y un 19% de saturadas28, lo que sugiere que los valores elevados de cHDL pueden deberse a la gran cantidad de grasa total y grasa saturada que toman, que enmascara el potencial efecto beneficioso de los monoinsaturados. También en otras poblaciones, las encuestas dietéticas37 confirman que no se puede atribuir la causa de los valores elevados de cHDL sólo al consumo de aceite de oliva, ya que el consumo de grasa total y de grasa saturada también explica este hallazgo. En un estudio realizado por Vázquez et al, en 1992, en población escolar de 7 a 8 años de edad, en que se analizaba la dieta, se comprobó que la grasa total representaba el 41% de las calorías totales consumidas38. En el estudio Cuatro Provincias la ingesta de grasa total en los niños de Madrid representa el 47,3% de las calorías28. Este aumento del 6,3% en el consumo de grasa podría explicar este incremento en el cLDL; sin embargo, como se ha comentado antes, esta elevada ingesta de grasa podría haber alcanzado ya su efecto máximo y no ejercer ninguna influencia más sobre el cHDL. Los cambios observados en los valores plasmáticos de colesterol de los niños españoles durante los últimos años en otros estudios coinciden con los valores teóricos esperados en función de las tendencias observadas en la ingesta de ácidos grasos37.
Otra posible explicación a estos valores de cHDL podría ser el bajo consumo de hidratos de carbono en los niños de nuestro estudio28,36. Datos de Knuiman et al39 demostraron que en los niños de 8 a 10 años en países con dietas donde el porcentaje de energía derivado de los carbohidratos era más alta, los valores de cHDL eran más bajos. La influencia del colesterol dietético sobre los valores plasmáticos es más discutida. En adultos se ha observado una enorme variabilidad individual en respuesta al colesterol dietético40.
Factores genéticos
Los factores genéticos, asimismo, pueden ser determinantes de los valores de lípidos. Entre los polimorfismos de las apolipoproteínas, las alteraciones genéticas de la apo E han adquirido un papel de singular importancia en el problema de la aterosclerosis. Se trata de un gen polimórfico con 3 alelos codominantes (*2, *3, *4), lo que da lugar a 6 posibles genotipos: *2*2, *2*3, *3*3, *3*4, *4*4, *2*4. Las 3 isoformas, que se originan a partir de los 3 alelos, se diferencian entre sí en 1 o 2 amino-ácidos. En múltiples estudios en población adulta, se ha observado la influencia del genotipo de Apo E sobre los valores plasmáticos de lípidos41-44.
El estudio de la influencia del genotipo de apo E sobre los valores de lípidos en la población infantil claramente prepuberal (6 a 8 años) que integra el estudio 4P, ha demostrado que, en este grupo de edad, el genotipo de apo E afecta de una manera importante a los valores plasmáticos de colesterol total, cLDL y apo B45. Otros estudios también han demostrado la influencia del polimorfismo de apo E en el metabolismo de las partículas que contienen apo B, y por lo tanto, en los valores en plasma de colestrol total, cLDL y apo B en niños46-50. La presencia del alelo *2 se asocia a valores significativamente más bajos de colesterol total, cLDL y apo B, y el alelo *4 se asocia a valores significativamente más altos de colesterol total, cLDL y apo B.
No hemos observado ningún efecto significativo del genotipo de apo E sobre los valores plasmáticos de triglicéridos. La influencia del genotipo de apo E sobre los valores plasmáticos de triglicéridos se ha observado de manera bastante consistente en población adulta51,52; sin embargo, los resultados respecto a la influencia del genotipo sobre los valores plasmáticos de triglicéridos en población infantil son discrepantes53,54.
La influencia del genotipo de apo E sobre los valores de cHDL en nuestra población tampoco es significativa. Aunque en algunos estudios se ha encontrado que portadores del alelo *2 tienen concentraciones aumentadas de cHDL55, existen otros estudios en que no se ha hallado esta asociación entre apo E y cHDL56,57. En su análisis de las causas de que los valores de cHDL en niños turcos sean de 10 a 15 mg inferiores a los de otras poblaciones infantiles, Mahley et al25 consideran que dichas concentraciones son genéticas, pues persisten en turcos emigrados. Asimismo, la estabilidad de los valores de cHDL en nuestra población también podría deberse a una causa genética, donde estén implicados otros determinantes genéticos distintos a los polimorfismos de apo E.
En adultos, el efecto que el polimorfismo de apo E ejerce sobre los valores de lípidos y lipoproteínas es distinto en mujeres que en varones58,59. Factores específicos, relacionados con el sexo, como el estado hormonal, parecen ser responsables del diferente efecto del genotipo de apo E en los valores de lípidos y lipoproteínas observados entre varones y mujeres60. En nuestro estudio hemos encontrado diferencias importantes en el efecto del polimorfismo de apo E sobre el colesterol total, el cLDL y especialmente en la apo B, entre niños y niñas44. Todos los niños de nuestro estudio se encuentran en edad prepuberal, las hormonas sexuales como la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculostimulante (FSH) no han hecho su aparición61, y la influencia del genotipo de apo E en los valores lipídicos, más alta en niñas que en niños, no se debe al efecto de estas hormonas sexuales. Sin embargo, existen evidencias de que a esta edad ocurre un aumento en la producción de sulfato de dehidroespiandrosterona (DHEA-S), por la maduración del córtex adrenal previo a la pubertad del sistema hipotalámico-pituitaria-gonadal, aumento que ocurre antes en las niñas que en los niños62,63. La distinta influencia del genotipo de apo E en niños que en niñas de nuestro estudio puede atribuirse a los diferentes valores de DHEA-S64, como consecuencia de las diferencias cronológicas en la maduración sexual entre niños y niñas.
Existen estudios que relacionan el bajo peso al nacer con las concentraciones lipídicas en la edad adulta65,66. Hemos encontrado un efecto importante del peso al nacer sobre la influencia que ejerce el genotipo de apo E sobre los valores de lípidos67. Observamos un mayor efecto del polimorfismo de apo E sobre los valores de colesterol total, cLDL y, particularmente, sobre los valores de apo B en niños en el tercil más bajo de peso al nacer que en niños en el tercil más alto. Al comparar los valores de lípidos en sujetos *3*3, los efectos de los alelos *2 y *4 que, respectivamente, reducen y aumentan los valores de lípidos y apolipoproteínas, eran mayores en niños con bajo peso al nacer67.
En resumen, nuestros resultados muestran que los efectos de los alelos *4 y *2, asociados a aumentos o disminuciones de los valores plasmáticos de colesterol total, cLDL y apo B en la población prepuberal de nuestro estudio, están modulados por aspectos como el sexo, el peso al nacer o los valores de DHEA-S. Nuestros datos indican que los valores de lípidos en los niños serán el resultado de la interacción entre determinantes genéticos, la dieta y aspectos como el peso al nacer y la situación hormonal.
Recomendaciones dietéticas para el control de los valores de lípidos en niños
La instauración de recomendaciones dietéticas y recomendaciones de estilo de vida saludables (ejercicio, evitar sobrepeso, etc.) es la primera medida, aplicable una vez cumplidos los 2 años de edad, para controlar valores de lípidos elevados en la edad infantil, y no deben aplicarse pautas que restrinjan la grasa y el colesterol a los niños menores de 2 años.
Dada la complejidad de realizar estudios que evalúen la eficacia de distintas dietas en niños para prevenir el desarrollo de arteriosclerosis en la edad adulta, la posible relación entre la ingesta de grasa saturada en niños y el posterior riesgo cardiovascular se basa en evidencias indirectas. No obstante, la Academia Americana de Pediatría recomienda, basándose en ese tipo de evidencias, que los niños de 2 a 18 años mantengan la ingesta de ácidos grasos saturados y de grasa total por debajo del 10 y el 30% de la ingesta calórica, respectivamente68. Mientras la mayoría de los expertos recomiendan una ingesta de AGS por debajo del 10% de la ingesta calórica total en niños mayores de 2 años, existe mayor controversia sobre la conveniencia de restringir la ingesta total de grasa en esta población infantil69. Hay dudas sobre si este tipo de dietas puede asociarse a un retraso del desarrollo y a una ingesta más baja de determinados micronutrientes. En el estudio 4P las dietas con menos grasa saturada se asocian con un mejor perfil alimentario, nutricional y lipídico plasmático; sin embargo, el desarrollo ponderal de los niños no parece verse afectado por el nivel de ingesta de grasa saturada.
En nuestro estudio, la variedad de la dieta se asocia con un mejor perfil alimentario y nutricional en los niños españoles. No obstante, la presencia de una asociación positiva del índice de variedad de la dieta con la ingesta de energía, y la de embutidos y productos precocinados nos hacen orientar la recomendación de una dieta variada hacia grupos de alimentos saludables, como cereales, especialmente los integrales, frutas y verduras70. Los resultados de nuestros análisis dietéticos apoyan las bondades de una dieta variada, entendida ésta como la que incluye componentes de diferentes grupos alimentarios y, a su vez, mantiene la ingesta energética en los valores recomendados71.
En resumen, el perfil nutricional en escolares españoles en edad prepuberal podría mejorarse mediante políticas nutricionales dirigidas a controlar la ingesta de calorías y a limitar el consumo de grasas, en especial saturadas, y colesterol y potenciar el consumo de hidratos de carbono complejos y de fibra. Una estrategia prudente y efectiva para reducir la ingesta de grasa saturada consistiría en sustituir los productos lácteos enteros por desnatados72, abordaje que ha mostrado su eficacia en población infantil estadounidense y que podría aplicarse fácilmente en nuestro entorno, ya que el consumo de productos lácteos bajos en grasa entre los niños españoles es muy bajo72. Además, debería fomentarse el consumo de productos ricos en hidratos de carbono complejos y presentes en la dieta de los niños (pan, pasta, arroz) y promover formas menos grasas de preparación de alimentos (patatas asadas o cocidas en lugar de fritas)72.
En el caso de niños con valores de lípidos persistentemente altos, y aquellos cuyos padres han presentado clínica de aterosclerosis precoz, hijos de padres con dislipemias genéticas con alto riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia familiar heterocigota e hiperlipoproteinemia familiar combinada) o niños que presentan otros factores de riesgo asociados, como hipertensión, obesidad o diabetes, quizá deba recurrirse al tratamiento farmacológico.