The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators
N Engl J Med 2000; 342: 154-160
Fundamento. Los estudios observacionales y experimentales sugieren que las cantidades de vitamina E ingeridas con los alimentos y los suplementos de la misma se asocian con un menor riesgo de enfermedad coronaria y aterosclerosis.
Métodos. Se incluye a un total de 2.545 mujeres y 6.996 varones de 55 años o más con alto riesgo cardiovascular porque ya habían presentado episodios de enfermedad cardiovascular o eran diabéticos además de tener otro factor de riesgo. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente de acuerdo con un diseño factorial de dos por dos para recibir 400 U/día de vitamina E de fuentes naturales o el correspondiente placebo y un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (ramipril) o el correspondiente placebo durante una media de 4,5 años (los resultados de la comparación de ramipril y placebo se describen en un artículo complementario). El objetivo primario incluía el infarto de miocardio, el ictus y la muerte por causas cardiovasculares. El objetivo secundario incluyó angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, revascularización o amputación, muerte por cualquier causa, complicaciones de la diabetes y cáncer.
Resultados. Un total de 772 de los 4.761 pacientes asignados a vitamina E (16,2%) y 739 de los 4.780 asignados a placebo (15,5%) presentaron un acontecimiento primario (riesgo relativo, 1,05; intervalo de confianza del 95%, 0,95-1,16; p = 0,33). No se evidenciaron diferencias significativas en el número de muertes por causa cardiovascular (342 de los asignados a vitamina E comparado con 328 de los asignados a placebo; riesgo relativo, 1,05; intervalo de confianza del 95%, 0,90-1,22), infarto de miocardio (532 comparado con 524; riesgo relativo, 1,02; intervalo de confianza del 95%, 0,90-1,15), o ictus (209 comparado con 180; riesgo relativo, 1,17, intervalo de confianza del 95%, 0,95-1,42). Tampoco se identificaron diferencias significativas en la incidencia de los episodios cardiovasculares secundarios o la muerte de cualquier causa. La vitamina E no produjo efectos adversos significativos.
Conclusiones. En pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, el tratamiento con vitamina E durante una media de 4,5 años carece de efecto evidente sobre los resultados cardiovasculares.
COMENTARIO
Las recomendaciones dietéticas dirigidas a reducir el riesgo de enfermedad coronaria se han centrado en el consumo de nutrientes que inciden en los principales factores de riesgo, como los valores plasmáticos de lípidos y lipoproteínas, la presión arterial y el peso. Sin embargo, recientes aportaciones han llevado a considerar que los componentes de la dieta pueden modificar el riesgo de enfermedad aterosclerótica a través de otros mecanismos. Así, los antioxidantes de la dieta, entre los que se encuentra la vitamina E, desempeñan un papel fundamental en la inhibición de múltiples procesos oxidativos proaterogénicos y protrombóticos en las paredes arteriales. En las últimas décadas, se ha reunido gran cantidad de información que apoya la hipótesis de que los procesos oxidativos mediados por radicales libres y los productos específicos que los originan desempeñan un papel clave en la aterogénesis. De tal forma, la modificación oxidativa de las lipoproteínas de baja densidad resulta básica en el desarrollo y progresión de dicho proceso1.
El estudio del papel de la vitamina E ha despertado especial interés al ser un compuesto transportado dentro de las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en observaciones llevadas a cabo in vitro e in vivo. El enriquecimiento con alfa-tocoferol aumenta la resistencia a la oxidación de las partículas de LDL. Diversos estudios observacionales han sugerido la importancia del consumo de alimentos ricos en vitamina E en la prevención de la enfermedad cardiovascular3,4. Sin embargo, en el último análisis del Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE)2 se analizó el efecto de la administración de vitamina E (400 U/día) frente a placebo en 2.545 mujeres y 6.996 varones de alto riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria, considerando como tales a aquellos con enfermedad cardiovascular previa o diabéticos, que además presentaban otro factor de riesgo añadido, durante un período de seguimiento de 4,5 años. En él no se objetivó el efecto beneficioso en cuanto a la reducción de desarrollo de episodios cardiovasculares mayores ni menores. Dicho estudio constituye un ensayo de prevención secundaria cuyos resultados difieren parcialmente de otros estudios de características similares.
En un subanálisis del Alpha-tocopherol Beta-carotene Cancer Prevention Study (ATBC)3 llevado a cabo en 1.862 pacientes durante un período de 5,3 años, se seleccionó a individuos con antecedentes de infarto agudo de miocardio. El riesgo de desarrollar otro infarto de consecuencias no fatales se redujo en un 38% en el grupo tratado con vitamina E. Sin embargo, el riesgo de episodios coronarios fatales no disminuyó. El Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS)4 analizó los efectos de la administración de dosis elevadas de vitamina E (400-800 U/día) sobre la incidencia de episodios cardiovasculares ulteriores en 2.002 pacientes con signos angiográficos de aterosclerosis coronaria. Tras un seguimiento de 1,4 años, se objetivó una reducción significativa del número de episodios coronarios no fatales, pero no los debidos a muerte por enfermedad cardiovascular. No obstante, el estudio GISSI5, contradice los resultados obtenidos en los dos estudios previamente comentados. En 11.000 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio seguidos durante 3,5 años, se apreció una incidencia algo mayor, aunque no significativa de episodios coronarios no fatales, así como una reducción tampoco significativa de los acontecimientos.
El estudio HOPE, más cercano en cuanto a resultados con el estudio GISSI, aporta sin embargo algunas diferencias. Se analiza una población de mayor riesgo por cuanto sufrió un mayor número de episodios cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte de origen cardiovascular), y menores (angina, insuficiencia cardíaca congestiva, amputación o revascularización, muerte por causas no cardiovasculares, complicaciones de la diabetes o cáncer) que en los ya mencionados. Esto permite suponer que los efectos beneficiosos de la vitamina E se deberían haber hecho más patentes en función del número más elevado de episodios considerados, cosa que no ocurrió. Los autores especulan si el efecto beneficioso de los antioxidantes comenzaría más allá de los 5 años ya que intervienen en la prevención de la formación de nuevas lesiones, o bien que su efecto beneficioso sucede con el concurso de otros constituyentes esenciales de la dieta como son el selenio, el cobre, el cinc y el magnesio, que actuarían como cofactores de enzimas de actividad antioxidante (glutatión peroxidasa, superóxido dismutasa)7.
A la vista de estos hallazgos, los estudios de prevención secundaria aportan resultados contradictorios en cuanto al posible efecto beneficioso de la suplementación de la dieta con vitamina E. Por tanto, la recomendación más prudente sería la de consumir una dieta con abundantes frutas y verduras ricas en sustancias antioxidantes y otros micronutrientes. A la espera de otros estudios de mayor duración8 o que asocien otros micronutrientes, hoy día seguimos sin argumentos que permitan aconsejar a nuestros pacientes que consuman suplementos vitamínicos, aunque parece que tampoco sería perjudicial a corto-medio plazo.