P.C.W. van den Hoogen, E.J.M. Feskens, N.J.D. Nagelkerke, A. Menotti, A. Nissinen y D. Kromhout, en representación del Seven Countries Study Research Group
N Engl J Med 2000; 342: 1-8
Fundamento. Se sabe que el aumento de la presión arterial es un factor de riesgo de muerte por enfermedad cardíaca coronaria (ECC). No obstante, no está claro si entre poblaciones varía el riesgo de muerte por ECC en relación con la presión arterial.
Métodos. En seis poblaciones en diferentes partes del mundo, hemos examinado las presiones arteriales sistólicas y diastólicas y la hipertensión en relación con la mortalidad por ECC a largo plazo, tanto con un ajuste de la variabilidad intraindividual de la presión arterial como sin él. La presión arterial se determinó en el período basal en 12.031 varones (límites de edad, 40 a 59 años) sin ECC. Durante los 25 años de seguimiento, fallecieron de ECC 1.291 varones.
Resultados. Con presiones arteriales sistólicas y diastólicas de alrededor de 140 mmHg y 85 mmHg, respectivamente, las tasas de mortalidad por ECC a los 25 años (estandarizadas para la edad) variaron por un factor de más de 3 entre poblaciones. Las tasas en los Estados Unidos y Europa septentrional fueron altas (aproximadamente 70 muertes por 10.000 personas-año), pero las tasas en Japón y la Europa meridional del área mediterránea fueron bajas (aproximadamente 20 muertes por 10.000 personas-año). No obstante, el aumento relativo de la mortalidad por ECC a los 25 años para un aumento dado de la presión arterial fue similar entre poblaciones. El riesgo relativo no ajustado global de mortalidad debida a ECC fue de 1,17 (intervalo de confianza del 95%: 1,14-1,20) por 10 mmHg de incremento de la presión sistólica y de 1,13 (intervalo de confianza del 95%: 1,10-1,15) por 5 mmHg de incremento de la presión diastólica, y fue de 1,28 para cada uno de estos incrementos después de un ajuste para la variabilidad intraindividual de la presión arterial.
Conclusiones. Entre las seis poblaciones estudiadas, es aumento relativo de la mortalidad a largo plazo debida a ECC para un incremento dado de la presión arterial es similar, mientras que el riesgo absoluto al mismo nivel de presión arterial varía sustancialmente. Estos hallazgos pueden tener implicaciones para la terapia antihipertensiva en diferentes partes del mundo.
COMENTARIO
El estudio de los "siete países" (Seven Countries Study) forma parte de la historia de la epidemiología cardiovascular desde que Ancel Keys y sus colaboradores publicaron en 1966 sus primeros resultados. Las aportaciones del Seven Countries Study al conocimiento de las enfermedades cardiovasculares son de sumo interés y, en este sentido, el estudio de Van de Hoogen et al sobre la relación entre la presión arterial y la mortalidad coronaria en diferentes partes del mundo merece ser comentado.
Desde hace años se sabe que la relación continua entre los valores de presión arterial (PA) y el riesgo de enfermedad coronaria o cerebrovascular no permite establecer fácilmente el límite entre la hipertensión arterial (HTA) o la normotensión. Los datos de Van de Hoogen corroboran esta hipótesis: el riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria aumenta de forma continua sin que pueda apreciarse ni un aumento brusco del riesgo con los niveles de PA utilizados como definitorios de HTA ni un nivel por debajo del cual el riesgo no sigue disminuyendo. Todo ello es coherente con otros estudios que relacionan las enfermedades cardiovasculares con la PA, y ya no tanto con la presencia de HTA (cuya definición puede ser arbitraria). Ahora bien, a escala poblacional, dada la prevalencia de HTA y el hecho que un porcentaje considerable de episodios cardiovasculares se producen en sujetos con niveles de PA normal-alta la "carga de enfermedad relacionada con la PA" es muy elevada y representa un problema de salud pública de primera magnitud. Precisamente, en un reciente estudio realizado en España se ha puesto de manifiesto que una parte sustancial de la mortalidad total, coronaria y cerebrovascular recae en el grupo de individuos con cifras de PA consideradas por el JNC-VI como normal-alta1.
Por otra parte, los grandes estudios de intervención farmacológica han permitido establecer una definición terapéutica de HTA: "aquellos niveles de PA en los que el beneficio de la intervención supera al riesgo de la inacción". En determinados pacientes, como los diabéticos, estos beneficios se obtienen con reducciones importantes de la PA2 (HTA < 140/95 mmHg). Por tanto, no parece aventurado pensar que los niveles de PA a partir de los cuales se obtiene beneficio puede ser diferente en determinados grupos de individuos. En otras palabras, si los objetivos del tratamiento deben modificarse en función de la presencia de determinadas patologías, en estos casos, ¿no deberíamos cambiar, a su vez, las definiciones de HTA? Las repercusiones terapéuticas también son importantes: si la carga de enfermedad parece más importante en individuos con cifras de PA por debajo del rango de los criterios de HTA, ¿cuál debe ser la actitud terapéutica? Sin duda, una visión simplista podría llevar a medicalizar a un amplio sector de la población no hipertensa con los consiguientes costes sanitarios y de efectos adversos. Probablemente, a escala poblacional, los esfuerzos deben ir dirigidos a la prevención primaria tanto de las enfermedades cardiovasculares como, incluso, de sus factores de riesgo, para lo cual serán necesarios esfuerzos complementarios de la familia, los educadores y también los políticos. Pero a escala individual, se hace más patente la necesidad de identificar a los individuos de mayor riesgo cardiovascular.
Éste es, precisamente, el segundo punto a resaltar del trabajo de Van den Hoogen et al: el diferente pronóstico cardiovascular observado entre los diferentes países, a igualdad de cifras de PA. Desde las primeras observaciones prospectivas del estudio de Framingham la probabilidad de sufrir un futuro episodio cardiovascular depende del riesgo absoluto basal. Las tablas de predicción consideran una constelación de factores de riesgo, bien como variables dicotómicas (p. ej., fumar tabaco) o continuas (como la PA o las cifras de colesterol)3. Sin embargo el valor predictivo de estas tablas tiene sus limitaciones. Una de ellas es que se sustentan, en muchos casos, en la extrapolación de datos de poblaciones, como la de Framingham, sin considerar que el riesgo global puede variar en función de la incidencia de la enfermedad coronaria de la población a la que pertenece un individuo concreto. Pues bien, el estudio de Van de Hoogen demuestra que si bien el riesgo relativo de la PA es similar en las diferentes poblaciones estudiadas, no ocurre lo mismo con el riesgo absoluto (de 44 muertes/100.000 personas-año en Japón y en la zona sur de la Europa mediterránea hasta 153 muertes/100.000 personas-año en la zona del norte de Europa; es decir más tres veces superior). Las razones que pueden explicar estas diferencias todavía no están bien definidas, aunque factores genéticos de susceptibilidad a la enfermedad coronaria y nutricionales están probablemente detrás de este asunto. Estos últimos pueden actuar en ambos sentidos: empeorando el perfil de riesgo, a través de su influencia sobre el peso corporal y el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, pero también en un sentido "protector" cuyo estudio deberíamos potenciar. En cualquier caso, queda patente una vez más la necesidad de estimar el riesgo cardiovascular global de un individuo: vivir en una determinada zona del planeta puede llegar a ser una variable a tener en cuenta.