La resistencia a la insulina (RI) se define como la incompetencia de una concentración determinada de insulina para aumentar la utilización celular de glucosa e inhibir la salida hepática1,2. En esta situación se observa una disminución de la respuesta tisular a los efectos de la hormona, menor retirara de la glucosa circulante y peor rendimiento en los órganos diana1. Pero la RI es algo más complejo que una alteración metabólica ligada a los conocidos efectos de la hormona. La insulina posee también otros que hacen referencia al tono vascular: a) uno vasodilatador, que es dependiente del endotelio, mediado por la liberación de óxido nítrico, y b) otro vasoconstrictor por estimulación del sistema nervioso simpático y la liberación de endotelina 12. Además, la RI y la disfunción endotelial están vinculadas no sólo por un mecanismo común patogénico debido a la reducción de la señal de la insulina, sino también por otros efectos indirectos de la hormona como la inflamación2–4.
Desde que Reaven describiera la asociación mórbida conocida como síndrome metabólico, la RI se ha considerado su nexo común1. Así, primero la Organización Mundial de la Salud (OMS) y más tarde el grupo EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance) la incluyeron como criterio fundamental para diagnosticar el síndrome metabólico5. No obstante, medir la sensibilidad a la insulina es un proceso complejo, que requiere análisis dinámicos de utilización periférica de la glucosa obtenidos por canalización o perfusión continua intravenosa. Esta complejidad técnica hace que en la práctica habitual sea preferible utilizar parámetros estáticos, como el whole-body insulin sensitivity index (WBISI) o el Homeostasis Model Assessment (HOMA), que aunque no informan sobre la utilización periférica de glucosa, se han considerado adecuados para determinar la RI6. Probablemente, éstas y otras consideraciones hayan motivado que las definiciones más recientes de síndrome metabólico prescindan de las complicadas técnicas de valoración de RI para sustituirla por la simple medida del perímetro abdominal7.
Sea como fuere, los sujetos con RI presentan un alto riesgo y mayor mortalidad cardiovascular8. Para reducirlo se han propuesto diversos tratamientos farmacológicos, entre ellos las tiazolidinedionas; la pioglitazona y rosiglitazona, son agonistas del receptor activado por el proliferador del peroxisoma-A, que potencian las acciones de la insulina, aumentando el transporte celular de glucosa y reduciendo la resistencia periférica a la hormona2,3. Asimismo, se ha comprobado que las glitazonas favorecen la dilatación del flujo sanguíneo del antebrazo como medida de la función endotelial9. Otros antidiabéticos como metformina también mejoran la sensibilidad a la insulina y reducen la disfunción endotelial en pacientes con diabetes mellitus tipo 22,10. Algo parecido podría afirmarse de los fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina, tanto los que actúan inhibiendo la enzima de conversión de la angiotensina (p. ej., ramipril), como los que inhiben el receptor tipo II de la angiotensina (p. ej., losartán), ya que ambos mejoran la sensibilidad a la insulina y la disfunción endotelial2,11.
El principal condicionante de la RI es el estilo de vida, y se dispone de datos, obtenidos en estudios de intervención dietética, que muestran cómo la pérdida de peso en obesos, ya sea mediante la dieta o asociada a ejercicio físico, mejora la sensibilidad a la insulina y la función endotelial12,13. Del mismo modo, la intervención basada en el consumo de una dieta de tipo mediterráneo en pacientes con síndrome metabólico ha demostrado reducciones del índice HOMA y mejoras significativas de los parámetros inflamatorios14. Globalmente, los resultados reafirman que un estilo de vida saludable puede constituir una estrategia terapéutica coherente en pacientes con RI15.
No obstante, los efectos que la dieta, y en particular su distinta composición, pueda tener en sujetos con RI y la función endotelial han sido poco estudiados, y éste es uno de los atractivos del estudio de Paniagua et al16. Una excelente y exhaustiva selección de los voluntarios (de 59 reclutados, finalmente sólo se seleccionaron 11, 4 varones y 7 mujeres con RI) y una metodología precisa permiten describir cómo una dieta rica en ácidos grasos monoinsaturados, aportados por aceite de oliva virgen, mejora el índice HOMA y disminuye los valores posprandiales de glucosa y nitrosamina. Los valores de nitrosamina se consideran un buen marcador de la formación de peroxinitritos, que pueden contribuir a la disminución de la función endotelial17. Además, esta dieta rica en aceite de oliva virgen incrementa los valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y favorece la vasodilatación endotelial valorada mediante láser Doppler.
El estudio de Paniagua et al16 aporta datos para reflexionar sobre las recomendaciones dietéticas para disminuir la RI. Sus resultados confirman cómo una dieta con bajo contenido en grasa y alto en hidratos de carbono induce una disminución del cHDL, un aumento de los triglicéridos y un índice HOMA más elevado, cuando se compara con la que contiene aceite de oliva virgen. Estos efectos sobre el patrón lipídico empeorarían una situación metabólica ya de por sí deteriorada por la propia RI. En este punto, conviene recordar que el aceite de oliva virgen, debido a la presencia de componentes minoritarios, como los polifenoles con actividad vascular, antiinflamatoria y antioxidante, puede desempeñar un papel relevante en la reducción de la RI y de algunos factores de riesgo cardiovascular18,19. En todo caso, la mejora de la función endotelial no es en sí misma una prueba de la reducción del riesgo de presentar cuadros clínicos debidos a la aterosclerosis y deberá estudiarse directamente. Probablemente los resultados que en un futuro pueda aportar el estudio multicéntrico PREDIMED ayudarán a aclarar éstas y otras cuestiones20.
Especulaciones aparte, los resultados del trabajo de Paniagua et al16 amplían nuestro conocimiento de los efectos de la dieta sobre la RI, un problema de salud creciente en nuestra sociedad, que se relacionada con la aparición de obesidad, diabetes mellitus y síndrome metabólico, enfermedades que afectan al 10-20% de nuestra población. Por ello, las amplias oportunidades de aplicación de estas recomendaciones en nuestro entorno deberían ser un estímulo para que los profesionales de la salud insistamos en los consejos dietéticos a nuestros pacientes y velemos por su seguimiento.