El índice tobillo-brazo medido mediante Doppler es la prueba recomendada en el cribado de la enfermedad arterial periférica, pero requiere un equipo adecuado y un entrenamiento específico del examinador. En este estudio hemos evaluado la utilidad de la pulsioximetría como un método diagnóstico más fácil y sencillo para realizar este cribado.
MétodosSe estudiaron 110 individuos, seleccionados mediante muestreo oportunístico entre los pacientes ingresados en el servicio de medicina interna. Se incluyeron pacientes mayores de 50años de edad con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardiovascular conocida. Se midió la saturación arterial de oxígeno (SaO2) con un pulsioxímetro digital de bolsillo en las 4extremidades, con el paciente en decúbito supino y tras elevar los miembros inferiores 30cm sobre el plano horizontal. Se consideró anormal una diferencia de SaO2 mayor del 2% entre los miembros superiores y los inferiores. Se determinó el índice tobillo-brazo mediante un Doppler portátil.
ResultadosLa prevalencia de enfermedad arterial periférica fue del 10% (intervalo de confianza [IC] al 95%, 6-14%). La pulsioximetría tuvo una sensibilidad del 12% (IC95%, 4-37%), una especificidad del 67% (IC95%, 60-74%), una razón de verosimilitud positiva de 0,43 (IC95%, 0,11-1,19), una razón de verosimilitud negativa de 1,27 (IC95%, 0,91-1,45) y un área bajo la curva operador-receptor de 0,75 (IC95%, 0,67-0,82).
ConclusionesLa pulsioximetría digital tuvo escasa precisión en el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica. Es necesario buscar sistemas de diagnóstico alternativos al índice tobillo-brazo para identificar pacientes con enfermedad arterial periférica.
Ankle-brachial index measured by a continuous wave Doppler device remains as the reference method for office diagnosis of peripheral arterial disease. This method is time consuming, requires an appropriate device and training of the examiner. We evaluated the usefulness of pulse oximetry as an easier method to screen for peripheral arterial disease.
MethodsA total of 110 subjects were selected by opportunistic sampling among patients admitted to a general medicine service. Entry criteria were age older than 50years and having an additional cardiovascular risk factor. Patients with known cardiovascular disease were excluded. We measured oxygen saturation (SaO2) by means of a pocket finger tip pulse oximeter at 4limbs. SaO2 was measured at right and left index fingers and great toes with patient lying and after elevating the foot 30cm above the bed. We considered as abnormal a difference in SaO2 greater than 2% between fingers and toes. Brachial index was estimated by means of a handheld Doppler device.
ResultsThe prevalence of peripheral arterial disease was 10% (95% confidence interval [CI], 6%-14%). Pulse oximetry has sensitivity 12% (95%CI, 4%-37%), specificity 67% (95%CI, 60%-74%), positive likelihood ratio 0.43 (95%CI, 0.11-1.19), negative likelihood ratio 1.27 (95%CI, 0.91-1.45) and area under the receiving operating characteristics curve 0.75 (95%CI, 0.67-0.82).
ConclusionsPulse oximetry showed low accuracy as screening method for peripheral arterial disease. Simpler and more accurate devices than ankle-brachial index measured by Doppler are necessary to ease the screening of peripheral arterial disease.
En España, la prevalencia de enfermedad arterial periférica en sujetos mayores de 50años de edad oscila entre el 6 y el 8% para la enfermedad sintomática y la global, respectivamente1. Por el contrario, en los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida la prevalencia de enfermedad arterial periférica asciende al 38,2%2. La importancia de detectar la enfermedad arterial periférica en sujetos sin enfermedad cardiovascular conocida radica en estratificar al paciente en el grupo de alto riesgo, lo que implica intentar alcanzar un mayor control de los factores de riesgo cardiovascular3,4.
Según un reciente estudio, los pacientes ingresados en los servicios de medicina interna de España presentan con frecuencia agregación de factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial (80,3%), dislipidemia (36,4%), diabetes mellitus (38,2%) o hábito tabáquico (5%)5. El ingreso en el hospital supone una ocasión excelente para evaluar al paciente de forma integral y optimizar el tratamiento para lograr un mejor control de los factores de riesgo.
El índice tobillo-brazo medido por Doppler es la prueba recomendada por diferentes sociedades científicas como cribado de enfermedad arterial periférica3,4. Los inconvenientes de esta prueba son la necesidad de disponer de material adecuado, entrenamiento del explorador, tiempo de exploración prolongado y, en ocasiones, falta de estandarización6. Estos motivos, junto con la elevada frecuencia de enfermedad arterial periférica asintomática, justifican que esta entidad se encuentre ampliamente infradiagnosticada7,8.
Los pulsioxímetros digitales son dispositivos que se hallan ampliamente disponibles en la actualidad y que permiten medir la saturación arterial de oxígeno (SaO2) de forma no invasiva. Su aplicación clínica inicial fue la detección de hipoxemia durante la anestesia y en diversas condiciones clínicas que causan fracaso respiratorio9. Es conocido que una reducción del flujo sanguíneo en una extremidad produce una reducción en la SaO2, y esta evidencia es utilizada por los cirujanos vasculares para evaluar la permeabilidad de las reconstrucciones arteriales10. Por este motivo, la pulsioximetría se ha utilizado para evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes, y ha mostrado excelentes resultados11. En el presente estudio analizamos la utilidad de la pulsioximetría como método de cribado de enfermedad arterial periférica en pacientes ingresados en medicina interna.
MétodosPoblación de estudioLos pacientes participantes en este estudio fueron seleccionados de forma consecutiva mediante muestreo oportunístico, cuando los investigadores estuvieron disponibles. Los criterios de inclusión fueron: edad igual o superior a 50 años, estar ingresados en el servicio de medicina interna de nuestro centro, presentar un factor de riesgo cardiovascular entre los siguientes: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión o diabetes, y otorgar un consentimiento informado. Se excluyó a los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, a aquellos con capacidad funcional muy limitada y a los pacientes con amputación, antecedentes de revascularización en alguna extremidad o aquellos con enfermedades inflamatorias de piel y tejidos blandos que dificultasen la realización de los procedimientos. La recogida de datos se realizó entre los meses de marzo y mayo de 2012.
Aspectos éticos y legalesEl proyecto respetó los principios fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki (Asamblea Médica Mundial), en el Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina, en la Declaración Universal de la UNESCO sobre el genoma humano y los derechos humanos, así como los requisitos establecidos en la legislación española en el ámbito de la investigación biomédica, la protección de datos y la bioética. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Investigación y Formación de nuestro centro.
Datos demográficosSe obtuvieron de la historia clínica las variables clínicas y demográficas de los pacientes: edad, sexo, hábito tabáquico, diagnóstico de diabetes, hipertensión arterial o hipercolesterolemia, así como los valores de laboratorio correspondientes a hemoglobina, hematocrito, leucocitos, plaquetas, glucemia, urea, creatinina, colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, proteína C reactiva y HbA1c.
Se completó el cuestionario de Edimburgo como cribado de enfermedad arterial periférica sintomática. La claudicación intermitente vascular se definió en 3 categorías: ausente, atípica y definida (típica)12.
MedicionesLos pacientes debían permanecer en decúbito supino durante 5min antes de realizar las mediciones. Se midió la saturación de oxígeno con pulsioxímetro (APEX Medical Corp®, SA210, Taipei, Taiwán) en el segundo dedo de cada mano y en el primer dedo de cada pie, así como la saturación de oxígeno tras elevar cada pierna 30° sobre la horizontal. Se consideró un resultado anormal la presencia de una diferencia superior al 2% entre la saturación de oxígeno en los dedos de la mano y en los dedos del pie (en horizontal o tras elevación de la pierna a 30°).
A continuación se realizó la medición del índice tobillo-brazo mediante un Doppler bidireccional con sonda de 8MHz (modelo Minidop ES-100 VX ®, Hadeco Inc., Japón). Mediante un manguito adecuado al diámetro del brazo, se midió la presión arterial sistólica de ambos brazos y se seleccionó para el cálculo del índice tobillo-brazo (denominador) el valor más alto. Posteriormente se midió la presión arterial sistólica a nivel de la arteria dorsal pedia y tibial posterior. Se tomó como referencia para el cálculo del índice tobillo-brazo individual de cada pierna (numerador) el valor más alto (ya fuese la pedia o la tibial). Los valores de índice tobillo-brazo se clasificaron en anormal, indicativo de enfermedad arterial periférica, resultado inferior a 0,90; valores normales, entre 0,90 y 1,40; y valores altos, superiores a 1,40, que indican la presencia de vasos no compresibles3,4. Los pacientes que presentaron índices tobillo-brazo iguales o superiores a 1,40 requerían la realización de un test diagnóstico adicional.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de la población estudiada. Como test índice se utilizaron los valores de pulsioximetría. Se consideró anormal la presencia de una diferencia de SaO2 (gradiente de SaO2=SaO2 dedo de la mano menos SaO2 dedo del pie en horizontal o elevado 30° sobre la horizontal) superior al 2%. Como test de referencia se utilizó el índice tobillo-brazo. Se consideró anormal un valor inferior a 0,90. Calculamos la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivo y negativo, y la razón de verosimilitud positiva y negativa. Se analizó el área bajo la curva operador-receptor y su intervalo de confianza (IC) al 95% para evaluar la capacidad de la diferencia de SaO2 para clasificar correctamente a los pacientes según el diagnóstico final de enfermedad arterial periférica. Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS versión 15.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.) y MedCalc versión 11.5 (Mariakerke, Bélgica).
ResultadosPoblación de estudioSe estudiaron 111 pacientes. Un paciente fue excluido por presentar enfermedad arterial periférica no registrada en la historia clínica. En total se analizaron 110 pacientes y 220 piernas. La media de edad de los pacientes fue de 71 (50-95) años; 70 sujetos eran varones y 40 mujeres. Las características clínicas de los pacientes se presentan en la tabla 1. Casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio presentaban más de 2 factores de riesgo cardiovascular, lo que les sitúa en el grupo de riesgo cardiovascular intermedio-alto. De acuerdo con el cuestionario de Edimburgo, el 14% de los pacientes presentaban sintomatología de claudicación intermitente.
Características clínicas y bioquímicas de los 110 pacientes incluidos en el estudio
| Edad en años; media (límites) | 71 (50-95) |
| Sexo (%) | |
| Varón | 70 (63) |
| Mujer | 41 (37) |
| Hipertensión (%) | 83 (75) |
| Dislipidemia (%) | 72 (65) |
| Hábito tabáquico (%) | 73 (66) |
| Número de factores de riesgo cardiovascular (%) | |
| 1-2 factores de riesgo | 57 (51) |
| Más de 2 factores de riesgo | 54 (49) |
| Claudicación intermitente (%) | |
| Típica | 13 (12) |
| Atípica | 2 (2) |
| Hemoglobina (g/dl), media (límites) | 12,76 (8-17,5) |
| Glucosa (mg/dl), media (límites) | 123,75 (64-306) |
| HbA1c (%), media (límites) | 7,06 (5,1-11,6) |
| Colesterol total (mg/dl), media (límites) | 167,13 (74-306) |
| Colesterol HDL (mg/dl), media (límites) | 50,51 (30-119) |
| Triglicéridos (mg/dl), media (límites) | 110,9 (22-317) |
| Creatinina (mg/dl), media (límites) | 1,2 (0,2-11) |
| Proteína C reactiva (mg/dl), media (límites) | 10,04 (0-19,0) |
De las 220 piernas analizadas encontramos un índice tobillo-brazo inferior a 0,90, compatible con enfermedad arterial periférica, en 21 (10%) (fig. 1). Un total de 199 piernas (90%) presentaron valores normales de índice tobillo-brazo situados entre 0,90 y 1,40. No encontramos valores de índice tobillo-brazo superiores a 1,40.
Resultados de la pulsioximetría
Existió una gran agregación de valores de SaO2 medidos por pulsioximetría, independientemente del diagnóstico de enfermedad arterial periférica. La figura 2 indica un escaso poder discriminativo de la pulsioximetría. De hecho, los valores de pulsioximetría mostraron una diferencia de SaO2 anormal en 3 de las 21 piernas que presentaban índice tobillo-brazo patológico. La sensibilidad de la diferencia anormal de SaO2 fue del 14% (intervalo de confianza [IC] al 95%, 4-37%). En el grupo de pacientes con valores normales de índice tobillo-brazo, la diferencia de SaO2 fue normal en 134 de un total de 199 piernas. La especificidad fue del 67% (IC95%, 66-70%). El valor predictivo positivo fue del 4% (IC95%, 1-12%) y el valor predictivo negativo fue del 88% (IC95%, 87-91%). La razón de verosimilitud positiva fue de 0,44 (IC95%, 0,11-1,19) y la razón de verosimilitud negativa fue de 1,27 (IC95%, 0,92-1,45). El área bajo la curva operador-receptor fue 0,75 (IC95%, 0,67-0,82) (fig. 3).
Distribución de los valores (percentil 25, percentil 75, máximo y mínimo) de la diferencia de SaO2 (gradiente de O2) entre los dedos de la mano y los dedos del pie de acuerdo con el diagnóstico final de enfermedad arterial periférica definida por un índice tobillo-brazo inferior a 0,90.
En la tabla 2 se describe el rendimiento diagnóstico de la pulsioximetría en diferentes subgrupos de pacientes que presentan claudicación en los miembros inferiores, hipertensión arterial, diabetes, hábito tabáquico o dislipidemia. En los pacientes con sospecha de enfermedad arterial periférica sintomática la pulsioximetría mejoró notablemente la sensibilidad y, por consiguiente, el valor predictivo positivo. Sin embargo, en ningún subgrupo la pulsioximetría presentó un rendimiento diagnóstico suficiente para ser utilizado en la práctica clínica (tabla 2).
Análisis de subgrupos
| Sensibilidad (IC 95%), % | Especificidad (IC 95%), % | Razón de verosimilitud positiva (IC 95%) | Razón de verosimilitud negativa (IC 95%) | |
| Claudicación intermitente | 56 (23-85) | 90 (82-95) | 5,61 | 0,49 |
| Hipertensión arterial | 78 (40-96) | 26 (18-36) | 1,05 | 0,86 |
| Diabetes mellitus | 44 (15-77) | 65 (55-74) | 1,28 | 0,85 |
| Dislipidemia | 78 (40-96) | 37 (27-47) | 1,22 | 0,61 |
| Hábito tabáquico | 55 (23-85) | 32 (23-42) | 0,81 | 1,40 |
En nuestro estudio hemos encontrado una prevalencia de enfermedad arterial periférica en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio ingresados en servicios de medicina interna del 10%. El uso de la pulsioximetría como cribado de enfermedad arterial periférica mostró un escaso rendimiento, con una sensibilidad del 14% y una especificidad del 67%. Estos resultados invalidan el uso de esta sencilla prueba como cribado de enfermedad arterial periférica en pacientes de riesgo cardiovascular intermedio.
La prevalencia de enfermedad arterial periférica encontrada en nuestro estudio ha sido inferior a la publicada por otros autores. Este hecho se explica porque hemos incluido población sin enfermedad cardiovascular conocida con objeto de estratificar correctamente a los sujetos con riesgo cardiovascular intermedio. En un trabajo llevado a cabo en 350 centros de atención primaria en Estados Unidos la prevalencia de enfermedad arterial periférica en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida fue del 12%13. Por el contrario, en los pacientes hospitalizados es común la presencia de enfermedad arterial periférica asociada a enfermedad cardiovascular conocida, con cifras que alcanzan el 40%2,14-16. Este grupo de pacientes ha sido excluido de nuestro estudio ya que, según las recomendaciones actuales, precisan un control intensivo de los factores de riesgo3,4.
En la población estudiada la pulsioximetría tuvo un bajo valor predictivo positivo. Para maximizar la sensibilidad hemos elegido un gradiente de SaO2 superior al 2% entre los dedos de la mano y los dedos del pie. Las razones que justifican esta elección se basan en los valores de precisión del pulsioxímetro referidas por el fabricante, variabilidad del 2% en el rango de saturación arterial entre el 70-90%; además, este valor ha sido utilizado por otros autores como punto de corte11,17. Las unidades analizadas han sido extremidades en lugar de pacientes, ya que estábamos evaluando las características del test y no los desenlaces clínicos. Todas las mediciones se realizaron en las 2 extremidades con objeto de realizar comparaciones.
En estudios previos, el uso de pulsioxímetro como diagnóstico de enfermedad arterial periférica ha producido resultados discrepantes. Junto al excelente rendimiento diagnóstico descrito por Parameswaran el al.11 en 66 pacientes asintomáticos con diabetes, en el que observan una sensibilidad del 77% y una especificidad del 97%, otros estudios, como el de Jawahar et al.17, encontraron un sensibilidad de solo el 55%. También se ha utilizado la pulsioximetría para evaluar con aceptable precisión la permeabilidad de los injertos arteriales tras procedimientos de revascularización18,19. Las discrepancias en el rendimiento diagnóstico de la pulsioximetría existente entre nuestro estudio y los datos previamente publicados pueden deberse al tipo de población evaluada, al dispositivo utilizado o al método de referencia elegido para la comparación. En el presente estudio hemos seleccionado una población con riesgo cardiovascular intermedio en quienes estaría indicada la realización de un test de cribado de enfermedad cardiovascular subclínica18. Sin embargo, la pulsioximetría no ayudó a la correcta estratificación de los pacientes. Es bien conocido que los test diagnósticos presentan un valor predictivo positivo más elevado en poblaciones de mayor riesgo y, por consiguiente, con mayor deterioro de la perfusión periférica19,20. El análisis de subgrupos muestra que en los pacientes con síntomas de isquemia arterial periférica mejora notablemente la sensibilidad de la pulsioximetría, pasando del 14 al 56%, aunque con valores insuficientes para constituir una aceptable prueba de cribado. Respecto al tipo de pulsioxímetro, hemos utilizado uno que está ampliamente disponible y que cumple los requerimientos de la Food and Drug Administration (FDA) para dispositivos médicos. Finalmente, el test de referencia utilizado, el índice tobillo-brazo medido mediante Doppler, es el recomendado por la European Society of Cardiology (ESC) y la American Heart Association (AHA) como cribado de enfermedad arterial periférica en consultas3,4. El índice tobillo-brazo medido por Doppler ha sido validado respecto a la angiografía con contraste y presenta un sensibilidad entre el 79 y el 90%, con una especificidad entre el 96 y el 99% para detectar estenosis del 50% o más del diámetro de la luz vascular21-23. Se ha señalado que el índice tobillo-brazo resulta inadecuado en aquellos pacientes en los que la presión arterial sistólica no puede ser determinada mediante la compresión del manguito (valores de índice tobillo-brazo superiores a 1,40). La incidencia de arterias no comprimibles es más elevada en pacientes con diabetes y edad avanzada. En este grupo de pacientes se ha comprobado que existe un mayor riesgo de episodios cardiovasculares y enfermedad arterial periférica respecto a sujetos con valores normales del índice tobillo-brazo24. En nuestra serie no hemos encontrado pacientes con valores de índice tobillo-brazo superiores a 1,40.
En resumen, hemos utilizado una prueba rápida, asequible y sencilla como es la pulsioximetría, con intención de estratificar correctamente a sujetos con riesgo cardiovascular intermedio que podrían presentar enfermedad arterial periférica subclínica. Los datos del rendimiento diagnóstico de la pulsioximetría encontrados en este estudio no permiten validar esta prueba como método de cribado. Es necesaria la búsqueda de métodos de diagnóstico sencillos que permitan detectar enfermedad vascular subclínica e instaurar un control más estricto de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor para correspondencia.
Contribución de los firmantesTodos los firmantes cumplen los requisitos exigidos por la revista para ser coautores del artículo.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado en parte con Ayuda de Investigación de la Sociedad de Medicina Interna de la Comunidad Valenciana.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Este trabajo ha sido presentado en parte en el XXXIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna/11th EFIM Congress, celebrado en Madrid del 24 al 27 de octubre de 2012.