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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en la mujer menopáusica
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Prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en la mujer menopáusica
Secondary prevention of cardiovascular disease in menopausal woman
A. Caberoa, M. Hochmana
a Coordinación de Medicina Reproductiva. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
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En este cap&#237;tulo analizaremos las evidencias experimentales de los estudios observacionales y de intervenci&#243;n de que se dispone sobre la utilidad de la hormonoterapia en la prevenci&#243;n secundaria de las ECV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acciones vasculares de los estr&#243;genos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estr&#243;genos act&#250;an en la regulaci&#243;n del tono vasomotor influyendo en el aporte de ox&#237;geno el miocardio&#46; Los receptores estrog&#233;nicos median el aumento de la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;potente vasodilatador&#41; y la inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n de c&#233;lulas musculares lisas&#46; Los estr&#243;genos tambi&#233;n act&#250;an hiperpolarizando las membranas sobre los canales de potasio&#44; dificultando la contracci&#243;n de las c&#233;lulas musculares lisas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Los estr&#243;genos tambi&#233;n reducen la viscosidad plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sobre el metabolismo lip&#237;dico&#44; los estr&#243;genos favorecen un perfil menos aterog&#233;nico&#46; El Lipid Research Center Long Term Study refiri&#243; que el 25&#37; del beneficio cardiovascular en mujeres que recib&#237;an estr&#243;genos se deb&#237;a a su acci&#243;n sobre el metabolismo lip&#237;dico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Varios estudios han demostrado que las mujeres posmenop&#225;usicas que recib&#237;an estrogenoterapia aumentaban en un 15&#37; los valores de colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;&#44; a la vez que disminu&#237;an en igual proporci&#243;n los valores de colesterol ligado a lipoprote&#237;na de baja densidad &#40;cLDL&#41;<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; Tambi&#233;n reduc&#237;an sus niveles de lipoprote&#237;na &#40;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; la estrogenoterapia aumentaba los valores de triglic&#233;ridos &#40;TG&#41; y de colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;cVLDL&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este efecto resulta un tema controvertido&#44; ya que en las mujeres menop&#225;usicas&#44; los TG constituyen un predictor del riesgo coronario<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los estr&#243;genos y la prevenci&#243;n secundaria de la ECV</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evidencia derivada de la experimentaci&#243;n animal </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los diferentes modelos utilizados han demostrado que los estr&#243;genos inhiben la extensi&#243;n de las lesiones ateromatosas en las paredes arteriales y apoyan el efecto antiaterog&#233;nico de los estr&#243;genos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En este sentido&#44; tienen inter&#233;s los experimentos realizados sobre el efecto de la acetilcolina en las arterias car&#243;tidas&#46; En situaciones normales&#44; la perfusi&#243;n de acetilcolina en las car&#243;tidas provoca vasodilataci&#243;n &#40;mediada por el &#243;xido n&#237;trico&#41;&#59; sin embargo&#44; en arterias con aterosclerosis&#44; la perfusi&#243;n de acetilcolina provoca vasoconstricci&#243;n perilesional<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En monos ooforectomizados y alimentados con dietas hiperlip&#237;dicas&#44; la perfusi&#243;n coronaria de acetilcolina causaba vasoconstricci&#243;n&#44; pero si los monos hab&#237;an recibido estrogenoterapia&#44; la respuesta normal a la acetilcolina se recuperaba<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Adams et al&#44; trabajando con primates&#44; encontraron que los estr&#243;genos inhiben la formaci&#243;n de placas ateromatosas en las arterias coronarias de animales ovariectomizados<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; En un estudio llevado a cabo con primates ovariectomizados y alimentados con dietas ricas en colesterol se compar&#243; el efecto de la THS&#44; los estr&#243;genos solos y el placebo&#46; En las necropsias se observ&#243; una reducci&#243;n del 50&#37; de la aterosclerosis coronaria en los animales tratados con THS o estr&#243;geno&#46; Este efecto antiaterog&#233;nico result&#243; independiente de las variaciones de colesterol&#44; cLDL&#44; cHDL y apolipoprote&#237;na &#40;a&#41;&#46; Tampoco se evidenciaron cambios en otros factores de riesgo como la presi&#243;n arterial o la tolerancia a los hidratos de carbono<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evidencia epidemiol&#243;gica y estudios observacionales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Numerosos estudios epidemiol&#243;gicos han evidenciado que el riesgo cardiovascular aumenta notablemente tras la menopausia&#44; llegando a duplicarse con la menopausia natural y cuadruplicarse con la menopausia quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Son muchos los estudios observacionales y los metaan&#225;lisis que encuentran que las mujeres menop&#225;usicas con estrogenoterapia presentan menores tasas de ECV con respecto a los controles sin este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Cabe mencionar el Nurses Health Study&#44; que&#44; en una cohorte de 48&#46;470 mujeres&#44; hall&#243; un RR de infarto de miocardio de 0&#44;5 y un RR de mortalidad cardiovascular de 0&#44;72 para las que recib&#237;an THS con respecto a las que no lo hac&#237;an<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A partir de algunos estudios en los que se incluyeron mujeres con ECV&#44; se observ&#243; que era justamente este grupo de pacientes el que m&#225;s se beneficiaba de la THS<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Apoyaron esta observaci&#243;n el Lipid Research Clinics Program con 2&#46;270 pacientes y 8&#44;5 a&#241;os de seguimiento y el Leisure World Study&#44; con 8&#46;881 pacientes y 7&#44;5 a&#241;os de seguimiento&#46; Ambos extensos estudios son de tipo observacional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En tres estudios de casos y controles se examin&#243; el impacto de la THS en mujeres con ECV demostrada por angiograf&#237;a&#46; Las usuarias se beneficiaron de una reducci&#243;n del RR para la estenosis coronaria grave &#40;RR&#44; 0&#44;37-0&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Sullivan et al realizaron un estudio observacional sobre 2&#46;268 mujeres con ECV demostrada por cateterismo&#44; encontrando que las que m&#225;s se beneficiaron de la THS fueron aquellas mujeres que presentaban estenosis m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En otro estudio encontraron que las pacientes que hab&#237;an sufrido cirug&#237;a de derivaci&#243;n coronaria presentaban mayor supervivencia a 10 a&#241;os si recib&#237;an estrogenoterapia<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evidencia derivada de la cl&#237;nica cardiol&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara"> El uso de estradiol en la cl&#237;nica cardiol&#243;gica nos aporta datos contradictorios&#46; Rossano et al demostraron que la administraci&#243;n de estradiol puede mejorar los resultados de la prueba de esfuerzo en las mujeres con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">27</span> e incluso se ha llegado a administrar el estradiol sublingualmente para el dolor anginoso&#46; Por otra parte&#44; en estudios Doppler&#44; los flujos uterino&#44; coronario&#44; a&#243;rtico y cerebral se ven reducidos ante situaciones de hipoestronismo&#44; pero aumentan con la administraci&#243;n de estr&#243;genos<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46; En pacientes posmenop&#225;usicas con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica sometidas a ecocardiograf&#237;a bajo estr&#233;s con dobutamida&#44; la administraci&#243;n de estr&#243;genos retras&#243; la aparici&#243;n de la sintomatolog&#237;a isqu&#233;mica y de sus signos electrocardiogr&#225;ficos y ecocardiogr&#225;ficos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Sin embargo&#44; Sbarouni et al realizaron la prueba de esfuerzo en 10 pacientes con angina estable&#44; tratadas con 0&#44;625 mg&#47;d&#237;a de estr&#243;genos conjugados durante 4 semanas&#44; frente a placebo&#44; sin objetivar ning&#250;n beneficio con el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El estudio HERS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los estudios realizados en el campo de la cardioprevenci&#243;n con hormonas&#44; son observacionales&#44; por lo que no pueden considerarse como definitorios&#46; No puede descartarse un sesgo de selecci&#243;n de pacientes&#46; Se ha postulado que aquellas mujeres que optaban por la THS ser&#237;an en general las m&#225;s motivadas y de mejores niveles socioecon&#243;micos&#44; m&#225;s propensas a modificar estilos de vida y otros factores de riesgo cardiovascular&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> En la &#250;ltima d&#233;cada se llev&#243; a cabo un ambicioso estudio multic&#233;ntrico que ten&#237;a como objetivo determinar si el tratamiento con estr&#243;genos y gest&#225;genos alteraba el riesgo de padecer episodios cardiovasculares en mujeres menop&#225;usicas con enfermedad coronaria establecida&#44; el HERS<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Se trataba de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; doble ciego controlado con placebo&#44; que abarc&#243; una cohorte de 2&#46;763 mujeres posmenop&#225;usicas menores de 80 a&#241;os &#40;media&#44; 66&#44;7 a&#241;os&#41; con enfermedad coronaria establecida y con &#250;tero intacto&#46; Las participantes fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos seg&#250;n se les asignara medicaci&#243;n hormonal &#40;0&#44;625 mg de estr&#243;genos equinos conjugados m&#225;s 2&#44;5 mg de acetato de medroxiprogesterona&#41; o placebo&#46; No hab&#237;a diferencias con respecto a las variables de raza y condiciones socioecon&#243;micas&#46; El seguimiento fue de 4&#44;1 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos primarios del estudio a valorar fueron episodios de enfermedad cardiovascular&#44; es decir&#44; infarto de miocardio no fatal o muerte por ECV&#46; Como objetivos secundarios se tuvieron en cuenta otros acontecimientos cardiovasculares como la revascularizaci&#243;n coronaria&#44; la angina inestable&#44; la insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n se registraron la mortalidad&#44; los carcinomas&#44; los episodios tromboemb&#243;licos&#44; las fracturas y la enfermedad vesicular&#46; El an&#225;lisis global revel&#243; que no hab&#237;a diferencias significativas entre ambos grupos en los objetivos primarios o secundarios&#46; Los episodios cardiovasculares primarios ocurrieron en 179 mujeres del grupo bajo tratamiento hormonal y 182 del grupo control &#40;RR&#44; 0&#44;99&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; hubo variaciones registradas en el perfil lip&#237;dico&#46; Al a&#241;o de tratamiento&#44; el grupo medicado hab&#237;a experimentado una disminuci&#243;n del 14&#37; en los valores de cLDL y un ascenso del 8&#37; en los de cHDL y del 10&#37; en los de TG&#46; El grupo bajo placebo experiment&#243; una disminuci&#243;n del 3&#37; en el cLDL y del 2&#37; en el cHDL y un ascenso de los TG del 2&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los objetivos secundarios no hubo diferencias significativas en la mortalidad total y en la incidencia de c&#225;ncer o de fracturas&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> Es importante destacar que los episodios tromboemb&#243;licos fueron tres veces m&#225;s frecuentes en el grupo de intervenci&#243;n que en el control&#46; Treinta y cuatro mujeres del grupo de intervenci&#243;n presentaron episodios tromb&#243;ticos &#40;6&#44;3&#47;1&#46;000 mujeres por a&#241;o&#41; y 12 del placebo &#40;2&#44;2&#47;1&#46;000 mujeres por a&#241;o&#41; &#40;RR&#44; 2&#44;89&#41;&#46; Estos hallazgos en cuanto al riesgo tromb&#243;tico no difieren de estudios observacionales previos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El estudio HERS a lo largo del tiempo</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando los resultados globales fueron analizados a lo largo del tiempo se vio que en el primer a&#241;o del estudio&#44; la THS utilizada tend&#237;a a aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares y disminuirlo en los a&#241;os subsiguientes&#46; &#201;ste es uno de los aspectos sobre los que m&#225;s se ha discutido&#44; procurando encontrar una explicaci&#243;n&#46; Se ha considerado la posibilidad de que la medicaci&#243;n instaurada no tuviera efectos en el riesgo cardiovascular y las diferencias observadas a lo largo del tiempo hubieran sido resultado del azar<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Los autores del HERS consideran que el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica hace que esta hip&#243;tesis sea poco probable&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha especulado que las personas de mayor riesgo hubieran abandonado el ensayo tempranamente y los grupos remanentes quiz&#225; ya no fueran comparables&#46; Otra hip&#243;tesis ha considerado que el r&#233;gimen instaurado tendr&#237;a un primer patr&#243;n de incremento del riesgo coronario&#44; para luego disminuirlo&#46; Sostiene esta hip&#243;tesis el hecho de que el mayor riesgo se observara en los primeros 4 meses del tratamiento&#44; para luego ir decayendo&#46; As&#237;&#44; el inicio del tratamiento podr&#237;a tener un efecto protromb&#243;tico&#44; proarr&#237;tmico o proisqu&#233;mico&#44; que luego ser&#237;a contrarrestado con el tiempo&#44; quiz&#225;s al disminuir la aterosclerosis gracias a la mejor&#237;a en el perfil lip&#237;dico&#46; Ya en estudios previos sobre el perfil lip&#237;dico se vio que exist&#237;a una demora en la aparici&#243;n del efecto preventivo que oscilaba entre el efecto casi inmediato y los 2 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>&#46; Herrington<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; por su parte&#44; especula que quiz&#225;&#44; una peque&#241;a parte de las pacientes tuvieran al inicio del estudio placas ateroscler&#243;ticas vulnerables y el tratamiento&#44; a trav&#233;s de efectos proinflamatorios&#44; o incluso a trav&#233;s de efectos desconocidos&#44; podr&#237;a haber desestabilizado estas placas en un primer momento&#44; para luego estabilizar las placas m&#225;s estables&#44; a trav&#233;s de las mejor&#237;as en el perfil lip&#237;dico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El perfil lip&#237;dico en el estudio HERS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como se mencionara previamente&#44; se registraron cambios significativos entre ambos grupos en cuanto a las variaciones del perfil lip&#237;dico&#46; Estos hallazgos son concordantes con la bibliograf&#237;a previa<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; Pero inquieta el hecho de que no se ha demostrado un beneficio en prevenci&#243;n cardiovascular pese a la mejora en el perfil lip&#237;dico&#46; Otros estudios previos ya hab&#237;an demostrado que los episodios cardiovasculares pod&#237;an disminuir en un 25 a un 46&#37; al mejorar el perfil lip&#237;dico en las mujeres que recib&#237;an THS<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El progest&#225;geno del estudio HERS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La coadministraci&#243;n de un progest&#225;geno junto con los estr&#243;genos es necesaria en mujeres con &#250;tero intacto&#44; para la prevenci&#243;n de la enfermedad endometrial&#46; El progest&#225;geno utilizado en el estudio HERS&#44; la medroxiprogesterona&#44; ha demostrado&#44; en modelos animales&#44; que atenuaba los beneficios de los estr&#243;genos sobre la aterosclerosis<span class="elsevierStyleSup">41</span> y sobre la funci&#243;n endotelial<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Tambi&#233;n los resultados del estudio PEPI han mostrado que los perfiles lip&#237;dicos de las mujeres bajo r&#233;gimen estrog&#233;nico m&#225;s acetato de medroxiprogesterona eran menos favorables que en aquellas que tomaban estr&#243;genos solos o con progesterona micronizada<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Algunas progesteronas presentan efectos antiestrog&#233;nicos en el aparato cardiovascular&#44; efectos que dependen de su potencia&#44; dosis&#44; v&#237;a de administraci&#243;n o patr&#243;n &#40;continuo o secuencial&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interacciones medicamentosas</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cohorte de pacientes estudiada constituye un conjunto con alta tendencia a la polimedicaci&#243;n&#44; por su edad y antecedentes cardiovasculares&#46; Durante el lapso que dur&#243; el ensayo&#44; el 22&#37; de las pacientes del grupo tratado con placebo y el 18&#37; del grupo tratado con hormonas comenz&#243; tratamiento con hipolipemiantes &#40;principalmente estatinas&#41;&#46; Si bien estos hechos han sido ajustados mediante an&#225;lisis de regresi&#243;n&#44; sin alterarse los resultados&#44; no deja de ser un punto de an&#225;lisis y discusi&#243;n&#44; ya que las estatinas han demostrado reducir el riesgo de episodios coronarios y muerte de causa cardiovascular&#44; en pacientes con ECV tanto normo como hipercolesterol&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">38&#44;43&#44;44</span>&#46; Se ha postulado que el mayor uso de las estatinas por el grupo control constituir&#237;a un sesgo importante<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El HERS no hace menci&#243;n al espectro de pacientes que discontinu&#243; su tratamiento con aspirina&#46; Pan y Boal<span class="elsevierStyleSup">45</span> especulan que las pacientes bajo tratamiento hormonal podr&#237;an haber discontinuado el uso de la aspirina por sangrados uterinos&#44; en mayor proporci&#243;n que las del grupo control&#44; perdi&#233;ndose el consiguiente efecto protector del &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#46; Cabr&#237;a tambi&#233;n analizar la posibilidad de que existieran interacciones medicamentosas entre otros medicamentos utilizados y las hormonas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras hip&#243;tesis a estudiar</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha barajado tambi&#233;n la hip&#243;tesis de que en un peque&#241;o grupo de mujeres con alguna mutaci&#243;n espec&#237;fica en factores de la coagulaci&#243;n o fibrin&#243;lisis&#44; los estr&#243;genos y los gest&#225;genos hubieran producido un estado protromb&#243;tico&#44; aumentando el riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Se ha observado que en mujeres con mutaciones en el factor V de Leiden&#44; los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis venosa<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro elemento a considerar es la taquifilaxia&#44; la cual ha sido considerada por Herrington<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Los efectos de una medicaci&#243;n&#44; benignos o adversos&#44; que se aten&#250;an con su uso a lo largo del tiempo&#44; generalmente recurren al reiniciarse la terapia con dicha medicaci&#243;n tras una interrupci&#243;n&#46; Es frecuente que previamente a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica se programe la suspensi&#243;n de cualquier tipo de THS para la prevenci&#243;n de episodios tromb&#243;ticos&#46; &#191;Qu&#233; ocurrir&#225; cuando la paciente retome su THS habitual&#63; &#191;Volver&#225; a padecer un riesgo comparable al del inicio de la medicaci&#243;n&#63; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existe otro punto sobre el que se ha discutido y nos gustar&#237;a mencionar&#46; Se ha criticado que gran parte de la evidencia que apoyaba al efecto beneficioso de la THS sobre el riesgo cardiovascular podr&#237;a haber sido sobrepromocionada&#44; y que parte de la comunidad cient&#237;fica ha sido excesivamente optimista en cuanto a los beneficios&#44; ignorando la informaci&#243;n en contra&#46; Vandenbroucke<span class="elsevierStyleSup">47</span> llega a escribir&#44; en un editorial de la revista <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> de 1999 que &#34;no es la epidemiolog&#237;a observacional la que ha probado estar equivocada a trav&#233;s del HERS&#44; sino una sola de las bandas representativas de la literatura epidemiol&#243;gica&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras pautas no hormonales para la prevenci&#243;n cardiovascular secundaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existe consenso sobre una serie de pautas y metas que se deben tener en cuenta para la disminuci&#243;n del riesgo en pacientes con ECV&#44; que resumimos a continuaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Tabaquismo&#58; abandonar su consumo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; L&#237;pidos&#58; conseguir concentraciones plasm&#225;ticas de cLDL menores de 100 mg&#47;dl y de cHDL mayores de 35 mg&#47;dl y de triglic&#233;ridos menores de 200 mg&#47;dl&#44; mediante pautas diet&#233;ticas y&#47;o medicaci&#243;n hipolipemiante &#40;estatinas&#44; resinas&#44; fibratos&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ejercicio f&#237;sico&#58; realizar ejercicios durante 30 min&#44; 3 o 4 veces por semana&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Alcanzar el peso ideal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Antiagregrantes y anticoagulantes&#58; aspirina&#44; 80 a 325 mg&#47;d&#237;a cuando no existan contraindicaciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Considerar los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Considerar los bloqueadores beta en pacientes de alto riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Presi&#243;n arterial&#58; el valor ideal es menor o igual a 140&#47;90 mmHg&#44; se lograr&#225; mediante la dieta&#44; modificaci&#243;n de h&#225;bitos de vida y medicaci&#243;n antihipertensiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con la evidencia de que se dispone en la actualidad&#44; la THS no estar&#237;a indicada en la prevenci&#243;n secundaria de la ECV&#46; Existen otros recursos que han demostrado su eficacia como son&#58; abandono del tabaquismo&#44; control lip&#237;dico&#44; uso de aspirina&#44; ejercicio f&#237;sico&#44; alcanzar el peso ideal y corregir la hipertensi&#243;n arterial&#44; considerar el uso de estatinas&#44; considerar el empleo de bloqueadores beta en pacientes de alto riesgo y de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios de que se dispon&#237;a hasta la publicaci&#243;n del HERS parec&#237;an promover esta indicaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; el HERS ha demostrado que&#44; en las mujeres posmenop&#225;usicas con ECV establecida&#44; el uso de estr&#243;genos equinos m&#225;s medroxiprogesterona durante 4&#44;1 a&#241;os no protege de la aparici&#243;n de episodios cardiovasculares&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis realizado a lo largo del tiempo&#44; en el que se revelaba un aumento de los eventos cardiovasculares durante el primer a&#241;o para&#44; despu&#233;s&#44; disminuir en los siguientes&#44; llevaron a los autores del HERS a desaconsejar el inicio de este tratamiento como prevenci&#243;n secundaria de la ECV&#44; pero a aceptar su continuaci&#243;n en mujeres que ya lo ven&#237;an recibiendo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cabe destacar que los resultados del HERS no se pueden extrapolar a otros reg&#237;menes hormonales&#44; por lo que har&#225;n falta m&#225;s estudios aleatorizados y amplios para responder finalmente a nuestros interrogantes y permitirnos determinar la conducta m&#225;s correcta&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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