Incorporación de parámetros bioquímicos y algoritmos diagnósticos en el sistema informático de laboratorio para la detección precoz de alteraciones lipídicas desde las unidades de lípidos | Clínica e Investigación en Arteriosclerosis

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Solo en Europa se contabilizan más de 4 millones de muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a> por esta causa. Concretamente en España, según los datos más recientes aportados por el Instituto Nacional de Estadística correspondientes a diciembre de 2019, se produjeron 427.721 fallecimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>.Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos, así como los factores de riesgo cardiovasculares (RCV), son un factor clave y predisponente en el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>. Para prevenir su instauración y la progresión de futuros eventos cardiovasculares, se dispone de tablas de estimación para el cálculo del RCV. Las más utilizadas en Europa y recomendadas por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis son las del proyecto SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. La implementación de estrategias para mejorar el cálculo de riesgo tiene un valor clínico alto, pero presenta cierta dificulta si se basan únicamente en factores de riesgo clásicos. Se genera, por lo tanto, la necesidad de buscar nuevas herramientas o de introducir nuevos biomarcadores que mejoren la predicción del riesgo de ECV con capacidad de identificar a las personas en riesgo, dar estabilidad a los resultados cuando se repitan y ofrecer un impacto terapéutico con intervención temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>. Recientes estudios han demostrado que algunos marcadores, incluyendo la elevación de lipoproteína (a) (Lp[a]), la homocisteína y, particularmente, la proteína C reactiva, están asociados con riesgo incrementado de coronariopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">6,7</a>. Además, es conocido que la exposición continua a las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B (ApoB) contribuye al crecimiento y progresión de las placas ateroscleróticas, por lo que es probable que el tamaño de la placa se determine tanto por la concentración de c-LDL circulante como por otras lipoproteínas que contienen ApoB, y por la duración total de exposición a estas lipoproteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>. Al igual ocurre con otro biomarcador, como es la Lp(a), estudios de aleatorización mendeliana han demostrado de modo consistente que la exposición de por vida a niveles más altos de Lp(a) está fuerte y causalmente asociada con un mayor riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">9,10</a>. Es lógico, por tanto, trabajar en el desarrollo de modelos de predicción y prevención de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular con el objetivo de conocer sobre qué factores de riesgo intervenir para disminuir la probabilidad de que un paciente desarrolle un evento cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>. En la actualidad, diversas guías van incorporando nuevas recomendaciones sobre la utilidad de marcadores bioquímicos en la valoración del RCV. El documento de consenso recientemente publicado por la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y la Federación Europea de Química Clínica y Medicina de Laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a> cita la incorporación del colesterol no HDL al perfil lipídico básico en la toma de decisiones terapéuticas y valora si marcadores como la ApoB, la Lp(a) o el tipo de partículas LDL son útiles para guiar las decisiones terapéuticas. En esta línea, la reciente guía de la sociedad australiana para mejorar la atención de la hipercolesterolemia familiar incluye, además de los mencionados, el cálculo de partículas remanentes y la tríada lipídica aterogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>. La combinación de marcadores bioquímicos y el diseño e implementación de algoritmos diagnósticos automatizados en el sistema informático de los laboratorios clínicos (SIL) podrían convertirse en herramientas muy potentes en salud pública para ayudar en la estratificación del RCV de pacientes desde la prevención primaria y, así, detectar de forma precoz alteraciones en el metabolismo lipídico.El objetivo de este estudio es la implementación de nuevos marcadores bioquímicos y algoritmos diagnósticos en prevención primaria hasta ahora no disponibles en el laboratorio clínico para facilitar al médico peticionario la estimación del RCV y la orientación diagnóstica de las alteraciones lipídicas resultantes en las analíticas.Este estudio para la implementación en la cartera de servicios de atención primaria de nuevas técnicas analíticas se ha realizado en 4 laboratorios pertenecientes a unidades de lípidos de la Sociedad Española de Arterioesclerosis: el del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, el del Hospital Juan Ramón Jiménez, Hospital Infanta Elena y el del Hospital de Río Tinto, los 3 en Huelva. El proyecto se inició en el segundo semestre de 2018 y finalizó el 31 de diciembre de 2019.Con la financiación obtenida de la beca de la Sociedad Española de Arterioesclerosis se obtuvieron diferentes kits para las determinaciones de ApoB y Lp(a), las cuales se automatizaron en los analizadores Roche 6000 y 8000 según disponibilidad en cada laboratorio clínico, y para ApoE en nefelómetro BN II Prospect. La implementación de las citadas técnicas analíticas se ha logrado por aplicación de algoritmos diagnósticos diseñados en los SIL Smarliss y Omega. Se ha confeccionado un algoritmo diagnóstico para hipertrigliceridemias con incorporación de ApoE, hipercolesterolemias con incorporación de ApoB y Lp(a) y dislipidemias diabéticas con incorporación de ApoB.Además, se incorporaron en el perfil lipídico básico otros parámetros calculados como colesterol VLDL calculado (c-VLDL=triglicéridos/5), partículas de c-LDL pequeñas y densas (sd-LDL) estimadas por el cociente sd-LDL=LDL/ApoB<1,3 y colesterol no-HDL. A continuación, se exponen los siguientes algoritmos implementados en el SIL:Algoritmo número 1: Despistaje de hipertrigliceridemias con incorporación de parámetro analítico ApoE en pacientes con concentración de triglicéridos> 150mg/dl.En el caso de los triglicéridos incrementados en función de la concentración resultante en la analítica de rutina de atención primaria, se procede a la inserción de cálculos, alertas y ampliación de ApoE.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Si:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">a)Triglicéridos <300mg/dl, incorporación al perfil lipídico básico de c-VLDL calculado: c-VLDL calculado=triglicéridos/5.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">b)Triglicéridos=150-880mg/dl: se insertó comentario: hipertrigliceridemia leve; valorar posibles causas secundarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">c)Triglicéridos>880mg/ dl, se insertó comentario: hipertrigliceridemia grave.</li></ul>Si los triglicéridos son superiores a 150, se procede a ampliar por laboratorio la determinación de ApoE insertando en el SIL la siguiente leyenda: Estudio de lípidos ampliado por laboratorio. La concentración elevada de ApoE señala un alto contenido de productos de desintegración de quilomicrones y remanentes de VLDL potencialmente aterogénicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1)Valorar la presencia de quilomicrones con prueba de nevera durante 24h. Para ello se introducirá el tubo en la nevera durante 24h y se valorará al día siguiente si existe un halo cremoso en el sobrenadante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2)Aplicar algoritmo de despistaje para síndromes de hiperquilomicronemia familiar o multifactorial: triglicéridos/colesterol total>5, ApoB <100mg/dl y triglicéridos> 885mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3)Con el fin de determinar el origen de esta hipertrigliceridemia se le pueden ofrecer al clínico diferentes determinantes, como la cuantificación de ApoCII y la ApoCIII (cofactores de la enzima lipoproteína lipasa, que hidroliza los triglicéridos) por técnicas inmunológicas, que no suelen estar disponibles en los laboratorios clínicos de práctica clínica, pero sí en laboratorios externos, se determina la actividad de la lipoproteína lipasa o se emplea la ultracentrifugación del suero. En caso de déficit de la actividad de la lipoproteína lipasa, se puede solicitar un estudio genético de los principales genes: (GPIMHBP1, LMF1, LPL, ApoCII y ApoAV.)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4)Valorar hipertrigliceridemia secundaria a algún tipo de patología o si hay evidencias de interacciones farmacológicas que elevan los triglicéridos, como, por ejemplo, venlafaxina o alopurinol.</li></ul>Para aquellos pacientes que presenten una dislipidemia mixta con hipertrigliceridemia persistente e historia prematura de ECV personal o familiar, sería interesante la determinación de isoformas de ApoE para descartar posible disbetalipoproteinemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Algoritmo número 2: Incorporación del parámetro Lp(a) para la detección de pacientes de alto RCV: identificar en pacientes con colesterol total incrementado el tipo de c-LDL y si existe además incremento de la Lp(a) que potencie el RCV del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Algoritmo número 3: Incorporación del parámetro ApoB para el algoritmo diagnóstico de dislipidemia diabética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Algoritmo número 4: Incorporación del parámetro ApoB para el algoritmo diagnóstico de disbetalipoproteinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>ResultadosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados del número de marcadores bioquímicos implementadas de novo en el SIL de laboratorio, el porcentaje de pacientes con lipoproteína superior al valor de normalidad, el número de pacientes así como el porcentaje de ApoB según diferentes puntos de corte, y el número de pacientes en función de la concentración de triglicéridos obtenidos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra el número de marcadores bioquímicos según aplicación de algoritmo número 2 con implementación de LDL/ApoB, Lp(a) y ApoB.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónLas recomendaciones actuales de la Sociedad Española de Arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">16</a> sobre la prevención de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular en la práctica clínica van dirigidas a la evaluación del RCV global de cada paciente. En la misma línea, el panel de consenso conjunto de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y la EFLM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a> abordó recientemente los desafíos presentes y futuros en el diagnóstico de laboratorio de las lipoproteínas aterogénicas. Ambas destacan que el conjunto de determinaciones, tales como colesterol total, triglicéridos, el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDLC), el colesterol LDL y el no-HDL constituyen el panel de lípidos primario para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica e incluye varias recomendaciones, entre las que se destaca la creación de un «perfil de lípidos estándar» y un «perfil lipídico expandido» que incluya Lp(a) o ApoB en casos seleccionados. Con el objetivo de adaptarnos a las recomendaciones de las mencionadas guías clínicas, se ha implementado en las analíticas de rutina con este proyecto la determinación directa de 2parámetros analíticos, la ApoB y la Lp(a), así como otros marcadores estimados.La importancia de la determinación conjunta de c-LDL y ApoB radica en valorar la posible presencia de sd-LDL potencialmente aterogénicas debido a que estas partículas presentan una menor afinidad por el receptor de LDL, mayor susceptibilidad de oxidación y mayor afinidad por los proteoglicanos de la pared arterial. En el proyecto actual se han informado un total de 1.103 pacientes con resultado compatible con la presencia de sd-LDL remitidas al médico peticionario en la analítica de rutina para el correcto manejo clínico y terapéutico de cada paciente. Así, este marcador, combinado con otros marcadores lipídicos clásicos en las analíticas de rutina, nos sirve para la aplicación de otro algoritmo para caracterizar la dislipidemia aterogénica. Un estudio desarrollado en el sur de Europa, The Hortega-Liposcale Follow-up Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">17</a>, publicó que sd-LDL mostró la asociación más fuerte con eventos cardiovasculares cuando se investigó la composición de las partículas en lugar de la concentración total, de tal manera que un cambio en la composición inicial de las partículas de LDL de grandes a medianas y pequeñas se asoció con un mayor RCV.La combinación de c-HDL disminuido, el predominio de sd-LDL y los triglicéridos incrementados constituye la denominada «tríada lipídica aterogénica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>, que incrementa el riesgo de ECV a partir de sus 3componentes. Se han implementado 563 alertas de resultados compatibles con la tríada lipídica aterogénica con su correspondiente interpretación en el informe analítico. La dislipidemia aterogénica está infradiagnosticada, infratratada y, en consecuencia, infracontrolada tanto en Europa como en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">19,20</a>. En el registro europeo de prevención secundaria EUROASPIRE III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>, con población representativa de 22 países, se concluyó que más de un tercio presentaban dislipidemia aterogénica y el Dyslipidemia International Study (DYSIS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a> en población española, un 13,1%. El estudio EDICONDIS-ULISEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a> sobre el control de la dislipidemia en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis reveló que solo uno de cada 6 pacientes con dislipidemia aterogénica alcanzó los objetivos terapéuticos en el c-HDL y los triglicéridos.La guía de la Canadian Cardiovascular Society, aunque sitúa al c-LDL como objetivo principal, también introduce la ApoB y el colesterol no-HDL como objetivos alternativos y señala que este último puede ser, incluso, un mejor objetivo que la ApoB por la facilidad de implementación de su cálculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>. Se incluyeron en el perfil lipídico básico de atención primaria 17.432 determinaciones de colesterol no-HDL, lo que aportó información añadida de todas las partículas que causan enfermedades cardiovasculares, es decir, LDL, VLDL, IDL y Lp(a) en el estado sin ayuno, incluyendo además el colesterol en quilomicrones y sus partículas remanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a>. Una de las indicaciones más novedosas es la recomendación de usar la ApoB para la evaluación de riesgos, que puede ser preferible al colesterol no-HDL en personas con hipertrigliceridemia de leve a moderada (de 2 a 10 mmol/L), diabetes, obesidad o síndrome metabólico, o c-LDL muy bajo <1,8 mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>. Los datos más recientes de cuantificación de ApoB en Andalucía corresponden al estudio Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en Andalucía (DRECA), en el que la clasifican en función de la presión arterial y el IMC en concentraciones medias, pero no existen registros de ApoB en pacientes con hipercolesterolemias severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a>. De acuerdo con los resultados de este estudio y lo señalado por las guías, vemos beneficiosa su inclusión en la cartera de servicios de los laboratorios clínicos, ya que su determinación es superior a las mediciones y cálculos de c-LDL y no-HDL para la evaluación de la exposición al número de partículas de lipoproteínas aterogénicas en la circulación. Además, al igual que el colesterol no-HDL, se puede medir sin precisar ayuno y no se ve afectado por la variabilidad biológica de triglicéridos.Como parámetro complementario, la introducción del cálculo de c-VLDL en las analíticas de rutina, en nuestro caso, 246.275, ofrecen una información adicional de la estimación del RCV del pacientes, ya que también se ha demostrado su presencia en placas ateroscleróticas humanas y de conejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>. Los estudios de aleatorización mendeliana indican que las concentraciones séricas elevadas de lipoproteínas ricas en triglicéridos o sus restos se asocian causalmente con un mayor riesgo de ECV y mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. En el caso de pacientes con hipertrigliceridemia, debido a la gran variabilidad biológica de este parámetro tan dependiente de la ingesta dietética reciente o de enfermedades secundarias asociadas, la aplicación del algoritmo así como la ampliación de la ApoE correspondiente se realiza con el propósito de alertar al médico peticionario de los valores que supondrían un riesgo para el paciente si no se revertieran a la normalidad. La reciente publicación del estudio CAMARGUE (adherencia de los laboratorios a las directrices recomendadas para el tratamiento de la dislipidemia en Europa) ha mostrado que tan solo el 23% de los laboratorios agregan una alarma cuando el riesgo de pancreatitis por hipertrigliceridemia es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>. En nuestro caso, se han implementado 118.187 alarmas de hipertrigliceridemias leves o moderadas con sus 1.174 ApoE correspondientes, de las cuales el 90% era superiores al valor de normalidad y 515 eran alertas de hipertrigliceridemia grave con 260 ApoE, todas ellas en rango patológico. La caracterización del tipo de hipetrigliceridemia, así como la ampliación de la ApoE aportan, además del posible riesgo de pancreatitis, información acerca del número de partículas remanentes potencialmente aterogénicas y mejoran el manejo de esta enfermedad de difícil diagnóstico. La no disponibilidad de la determinación de las isoformas de ApoE en muchos laboratorios es un gran inconveniente para la confirmación de la sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">28,29</a>.Con respecto a los resultados obtenidos en la cuantificación de Lp(a), se realizaron un total de 747 determinaciones. El dato más relevante y poco alentador es que, tras la aplicación del algoritmo número 4, el 30,65% de los pacientes con c-LDL>220mg/dl presentaba concentración de Lp(a)> 50mg/dl. El riesgo que supone un c-LDL superior al doble de lo indicado por las guías clínicas como riesgo bajo se potencia en un 30,65% de los pacientes con hiper-Lp(a). Además, 13 pacientes mostraron Lp(a) superior a 180mg/dl. Como señalan las últimas guías europeas de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis, los pacientes con niveles extremadamente altos de Lp(a)> 180mg/dl (>430 nmol/L) pueden tener un mayor riesgo de por vida de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular, similar al de las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Hasta ahora, el estudio más grande que analiza los niveles de Lp(a) y ECV en el contexto de la hipercolesterolemia familiar fue la cohorte holandesa, que mostró una asociación significativa entre niveles de Lp(a)> 30mg/dl y ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">30</a>. El registro español con mayor número de Lp(a) cuantificada se corresponde con el SAFEHEART (estudio de cohorte de hipercolesterolemia familiar española), que cuenta con la inclusión de 2.917 sujetos (1.960 pacientes con hipercolesterolemia familiar y 957 familiares sin ella): el número de sujetos con niveles de Lp(a)> 50mg/dl fue significativamente mayor en el grupo de hipercolesterolemia familiar (p <0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a>. Debido a que alrededor del 90% del nivel de Lp(a) de una persona se hereda, la Lp(a) extremadamente elevada puede representar un nuevo trastorno lipídico hereditario que se asocia con un riesgo muy alto de ECV de por vida y es 2veces más frecuente que la hipercolesterolemia familiar heterocigota. Este grupo de trabajo señala que puede ser valioso el cribado de Lp(a) elevada en pacientes sin hiperclesteolemia familiar o con ella, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular, particularmente con hipercolesterolemia familiar coexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a>. Los estándares de la Sociedad Española de Arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a> para el control global del RCV coinciden en su papel relevante en el incremento del riesgo vascular que presentan algunos pacientes con hipercolesterolemia familiar, y en sujetos con enfermedad isquémica prematura o recurrente, a pesar de un buen control de sus factores de RCV. En estas circunstancias estaría indicada su determinación.La inclusión de este nuevo marcador en los laboratorios automatizados fue pionera en la provincia de Huelva gracias a la financiación de este proyecto. Casi un tercio de los pacientes analizados presentaban cifras patológicas, por lo que su RCV bioquímico y genético se encuentra incrementado y se conoce precozmente gracias a la aplicación de los algoritmos bioquímicos.ConclusionesLa implementación de nuevos parámetros analíticos como la ApoB y la Lp(a) en los laboratorios y la aplicación de algoritmos diagnósticos en atención primaria permiten identificar un número considerable de pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo lipídico que, junto con los factores de riesgo clásicos, podrían contribuir a una correcta estatificación del riesgo y a evitar la progresión de la ECV.FinanciaciónEstudio financiado con una beca de la Sociedad Española de Arterioesclerosis en 2018 para investigación en atención primaria en arteriosclerosis: Implantación de un programa de cribado bioquímico y genético de hipercolesterolemia familiar y otras dislipidemias en la Unidad de Lípidos del Hospital Virgen Macarena de Sevilla y en la Unidad de Lípidos del Hospital Infanta Elena de Huelva. Implicación del laboratorio en la consecución de objetivos terapéuticos. Estudio ARIAN.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivosImplementar nuevos marcadores bioquímicos y algoritmos diagnósticos hasta ahora no disponibles para facilitar la estimación del riesgo cardiovascular y la orientación diagnóstica de las alteraciones lipídicas. Material y métodosEstudio para la implementación de apolipoproteína B y de lipoproteína (a), así como la inclusión de diferentes algoritmos diagnósticos. Se ha realizado conjuntamente entre las diferentes unidades de lípidos de la Sociedad Española de Arteriosclerosis, Hospital Virgen Macarena de Sevilla, Hospital Juan Ramón Jiménez, Hospital Infanta Elena y Hospital de Río Tinto durante los años 2018 y 2019. ResultadosSe han aplicado 4 algoritmos diagnósticos en el sistema de información del laboratorio, que mostraron 9.985 pacientes totales con c-LDL>200mg/dl. Según el algoritmo diagnóstico, que se amplió para que incluyera ApoB, 8.182 determinaciones presentaban una apolipoproteína B>100mg/dl. Se determinaron 747 casos de lipoproteína (a), de las cuales un 30,65% fueron superiores a 50mg/dl. El 71,80% presentaban resultados compatibles con partículas de LDL pequeñas y densas. ConclusionesLa implementación de nuevos parámetros analíticos y el uso de algoritmos en los laboratorios en atención primaria permite identificar un número considerable de pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo lipídico que, junto con los factores de riesgo clásicos, podría contribuir a una correcta estratificación de riesgo y a evitar la progresión de la enfermedad cardiovascular." 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Material and methodsStudy of the implementation of apolipoprotein B and lipoprotein (a), as well as the inclusion of different diagnostic algorithms. This was carried out jointly by the different Lipid Units of the Spanish Society of Atherosclerosis, Hospital Virgen Macarena in Seville, Hospital Juan Ramón Jiménez, Hospital Infanta Elena, and Hospital de Río Tinto during 2018 and 2019. ResultsThe 4diagnostic algorithms entered into the Laboratory Information System, showed a total of 9,985 patients with c-LDL>200mg/dl. The diagnostic algorithm was extended to include Apo B, with 8,182 determinations showing an apolipoprotein B>100mg/dl). A total of 747 lipoprotein (a) were determined, of which 30.65% were> 50mg/dl. More than 2/3 (71.80%) showed results compatible with small and dense LDL particles. ConclusionsThe implementation of new analytical parameters and algorithms in Primary Care laboratory results can identify a considerable number of patients with different alterations in lipid metabolism. This, together with the classic risk factors, could contribute to a correct risk stratification in preventing the progression of cardiovascular disease." 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ORIGINAL

Incorporación de parámetros bioquímicos y algoritmos diagnósticos en el sistema informático de laboratorio para la detección precoz de alteraciones lipídicas desde las unidades de lípidos

Incorporation of biochemical parameters and diagnostic algorithms in the laboratory computer system for the early detection of lipid abnormalities from the lipid units

Teresa Arrobas Velillaa,

Autor para correspondencia

teresaarrobasvelilla@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Elena Bonet Estruchb, Jessica Roa Garridoc, Manuel Romero Jiménezb, Gema María Varo Sánchezd, Ignacio Vázquez Ricoe, en representación del Grupo de trabajo pilotaje proyecto ARIAN-Andalucía

a Laboratorio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular, Unidad de Lípidos, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

b Laboratorio de Análisis Clínicos, Unidad de Lípidos, Hospital Infanta Elena, Huelva, España

c Servicio de Cardiología, Unidad de Lípidos, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

d Laboratorio de Análisis Clínicos, Hospital de Río Tinto. Huelva

e Laboratorio de Análisis Clínicos, Unidad de Lípidos, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España

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as&#237; como los factores de riesgo cardiovasculares &#40;RCV&#41;&#44; son un factor clave y predisponente en el desarrollo de la enfermedad ateroescler&#243;tica cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para prevenir su instauraci&#243;n y la progresi&#243;n de futuros eventos cardiovasculares&#44; se dispone de tablas de estimaci&#243;n para el c&#225;lculo del RCV&#46; Las m&#225;s utilizadas en Europa y recomendadas por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis son las del proyecto SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La implementaci&#243;n de estrategias para mejorar el c&#225;lculo de riesgo tiene un valor cl&#237;nico alto&#44; pero presenta cierta dificulta si se basan &#250;nicamente en factores de riesgo cl&#225;sicos&#46; Se genera&#44; por lo tanto&#44; la necesidad de buscar nuevas herramientas o de introducir nuevos biomarcadores que mejoren la predicci&#243;n del riesgo de ECV con capacidad de identificar a las personas en riesgo&#44; dar estabilidad a los resultados cuando se repitan y ofrecer un impacto terap&#233;utico con intervenci&#243;n temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Recientes estudios han demostrado que algunos marcadores&#44; incluyendo la elevaci&#243;n de lipoprote&#237;na &#40;a&#41; &#40;Lp&#91;a&#93;&#41;&#44; la homociste&#237;na y&#44; particularmente&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; est&#225;n asociados con riesgo incrementado de coronariopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es conocido que la exposici&#243;n continua a las lipoprote&#237;nas que contienen apolipoprote&#237;na B &#40;ApoB&#41; contribuye al crecimiento y progresi&#243;n de las placas ateroscler&#243;ticas&#44; por lo que es probable que el tama&#241;o de la placa se determine tanto por la concentraci&#243;n de c-LDL circulante como por otras lipoprote&#237;nas que contienen ApoB&#44; y por la duraci&#243;n total de exposici&#243;n a estas lipoprote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Al igual ocurre con otro biomarcador&#44; como es la Lp&#40;a&#41;&#44; estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana han demostrado de modo consistente que la exposici&#243;n de por vida a niveles m&#225;s altos de Lp&#40;a&#41; est&#225; fuerte y causalmente asociada con un mayor riesgo de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Es l&#243;gico&#44; por tanto&#44; trabajar en el desarrollo de modelos de predicci&#243;n y prevenci&#243;n de la enfermedad ateroescler&#243;tica cardiovascular con el objetivo de conocer sobre qu&#233; factores de riesgo intervenir para disminuir la probabilidad de que un paciente desarrolle un evento cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la actualidad&#44; diversas gu&#237;as van incorporando nuevas recomendaciones sobre la utilidad de marcadores bioqu&#237;micos en la valoraci&#243;n del RCV&#46; El documento de consenso recientemente publicado por la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y la Federaci&#243;n Europea de Qu&#237;mica Cl&#237;nica y Medicina de Laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> cita la incorporaci&#243;n del colesterol no HDL al perfil lip&#237;dico b&#225;sico en la toma de decisiones terap&#233;uticas y valora si marcadores como la ApoB&#44; la Lp&#40;a&#41; o el tipo de part&#237;culas LDL son &#250;tiles para guiar las decisiones terap&#233;uticas&#46; En esta l&#237;nea&#44; la reciente gu&#237;a de la sociedad australiana para mejorar la atenci&#243;n de la hipercolesterolemia familiar incluye&#44; adem&#225;s de los mencionados&#44; el c&#225;lculo de part&#237;culas remanentes y la tr&#237;ada lip&#237;dica aterog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de marcadores bioqu&#237;micos y el dise&#241;o e implementaci&#243;n de algoritmos diagn&#243;sticos automatizados en el sistema inform&#225;tico de los laboratorios cl&#237;nicos &#40;SIL&#41; podr&#237;an convertirse en herramientas muy potentes en salud p&#250;blica para ayudar en la estratificaci&#243;n del RCV de pacientes desde la prevenci&#243;n primaria y&#44; as&#237;&#44; detectar de forma precoz alteraciones en el metabolismo lip&#237;dico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es la implementaci&#243;n de nuevos marcadores bioqu&#237;micos y algoritmos diagn&#243;sticos en prevenci&#243;n primaria hasta ahora no disponibles en el laboratorio cl&#237;nico para facilitar al m&#233;dico peticionario la estimaci&#243;n del RCV y la orientaci&#243;n diagn&#243;stica de las alteraciones lip&#237;dicas resultantes en las anal&#237;ticas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio para la implementaci&#243;n en la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria de nuevas t&#233;cnicas anal&#237;ticas se ha realizado en 4 laboratorios pertenecientes a unidades de l&#237;pidos de la Sociedad Espa&#241;ola de Arterioesclerosis&#58; el del Hospital Virgen Macarena de Sevilla&#44; el del Hospital Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Hospital Infanta Elena y el del Hospital de R&#237;o Tinto&#44; los 3 en Huelva&#46; El proyecto se inici&#243; en el segundo semestre de 2018 y finaliz&#243; el 31 de diciembre de 2019&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la financiaci&#243;n obtenida de la beca de la Sociedad Espa&#241;ola de Arterioesclerosis se obtuvieron diferentes kits para las determinaciones de ApoB y Lp&#40;a&#41;&#44; las cuales se automatizaron en los analizadores Roche 6000 y 8000 seg&#250;n disponibilidad en cada laboratorio cl&#237;nico&#44; y para ApoE en nefel&#243;metro BN&#160;II Prospect&#46; La implementaci&#243;n de las citadas t&#233;cnicas anal&#237;ticas se ha logrado por aplicaci&#243;n de algoritmos diagn&#243;sticos dise&#241;ados en los SIL Smarliss y Omega&#46; Se ha confeccionado un algoritmo diagn&#243;stico para hipertrigliceridemias con incorporaci&#243;n de ApoE&#44; hipercolesterolemias con incorporaci&#243;n de ApoB y Lp&#40;a&#41; y dislipidemias diab&#233;ticas con incorporaci&#243;n de ApoB&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se incorporaron en el perfil lip&#237;dico b&#225;sico otros par&#225;metros calculados como colesterol VLDL calculado &#40;c-VLDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>triglic&#233;ridos&#47;5&#41;&#44; part&#237;culas de c-LDL peque&#241;as y densas &#40;sd-LDL&#41; estimadas por el cociente sd-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDL&#47;ApoB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 y colesterol no-HDL&#46; A continuaci&#243;n&#44; se exponen los siguientes algoritmos implementados en el SIL&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmo n&#250;mero 1&#58; Despistaje de hipertrigliceridemias con incorporaci&#243;n de par&#225;metro anal&#237;tico ApoE en pacientes con concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los triglic&#233;ridos incrementados en funci&#243;n de la concentraci&#243;n resultante en la anal&#237;tica de rutina de atenci&#243;n primaria&#44; se procede a la inserci&#243;n de c&#225;lculos&#44; alertas y ampliaci&#243;n de ApoE&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triglic&#233;ridos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; incorporaci&#243;n al perfil lip&#237;dico b&#225;sico de c-VLDL calculado&#58; c-VLDL calculado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>triglic&#233;ridos&#47;5&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150-880<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#58; se insert&#243; comentario&#58; hipertrigliceridemia leve&#59; valorar posibles causas secundarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;880<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; dl&#44; se insert&#243; comentario&#58; hipertrigliceridemia grave&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los triglic&#233;ridos son superiores a 150&#44; se procede a ampliar por laboratorio la determinaci&#243;n de ApoE insertando en el SIL la siguiente leyenda&#58; Estudio de l&#237;pidos ampliado por laboratorio&#46; La concentraci&#243;n elevada de ApoE se&#241;ala un alto contenido de productos de desintegraci&#243;n de quilomicrones y remanentes de VLDL potencialmente aterog&#233;nicas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la presencia de quilomicrones con prueba de nevera durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Para ello se introducir&#225; el tubo en la nevera durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se valorar&#225; al d&#237;a siguiente si existe un halo cremoso en el sobrenadante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar algoritmo de despistaje para s&#237;ndromes de hiperquilomicronemia familiar o multifactorial&#58; triglic&#233;ridos&#47;colesterol total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;5&#44; ApoB &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;885<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de determinar el origen de esta hipertrigliceridemia se le pueden ofrecer al cl&#237;nico diferentes determinantes&#44; como la cuantificaci&#243;n de ApoCII y la ApoCIII &#40;cofactores de la enzima lipoprote&#237;na lipasa&#44; que hidroliza los triglic&#233;ridos&#41; por t&#233;cnicas inmunol&#243;gicas&#44; que no suelen estar disponibles en los laboratorios cl&#237;nicos de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pero s&#237; en laboratorios externos&#44; se determina la actividad de la lipoprote&#237;na lipasa o se emplea la ultracentrifugaci&#243;n del suero&#46; En caso de d&#233;ficit de la actividad de la lipoprote&#237;na lipasa&#44; se puede solicitar un estudio gen&#233;tico de los principales genes&#58; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">GPIMHBP1&#44; LMF1&#44; LPL&#44; ApoCII</span> y <span class="elsevierStyleItalic">ApoAV</span>&#46;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar hipertrigliceridemia secundaria a alg&#250;n tipo de patolog&#237;a o si hay evidencias de interacciones farmacol&#243;gicas que elevan los triglic&#233;ridos&#44; como&#44; por ejemplo&#44; venlafaxina o alopurinol&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos pacientes que presenten una dislipidemia mixta con hipertrigliceridemia persistente e historia prematura de ECV personal o familiar&#44; ser&#237;a interesante la determinaci&#243;n de isoformas de ApoE para descartar posible disbetalipoproteinemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmo n&#250;mero 2&#58; Incorporaci&#243;n del par&#225;metro Lp&#40;a&#41; para la detecci&#243;n de pacientes de alto RCV&#58; identificar en pacientes con colesterol total incrementado el tipo de c-LDL y si existe adem&#225;s incremento de la Lp&#40;a&#41; que potencie el RCV del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmo n&#250;mero 3&#58; Incorporaci&#243;n del par&#225;metro ApoB para el algoritmo diagn&#243;stico de dislipidemia diab&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algoritmo n&#250;mero 4&#58; Incorporaci&#243;n del par&#225;metro ApoB para el algoritmo diagn&#243;stico de disbetalipoproteinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los resultados del n&#250;mero de marcadores bioqu&#237;micos implementadas <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en el SIL de laboratorio&#44; el porcentaje de pacientes con lipoprote&#237;na superior al valor de normalidad&#44; el n&#250;mero de pacientes as&#237; como el porcentaje de ApoB seg&#250;n diferentes puntos de corte&#44; y el n&#250;mero de pacientes en funci&#243;n de la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos obtenidos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra el n&#250;mero de marcadores bioqu&#237;micos seg&#250;n aplicaci&#243;n de algoritmo n&#250;mero 2 con implementaci&#243;n de LDL&#47;ApoB&#44; Lp&#40;a&#41; y ApoB&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales de la Sociedad Espa&#241;ola de Arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sobre la prevenci&#243;n de enfermedad ateroescler&#243;tica cardiovascular en la pr&#225;ctica cl&#237;nica van dirigidas a la evaluaci&#243;n del RCV global de cada paciente&#46; En la misma l&#237;nea&#44; el panel de consenso conjunto de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y la EFLM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> abord&#243; recientemente los desaf&#237;os presentes y futuros en el diagn&#243;stico de laboratorio de las lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas&#46; Ambas destacan que el conjunto de determinaciones&#44; tales como colesterol total&#44; triglic&#233;ridos&#44; el colesterol de lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDLC&#41;&#44; el colesterol LDL y el no-HDL constituyen el panel de l&#237;pidos primario para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroscler&#243;tica e incluye varias recomendaciones&#44; entre las que se destaca la creaci&#243;n de un &#171;perfil de l&#237;pidos est&#225;ndar&#187; y un &#171;perfil lip&#237;dico expandido&#187; que incluya Lp&#40;a&#41; o ApoB en casos seleccionados&#46; Con el objetivo de adaptarnos a las recomendaciones de las mencionadas gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; se ha implementado en las anal&#237;ticas de rutina con este proyecto la determinaci&#243;n directa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>par&#225;metros anal&#237;ticos&#44; la ApoB y la Lp&#40;a&#41;&#44; as&#237; como otros marcadores estimados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la determinaci&#243;n conjunta de c-LDL y ApoB radica en valorar la posible presencia de sd-LDL potencialmente aterog&#233;nicas debido a que estas part&#237;culas presentan una menor afinidad por el receptor de LDL&#44; mayor susceptibilidad de oxidaci&#243;n y mayor afinidad por los proteoglicanos de la pared arterial&#46; En el proyecto actual se han informado un total de 1&#46;103 pacientes con resultado compatible con la presencia de sd-LDL remitidas al m&#233;dico peticionario en la anal&#237;tica de rutina para el correcto manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de cada paciente&#46; As&#237;&#44; este marcador&#44; combinado con otros marcadores lip&#237;dicos cl&#225;sicos en las anal&#237;ticas de rutina&#44; nos sirve para la aplicaci&#243;n de otro algoritmo para caracterizar la dislipidemia aterog&#233;nica&#46; Un estudio desarrollado en el sur de Europa&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Hortega-Liposcale Follow-up Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; public&#243; que sd-LDL mostr&#243; la asociaci&#243;n m&#225;s fuerte con eventos cardiovasculares cuando se investig&#243; la composici&#243;n de las part&#237;culas en lugar de la concentraci&#243;n total&#44; de tal manera que un cambio en la composici&#243;n inicial de las part&#237;culas de LDL de grandes a medianas y peque&#241;as se asoci&#243; con un mayor RCV&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de c-HDL disminuido&#44; el predominio de sd-LDL y los triglic&#233;ridos incrementados constituye la denominada &#171;tr&#237;ada lip&#237;dica aterog&#233;nica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que incrementa el riesgo de ECV a partir de sus 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>componentes&#46; Se han implementado 563 alertas de resultados compatibles con la tr&#237;ada lip&#237;dica aterog&#233;nica con su correspondiente interpretaci&#243;n en el informe anal&#237;tico&#46; La dislipidemia aterog&#233;nica est&#225; infradiagnosticada&#44; infratratada y&#44; en consecuencia&#44; infracontrolada tanto en Europa como en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En el registro europeo de prevenci&#243;n secundaria EUROASPIRE&#160;III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con poblaci&#243;n representativa de 22 pa&#237;ses&#44; se concluy&#243; que m&#225;s de un tercio presentaban dislipidemia aterog&#233;nica y el <span class="elsevierStyleItalic">Dyslipidemia International Study</span> &#40;DYSIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; un 13&#44;1&#37;&#46; El estudio EDICONDIS-ULISEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> sobre el control de la dislipidemia en las unidades de l&#237;pidos y riesgo vascular de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis revel&#243; que solo uno de cada 6 pacientes con dislipidemia aterog&#233;nica alcanz&#243; los objetivos terap&#233;uticos en el c-HDL y los triglic&#233;ridos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Cardiovascular Society</span>&#44; aunque sit&#250;a al c-LDL como objetivo principal&#44; tambi&#233;n introduce la ApoB y el colesterol no-HDL como objetivos alternativos y se&#241;ala que este &#250;ltimo puede ser&#44; incluso&#44; un mejor objetivo que la ApoB por la facilidad de implementaci&#243;n de su c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se incluyeron en el perfil lip&#237;dico b&#225;sico de atenci&#243;n primaria 17&#46;432 determinaciones de colesterol no-HDL&#44; lo que aport&#243; informaci&#243;n a&#241;adida de todas las part&#237;culas que causan enfermedades cardiovasculares&#44; es decir&#44; LDL&#44; VLDL&#44; IDL y Lp&#40;a&#41; en el estado sin ayuno&#44; incluyendo adem&#225;s el colesterol en quilomicrones y sus part&#237;culas remanentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Una de las indicaciones m&#225;s novedosas es la recomendaci&#243;n de usar la ApoB para la evaluaci&#243;n de riesgos&#44; que puede ser preferible al colesterol no-HDL en personas con hipertrigliceridemia de leve a moderada &#40;de 2 a 10&#160;mmol&#47;L&#41;&#44; diabetes&#44; obesidad o s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; o c-LDL muy bajo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 mmol&#47;L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los datos m&#225;s recientes de cuantificaci&#243;n de ApoB en Andaluc&#237;a corresponden al estudio Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en Andaluc&#237;a &#40;DRECA&#41;&#44; en el que la clasifican en funci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el IMC en concentraciones medias&#44; pero no existen registros de ApoB en pacientes con hipercolesterolemias severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De acuerdo con los resultados de este estudio y lo se&#241;alado por las gu&#237;as&#44; vemos beneficiosa su inclusi&#243;n en la cartera de servicios de los laboratorios cl&#237;nicos&#44; ya que su determinaci&#243;n es superior a las mediciones y c&#225;lculos de c-LDL y no-HDL para la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n al n&#250;mero de part&#237;culas de lipoprote&#237;nas aterog&#233;nicas en la circulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que el colesterol no-HDL&#44; se puede medir sin precisar ayuno y no se ve afectado por la variabilidad biol&#243;gica de triglic&#233;ridos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como par&#225;metro complementario&#44; la introducci&#243;n del c&#225;lculo de c-VLDL en las anal&#237;ticas de rutina&#44; en nuestro caso&#44; 246&#46;275&#44; ofrecen una informaci&#243;n adicional de la estimaci&#243;n del RCV del pacientes&#44; ya que tambi&#233;n se ha demostrado su presencia en placas ateroscler&#243;ticas humanas y de conejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los estudios de aleatorizaci&#243;n mendeliana indican que las concentraciones s&#233;ricas elevadas de lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos o sus restos se asocian causalmente con un mayor riesgo de ECV y mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el caso de pacientes con hipertrigliceridemia&#44; debido a la gran variabilidad biol&#243;gica de este par&#225;metro tan dependiente de la ingesta diet&#233;tica reciente o de enfermedades secundarias asociadas&#44; la aplicaci&#243;n del algoritmo as&#237; como la ampliaci&#243;n de la ApoE correspondiente se realiza con el prop&#243;sito de alertar al m&#233;dico peticionario de los valores que supondr&#237;an un riesgo para el paciente si no se revertieran a la normalidad&#46; La reciente publicaci&#243;n del estudio CAMARGUE &#40;adherencia de los laboratorios a las directrices recomendadas para el tratamiento de la dislipidemia en Europa&#41; ha mostrado que tan solo el 23&#37; de los laboratorios agregan una alarma cuando el riesgo de pancreatitis por hipertrigliceridemia es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; se han implementado 118&#46;187 alarmas de hipertrigliceridemias leves o moderadas con sus 1&#46;174 ApoE correspondientes&#44; de las cuales el 90&#37; era superiores al valor de normalidad y 515 eran alertas de hipertrigliceridemia grave con 260 ApoE&#44; todas ellas en rango patol&#243;gico&#46; La caracterizaci&#243;n del tipo de hipetrigliceridemia&#44; as&#237; como la ampliaci&#243;n de la ApoE aportan&#44; adem&#225;s del posible riesgo de pancreatitis&#44; informaci&#243;n acerca del n&#250;mero de part&#237;culas remanentes potencialmente aterog&#233;nicas y mejoran el manejo de esta enfermedad de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46; La no disponibilidad de la determinaci&#243;n de las isoformas de ApoE en muchos laboratorios es un gran inconveniente para la confirmaci&#243;n de la sospecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los resultados obtenidos en la cuantificaci&#243;n de Lp&#40;a&#41;&#44; se realizaron un total de 747 determinaciones&#46; El dato m&#225;s relevante y poco alentador es que&#44; tras la aplicaci&#243;n del algoritmo n&#250;mero 4&#44; el 30&#44;65&#37; de los pacientes con c-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl presentaba concentraci&#243;n de Lp&#40;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; El riesgo que supone un c-LDL superior al doble de lo indicado por las gu&#237;as cl&#237;nicas como riesgo bajo se potencia en un 30&#44;65&#37; de los pacientes con hiper-Lp&#40;a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; 13 pacientes mostraron Lp&#40;a&#41; superior a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Como se&#241;alan las &#250;ltimas gu&#237;as europeas de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis&#44; los pacientes con niveles extremadamente altos de Lp&#40;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;&#62;430 nmol&#47;L&#41; pueden tener un mayor riesgo de por vida de enfermedad ateroescler&#243;tica cardiovascular&#44; similar al de las personas con hipercolesterolemia familiar heterocigota&#46; Hasta ahora&#44; el estudio m&#225;s grande que analiza los niveles de Lp&#40;a&#41; y ECV en el contexto de la hipercolesterolemia familiar fue la cohorte holandesa&#44; que mostr&#243; una asociaci&#243;n significativa entre niveles de Lp&#40;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#160;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El registro espa&#241;ol con mayor n&#250;mero de Lp&#40;a&#41; cuantificada se corresponde con el SAFEHEART &#40;estudio de cohorte de hipercolesterolemia familiar espa&#241;ola&#41;&#44; que cuenta con la inclusi&#243;n de 2&#46;917 sujetos &#40;1&#46;960 pacientes con hipercolesterolemia familiar y 957 familiares sin ella&#41;&#58; el n&#250;mero de sujetos con niveles de Lp&#40;a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl fue significativamente mayor en el grupo de hipercolesterolemia familiar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Debido a que alrededor del 90&#37; del nivel de Lp&#40;a&#41; de una persona se hereda&#44; la Lp&#40;a&#41; extremadamente elevada puede representar un nuevo trastorno lip&#237;dico hereditario que se asocia con un riesgo muy alto de ECV de por vida y es 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces m&#225;s frecuente que la hipercolesterolemia familiar heterocigota&#46; Este grupo de trabajo se&#241;ala que puede ser valioso el cribado de Lp&#40;a&#41; elevada en pacientes sin hiperclesteolemia familiar o con ella&#44; ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de enfermedad ateroescler&#243;tica cardiovascular&#44; particularmente con hipercolesterolemia familiar coexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los est&#225;ndares de la Sociedad Espa&#241;ola de Arterioesclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> para el control global del RCV coinciden en su papel relevante en el incremento del riesgo vascular que presentan algunos pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; y en sujetos con enfermedad isqu&#233;mica prematura o recurrente&#44; a pesar de un buen control de sus factores de RCV&#46; En estas circunstancias estar&#237;a indicada su determinaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de este nuevo marcador en los laboratorios automatizados fue pionera en la provincia de Huelva gracias a la financiaci&#243;n de este proyecto&#46; Casi un tercio de los pacientes analizados presentaban cifras patol&#243;gicas&#44; por lo que su RCV bioqu&#237;mico y gen&#233;tico se encuentra incrementado y se conoce precozmente gracias a la aplicaci&#243;n de los algoritmos bioqu&#237;micos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n de nuevos par&#225;metros anal&#237;ticos como la ApoB y la Lp&#40;a&#41; en los laboratorios y la aplicaci&#243;n de algoritmos diagn&#243;sticos en atenci&#243;n primaria permiten identificar un n&#250;mero considerable de pacientes con diferentes alteraciones en el metabolismo lip&#237;dico que&#44; junto con los factores de riesgo cl&#225;sicos&#44; podr&#237;an contribuir a una correcta estatificaci&#243;n del riesgo y a evitar la progresi&#243;n de la ECV&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio financiado con una beca de la Sociedad Espa&#241;ola de Arterioesclerosis en 2018 para investigaci&#243;n en atenci&#243;n primaria en arteriosclerosis&#58; Implantaci&#243;n de un programa de cribado bioqu&#237;mico y gen&#233;tico de hipercolesterolemia familiar y otras dislipidemias en la Unidad de L&#237;pidos del Hospital Virgen Macarena de Sevilla y en la Unidad de L&#237;pidos del Hospital Infanta Elena de Huelva&#46; Implicaci&#243;n del laboratorio en la consecuci&#243;n de objetivos terap&#233;uticos&#46; Estudio ARIAN&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Determinaci&#243;n implementada en informes anal&#237;ticos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150-880 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apolipoprote&#237;na E si triglic&#233;ridos 150-880 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Apolipoprote&#237;na E si triglic&#233;ridos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;880 mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tr&#237;ada lip&#237;dica aterog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colesterol VLDL calculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">246&#46;275&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colesterol no HDL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02149168
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.arteri.2021.01.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	12	4	16
2024 Octubre	119	33	152
2024 Septiembre	105	32	137
2024 Agosto	80	42	122
2024 Julio	89	22	111
2024 Junio	79	46	125
2024 Mayo	79	47	126
2024 Abril	93	33	126
2024 Marzo	103	44	147
2024 Febrero	102	42	144
2024 Enero	126	39	165
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2023 Noviembre	91	55	146
2023 Octubre	148	48	196
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2023 Agosto	82	20	102
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2023 Junio	96	51	147
2023 Mayo	104	46	150
2023 Abril	68	34	102
2023 Marzo	89	21	110
2023 Febrero	57	19	76
2023 Enero	28	14	42
2022 Diciembre	33	8	41
2022 Noviembre	36	13	49
2022 Septiembre	2	2	4
2022 Julio	1	2	3
2022 Junio	5	8	13
2022 Abril	16	2	18
2022 Marzo	12	4	16
2022 Enero	3	4	7
2021 Diciembre	7	6	13
2021 Noviembre	6	10	16
2021 Septiembre	1	2	3
2021 Julio	0	2	2
2021 Junio	0	2	2
2021 Mayo	0	6	6
2021 Abril	0	8	8

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