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Inicio Clínica e Investigación en Arteriosclerosis Quilomicronemia familiar y quilomicronemia multifactorial
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REVISIÓN
Quilomicronemia familiar y quilomicronemia multifactorial
Familial chylomicronemia and multifactorial chylomicronemia
Ovidio Muñiz-Grijalvoa,
Autor para correspondencia
omunizg@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Luis Diaz-Diazb
a Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Unidad de Lípidos, Servicio de Medicina interna, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña
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en sangre tras un per&#237;odo de ayuno &#40;&#8805; ocho horas&#41;&#44; detectable mediante ultracentrifugaci&#243;n &#40;t&#233;cnica engorrosa reservada para investigaci&#243;n&#41; y que puede sospecharse en las mismas condiciones de ayuno por el aspecto &#171;en salsa de tomate&#187; de la sangre reci&#233;n extra&#237;da&#44; la apariencia &#171;lechosa&#187; del suero tras la centrifugaci&#243;n&#44; su &#171;fenotipo&#187; caracter&#237;stico posterior al refrigerado a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> durante 16 a 18 horas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o simplemente por la presencia de hipertrigliceridemia intensa &#40;generalmente &#62; 1&#46;000 mg&#47;dL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que esto ocurra&#44; tiene que estar comprometido el aclaramiento plasm&#225;tico de lipoprote&#237;nas ricas en triglic&#233;ridos &#40;LRTGL&#41;&#44; eso es&#44; QM y lipoprote&#237;nas de muy baja densidad &#40;VLDL&#41;&#44; cuyo sustrato etiopatog&#233;nico com&#250;n reside en un d&#233;ficit funcional de lipoproteinlipasa &#40;LPL&#41; cong&#233;nito o adquirido&#44; parcial o total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El aclaramiento de LRTGL es saturable&#44; lo que ocurre con cifras de 500 a 700 mg&#47;dL&#44; de manera que&#44; a partir de tales cifras de trigliceridemia&#44; la entrada de m&#225;s QM o VLDL &#40;exceso de producci&#243;n&#41; en el torrente circulatorio no puede metabolizarse y tales part&#237;culas se acumulan en la sangre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En este contexto&#44; la quilomicronemia puede coexistir con ac&#250;mulo de VLDL&#44; dependiendo de la saturaci&#243;n de la tasa catal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente&#44; grave y caracter&#237;stica del SQM es la pancreatitis aguda&#44; a menudo recurrente&#46; El riesgo de pancreatitis aumenta con hipertrigliceridemia &#62; 1&#46;500 a 2&#46;000 mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n un reciente metaan&#225;lisis&#44; la pancreatitis asociada a SQM tiene mayor tasa de complicaciones y morbimortalidad que la normotriglicerid&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; en la valoraci&#243;n cl&#237;nica de un paciente con cifras de triglic&#233;ridos &#62;1&#46;000 mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; debemos indagar sobre la historia de dolor abdominal recurrente&#44; pancreatitis aguda y presencia de xantomas eruptivos&#44; que pueden ser intermitentes y asociarse a per&#237;odos con cifras de triglic&#233;ridos m&#225;s elevadas&#46; Los xantomas eruptivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; sugestivos &#40;no patognom&#243;nicos&#41; de quilomicronemia familiar &#40;QMF&#41;&#44; suelen presentarse como p&#225;pulas amarillentas de 1 a 4 mm de di&#225;metro rodeadas de un halo eritematoso&#44; distribuidas m&#225;s frecuentemente en gl&#250;teos y superficies extensoras de miembros &#40;codos y rodillas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A veces&#44; pueden coalescer en placas de mayor tama&#241;o que se denominan xantomas tuberoeruptivos&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; debemos de descartar la presencia de bocio&#44; dep&#243;sitos lip&#237;dicos extravasculares y visceromegalias&#46; La hepatomegalia es relativamente frecuente en la esteatosis hep&#225;tica que acompa&#241;a a muchas condiciones cl&#237;nicas que cursan con hipertrigliceridemia&#44; pero la esplenomegalia debe orientarnos a la presencia de QMF&#46; Cuando sea posible&#44; valoraremos el fondo de ojo para descartar <span class="elsevierStyleItalic">lipemia retinalis</span>&#44; poco prevalente y en general relacionada con niveles sostenidos de triglic&#233;ridos superiores a 5&#46;000 mg&#47;dL&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las pruebas complementarias a solicitar en estos casos&#44; deben incluir una anal&#237;tica b&#225;sica con niveles de glucosa y HbA1c&#44; funci&#243;n renal&#44; enzimas hep&#225;ticas y hormona tirotropa &#40;TSH&#41;&#44; as&#237; como elemental de orina con albuminuria&#44; para el despistaje de causas secundarias de hipertrigliceridemia&#46; El perfil lipoproteico es el primer escal&#243;n de estudio de una hipertrigliceridemia pero&#44; cuando sea posible&#44; la ultracentrifugaci&#243;n del plasma nos permitir&#225; caracterizar con precisi&#243;n el nivel de QM&#46; Es &#250;til reservar suero a 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C para valorar a la ma&#241;ana siguiente de la extracci&#243;n el fenotipo mediante la turbidez y la presencia o no de sobrenadante cremoso &#40;test de Havel&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Si sospechamos quilomicronemia primaria &#40;familiar&#41; requeriremos el concurso de un laboratorio especializado para valorar la actividad de la LPL post-heparina y&#44; en caso de que est&#233; ausente o severamente disminuida&#44; un estudio gen&#233;tico para secuenciaci&#243;n de los genes candidatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; aunque el orden de estas pruebas puede invertirse por razones operativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo esto&#44; los escenarios cl&#237;nicos en los que puede aparecer un SQM son tres&#59; a saber&#44; la QMF&#44; la quilomicronemia multifactorial &#40;QMMF&#41; y lipodistrofia parcial familiar &#40;LPF&#41;&#44; este &#250;ltimo en los tipo 1 &#40;s&#237;ndrome de K&#246;bberling&#41; y 2 &#40;enfermedad de Dunnigan&#41; debido a un estado com&#250;n de insulinorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Quilomicronemia familiar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QMF es causa de SQM en individuos con quilomicronemia&#44; pancreatitis desde edades tempranas e hipertrigliceridemia grave en ayunas &#40;&#62;1&#46;000 mg&#47;dL&#41; como consecuencia de la existencia de mutaciones que&#44; con car&#225;cter autos&#243;mico recesivo&#44; afectan al gen de la propia LPL o a alguna de las prote&#237;nas que la regulan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; la QMF incluye cinco trastornos hereditarios indistinguibles cl&#237;nicamente y de manejo cl&#237;nico id&#233;ntico&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">D&#233;ficit familiar de LPL &#40;MIM 238600&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un trastorno muy poco frecuente&#44; con una prevalencia desconocida pero probablemente en torno a 1 a 9&#47;10<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; seg&#250;n los &#250;ltimos datos conocidos&#46; Se debe a la presencia de mutaciones &#40;m&#225;s de 220 distintas&#41; en el gen de la LPL &#40;8p22&#41;&#44; siendo responsable de m&#225;s del 80&#37; de los cuadros de QMF&#46; El patr&#243;n de herencia es autos&#243;mico recesivo&#44; por lo que la enfermedad solo la presentan los homocigotos y&#44; en algunos casos&#44; los heterocigotos compuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a>&#46; Los an&#225;lisis de segregaci&#243;n familiar pueden aclarar el estatus de cada miembro de la familia y son de utilidad para el consejo gen&#233;tico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia familiar de LPL generalmente se presenta en la primera infancia &#40;a veces al inicio de la lactancia&#41; y se caracteriza por una hipertrigliceridemia grave con episodios de dolor abdominal&#44; pancreatitis aguda recurrente&#44; xantomas cut&#225;neos eruptivos y hepatoesplenomegalia&#46; En ni&#241;os y adolescentes&#44; se produce una elevaci&#243;n severa de los triglic&#233;ridos plasm&#225;ticos &#40;1&#46;500 a 10&#46;000 mg&#47;dL&#41; en forma de QM &#40;fenotipo I&#41;&#44; con cifras generalmente normales de VLDL que pueden elevarse en la edad adulta &#40;fenotipo V&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s grave y que condiciona la morbimortalidad es el desarrollo de episodios recurrentes de pancreatitis aguda&#46; Los xantomas eruptivos suelen predominar en nalgas y extremidades y&#44; si se busca&#44; podemos detectar <span class="elsevierStyleItalic">lipemia retinalis</span>&#44; alteraci&#243;n que no compromete la visi&#243;n&#46; Puede presentarse neuropat&#237;a perif&#233;rica de predominio sensitivo y alteraciones neuropsiqui&#225;tricas reversibles que incluyen deterioro cognitivo y depresi&#243;n&#46; Esta entidad salvo en contadas excepciones&#44; no parece dar lugar a aterosclerosis precoz&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones presentes reducen o eliminan la actividad de la LPL&#44; evitando que la enzima hidrolice eficazmente los &#225;cidos grasos de los QM&#44; permaneciendo estos en el torrente circulatorio tras el ayuno&#44; lo que se traduce en hipertrigliceridemia grave&#46; El diagn&#243;stico se establece con la medici&#243;n de la actividad lipol&#237;tica del suero&#44; basal y tras la administraci&#243;n de heparina&#44; y las pruebas moleculares para la identificaci&#243;n de las mutaciones en el gen de LPL&#46; Dado el avance de las t&#233;cnicas de secuenciaci&#243;n gen&#233;tica puede invertirse el orden de las pruebas y el diagn&#243;stico de deficiencia de LPL puede comprobarse ya con pruebas gen&#233;ticas moleculares mediante la identificaci&#243;n de variantes bial&#233;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico responde a la restricci&#243;n estricta de la grasa total de la dieta a &#60; 15 a 20 g&#47;d&#237;a &#40;d&#41;&#46; El tratamiento nutricional&#44; muy restrictivo y constante&#44; mantiene la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos en plasma por debajo de 1&#46;000 mg&#47;d&#44; lo que previene el dolor abdominal recurrente y reduce el riesgo de pancreatitis&#46; La restricci&#243;n de la grasa de la dieta al 15&#37; de la ingesta total de energ&#237;a suele ser suficiente para disminuir la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos en plasma y para mantener al paciente libre de s&#237;ntomas&#44; aunque es dif&#237;cil de sostener en el tiempo&#46; La grasa debe ser sustituida por triglic&#233;ridos de cadena media&#44; los cuales se absorben directamente a la circulaci&#243;n portal&#44; sin formar QM&#46; Adem&#225;s&#44; hay que ofrecer suplementos con vitaminas liposolubles &#40;A&#44; D&#44; K&#44; E&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se recomienda evitar f&#225;rmacos y circunstancias que aumenten la trigliceridemia&#44; como la &#171;huida&#187; al consumo de hidratos de carbono&#44; t&#237;pica de las dietas muy hipograsas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe recordar que los hipolipemiantes convencionales que se usan para tratar otros trastornos del metabolismo lip&#237;dico tienen escasa o nula efectividad en personas con d&#233;ficit familiar de LPL&#46; La terapia g&#233;nica fue la primera autorizada por parte de la Comisi&#243;n Europea en 2012&#44; mediante la administraci&#243;n de alipogen tiparvovec &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glybera&#174;&#41;</span> se persegu&#237;a introducir un virus modificado para codificar el gen de la LPL&#44; pero su elevado coste y falta de eficacia a medio-largo plazo impidieron su uso&#46; A fecha de hoy&#44; la &#250;nica terapia farmacol&#243;gica eficaz y aprobada es volanesorsen &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Waylivra&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; un oligonucle&#243;tido anti apolipoprote&#237;na CIII &#40;Apo CIII&#41; que ha demostrado no solo disminuir significativamente los niveles de triglic&#233;ridos sino el n&#250;mero de episodios de pancreatitis en la poblaci&#243;n expuesta&#44; tanto en ensayo cl&#237;nico &#40;APPROACH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> como en el inicio de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente importante el seguimiento de las mujeres embarazadas con deficiencia de LPL&#44; recomend&#225;ndose una restricci&#243;n de grasa extrema a &#60; 2 g&#47;d durante el segundo y tercer trimestre del embarazo con una estrecha vigilancia de la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos en plasma&#44; valor&#225;ndose af&#233;resis en caso necesario&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los episodios de pancreatitis aguda&#44; el ayuno tiene un papel primordial debido a que favorece el r&#225;pido aclaramiento de los QM&#44; cuya fuente principal es la ingesta de grasas&#46; Dentro de las opciones terap&#233;uticas&#44; est&#225;n la insulina&#44; heparina y la plasmaf&#233;resis&#46; La insulina y la heparina de f&#225;cil disponibilidad inducen actividad de la LPL ligada al endotelio&#59; adicionalmente&#44; la heparina moviliza esta enzima desde el endotelio al plasma y la insulina favorece la degradaci&#243;n de los QM&#46; La plasmaf&#233;resis se ha descrito en las formas agudas&#44; no quedando claro su papel para uso cr&#243;nico dada la r&#225;pida reacumulaci&#243;n de QM tras las sesiones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">D&#233;ficit familiar de Apo CII &#40;MIM 207750&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el d&#233;ficit de LPL como de Apo CII se presentan cl&#237;nicamente en la infancia como episodios repetidos de dolor abdominal y pancreatitis aguda inducida por la quilomicronemia&#46; Apo CII es un activador de LPL de manera que&#44; al igual que en el d&#233;ficit familiar de LPL&#44; la actividad de LPL <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en plasma postheparina est&#225; disminuida&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con d&#233;ficit familiar de Apo CII&#44; la actividad lipol&#237;tica se normaliza tras la adici&#243;n de plasma fresco normal que aporta la cantidad necesaria de Apo CII para que pueda realizarse la lipolisis mediada por la LPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">D&#233;ficit familiar de APO A5 &#40;MIM 606638&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apolipoprote&#237;na A5 &#40;Apo A5&#41; es un determinante importante de las concentraciones plasm&#225;ticas de triglic&#233;ridos&#44; debido a su papel estructural en el colesterol ligado a lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41; y en los QM&#44; as&#237; como su papel en la activaci&#243;n de la LPL&#46; Se expresa fundamentalmente en el h&#237;gado donde se secreta a la circulaci&#243;n ligada a las HDL&#44; VLDL y a QM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de los conocimientos actuales&#44; parece que Apo A5 reduce la concentraci&#243;n s&#233;rica de triglic&#233;ridos por estimulaci&#243;n de la LPL y por inhibici&#243;n de la producci&#243;n de VLDL en el h&#237;gado&#46; As&#237;&#44; se ha sugerido que Apo A5 desempe&#241;a un papel importante en la hidr&#243;lisis de los componentes lip&#237;dicos de las lipoprote&#237;nas&#44; siendo esta prote&#237;na clave en la uni&#243;n a los proteoglicanos de la membrana plasm&#225;tica de la c&#233;lula endotelial&#44; permitiendo as&#237; la actividad lipol&#237;tica endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen de la Apo A5 es un candidato muy relevante en el estudio de las concentraciones plasm&#225;ticas de triglic&#233;ridos del que se han descrito m&#225;s de 15 variantes potencialmente patog&#233;nicas que han mostrado asociaciones consistentes con los niveles de trigliceridemia en ayunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">D&#233;ficit familiar de LMF1 &#40;MIM 246650&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor 1 de maduraci&#243;n de lipasas &#40;LMF1&#41; es una prote&#237;na transmembrana tipo III ubicada en el ret&#237;culo endopl&#225;smico &#40;RE&#41;&#44; el sitio de ensamblaje y plegamiento tanto de la LPL como de la lipasa hep&#225;tica &#40;LH&#41;&#46; Se conocen m&#225;s de 20 variantes gen&#233;ticas del gen de LMF1&#44; la mayor&#237;a de significado incierto y otras que&#44; cuando se heredan en homocigosis&#44; determinan quilomicronemia&#46; En humanos&#44; la mutaci&#243;n m&#225;s estudiada &#40;Y439X&#41; implica la p&#233;rdida de la fracci&#243;n carboxi-terminal de uno de los dominios orientados hacia el lumen del RE que asocia una p&#233;rdida de funci&#243;n de LMF1 con una falta de maduraci&#243;n postraduccional de un alto porcentaje de LPL &#40;superior al 90&#37;&#41; por plegamiento incorrecto&#46; La LPL es retenida en el RE y finalmente degradada&#44; lo que implica una abolici&#243;n virtual de su funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">D&#233;ficit familiar de GPIHBP1 &#40;MIM 615947&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoprotein&#8211;binding protein</span><span class="elsevierStyleItalic">1</span> &#40;GPIHBP1&#41; es una prote&#237;na clave en el proceso de cesi&#243;n de &#225;cidos grasos de los QM a los que capta y une a la LPL en el borde luminal del endotelio de la circulaci&#243;n capilar&#44; funcionando como una plataforma lipol&#237;tica clave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se expresa fundamentalmente en el tejido adiposo&#44; el musculo esquel&#233;tico y el miocardio&#46; Estudios recientes demuestran que adem&#225;s de esa funci&#243;n&#44; GPIHBP1 tiene una segunda funci&#243;n de transporte de LPL desde su lugar de s&#237;ntesis &#40;adipocitos y c&#233;lulas musculares&#41;&#44; a trav&#233;s del intersticio y las propias c&#233;lulas endoteliales hasta la luz capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las mutaciones delet&#233;reas en homocigosis de GPIHBP1 constituyen la segunda causa m&#225;s frecuente de QMF&#46; As&#237;&#44; en el an&#225;lisis gen&#233;tico del registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Arteriosclerosis &#40;SEA&#41;&#44; publicado en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; de 26 pacientes estudiados&#44; 23 eran homocigotos de los que 19 lo eran para mutaciones de LPL y cuatro para mutaciones de GPIHBP1&#44; incluyendo una no descrita previamente&#46; En este registro&#44; que incluye el mayor n&#250;mero de pacientes publicado en Europa hasta la fecha&#44; no se encontraron homocigotos para Apo CII&#44; Apo A5 ni para LMF1&#44; aunque sigue aliment&#225;ndose con nuevos casos de forma prospectiva&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Quilomicronemia multifactorial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QMMF es la causa m&#225;s frecuente del SQM&#46; Aunque su prevalencia real se desconoce &#40;no se ha hecho ultracentrifugaci&#243;n de muestras en estudios epidemiol&#243;gicos&#41; se ha estimado en 1&#47;600 en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En poblaci&#243;n adulta americana del estudio NHANES &#40;1&#46;999 a 2&#46;004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; por ejemplo&#44; el porcentaje de sujetos con trigliceridemia &#62; 1&#46;000 mg&#47;dL fue del 0&#44;4&#37;&#46; En el estudio de la ciudad de Copenhague&#44; sin embargo&#44; tomando como criterio de quilomicronemia definitiva una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de triglic&#233;ridos mayor de 10 mmol&#47;L &#40;885 mg&#47;dL&#41;&#44; su prevalencia fue del 0&#44;03&#37; en mujeres y 0&#44;14&#37; en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; se requiere que&#44; sobre una predisposici&#243;n gen&#233;tica polig&#233;nica &#40;una o varias variantes en m&#225;s de 30 genes distintos&#41; con bajo impacto sobre el metabolismo de las LRTGL y los niveles de triglic&#233;ridos plasm&#225;ticos&#44; act&#250;en factores precipitantes que incidan negativamente sobre el aclaramiento plasm&#225;tico de tales lipoprote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El mecanismo precipitante m&#225;s frecuente ser&#237;a un exceso en la producci&#243;n hep&#225;tica de VLDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> que saturar&#237;a una maquinaria lipol&#237;tica ya de por s&#237; comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El resultado es la presencia de QM y elevada cantidad de VLDL en una muestra de sangre obtenida tras ayuno y cuyo suero refrigerado &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 16 a 18 h&#41; se corresponder&#237;a con el fenotipo V de la clasificaci&#243;n de Fredrickson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No todos los pacientes&#44; por tanto&#44; con predisposici&#243;n gen&#233;tica para SQM lo desarrollar&#225;n&#46; El estudio de las familias ha permitido observar que los casos &#237;ndices&#44; a menudo diagnosticados previamente de hipertrigliceridemia familiar o hiperlipemia familiar combinada&#44; tienen niveles mucho m&#225;s elevados de trigliceridemia que sus familiares de primer grado con hipertrigliceridemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas precipitantes o secundarias de QMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; siendo lo m&#225;s frecuente la coexistencia de diabetes y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto de inter&#233;s pr&#225;ctico ante un SQM&#44; es el diagn&#243;stico diferencial entre QMF y QMMF&#46; Desgraciadamente&#44; no hay ning&#250;n dato cl&#237;nico que nos permita diferenciar ambos procesos de manera inequ&#237;voca&#46; Con esa premisa&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> recoge una serie de datos que pueden ayudar para este fin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> con el prop&#243;sito de optimizar las recomendaciones sobre h&#225;bitos de vida y la selecci&#243;n de candidatos para el estudio molecular definitivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta direcci&#243;n&#44; un grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> ha propuesto un &#171;score pragm&#225;tico&#187; para la identificaci&#243;n de pacientes con QMF&#44; bas&#225;ndose en ocho &#237;tems cl&#237;nico-biol&#243;gicos &#40;inicio en la juventud&#44; hipertrigliceridemia persistente &#62; 880 mg&#47;dL&#44; historia de pancreatitis&#47;dolor abdominal&#44; exclusi&#243;n de causas secundarias o de hiperlipemia familiar combinada y ausencia de respuesta a fibratos&#41;&#46; Una puntuaci&#243;n &#8805; 10 puntos en dicho score&#44; hace muy probable el diagn&#243;stico de QMMF&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n y correcci&#243;n de los factores precipitantes de SQM constituyen el pilar del tratamiento en la QMF&#46; Adem&#225;s&#44; en estos casos&#44; la terapia concomitante con fibratos puede ayudar a corregir la hipertrigliceridemia&#46;</p></span><span id="sec2060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect2080">Conflicto de intereses</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s con el contenido del presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec1060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1080">Nota al suplemento</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Diagn&#243;stico y tratamiento de las alteraciones del metabolismo de los triglic&#233;ridos&#58; de la fisiopatolog&#237;a a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Akcea Therapeutics&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Drogas y f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardiovasculares&#58; &#946;-bloqueantes&#44; diur&#233;ticos &#40;tiac&#237;dicos y de asa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hormonas&#58; glucocorticoides&#44; estr&#243;genos&#44; tamoxifeno y raloxifeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inmunosupresores&#58; ciclosporina&#44; tacrolimus&#44; sarolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psicof&#225;rmacos&#58; mirtazapina&#44; olanzapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuestradores de &#225;cidos biliares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidores de la proteasa del VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonistas de los receptores X retinoides&#58; &#225;cido retinoico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">QMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">QMMF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lipoprote&#237;na predominante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">QM &#40;fenotipo I&#41; o QM &#43; VLDL &#40;fenotipo V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">QM &#43; VLDL &#40;fenotipo V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspecto del suero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lip&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lip&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aspecto suero tras refrigerado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobrenadante lechoso e infranadante trasl&#250;cido o sobrenadante lechoso e infranadante turbio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sobrenadante lechoso e infranadante turbio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02149168
Idioma original: Español
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