La cardiopatía isquémica constituye un importante problema de salud. Las características de las placas de ateroma condicionan la evolución de los pacientes. El objetivo fue determinar el grado histológico de las lesiones ateroscleróticas de las coronarias en fallecidos tras una revascularización miocárdica quirúrgica e identificar las complicaciones de las placas graves.
MétodosEstudio descriptivo, transversal, prospectivo, de 21 piezas anatómicas de fallecidos durante un período de 3 años. Las coronarias epicárdicas se seccionaron transversalmente cada 1cm y se seleccionaron los fragmentos impares y las regiones de la anastomosis con los injertos. Se incluyeron en parafina, se colorearon con hematoxilina-eosina y las láminas histológicas se describieron con un microscopio Olympus BHM.
ResultadosPredominaron la edad mayor de 50 años (85,7%), el sexo masculino (81,0%) y el tabaquismo (66,7%). El infarto perioperatorio (38,1%) y el shock cardiogénico (33,3%) fueron las principales causas directas de muerte. La mayoría de los injertos fueron venosos (64,6%). Se detectaron 149 lesiones: 116 (77,8%) fueron placas graves y el 47,4% de ellas se localizaban en la descendente anterior. El 81,9% de las lesiones se localizaron en los segmentos arteriales proximales al injerto. Se identificaron 255 complicaciones histológicas en las placas graves; el 75,0% presentó calcificación. Los hipertensos tenían más placas con más complicaciones, pero no se encontró relación estadística significativa entre estas variables.
ConclusionesPredominaron las placas graves, localizadas mayoritariamente en los segmentos proximales de las coronarias, y la descendente anterior fue la más afectada. La calcificación fue la complicación más observada en las placas graves.
Ischaemic heart disease is an important health problem. The characteristics of atherosclerotic plaques determine patient outcome. The aim of this study was to determine the histological grade of coronary atherosclerotic lesions in deceased patients after coronary artery bypass graft surgery, and to identify the complications of the severe plaques.
MethodA descriptive, cross-sectional, prospective study was carried out on 21 anatomical pieces of deceased patients over a period of 3 years. The epicardial coronary arteries were sectioned transversally every 1cm, and the odd numbered fragments and the regions of the anastomosis with the grafts were selected. They were embedded in paraffin, stained with haematoxylin-eosin, and the histological slides were studied using an Olympus BHM microscope.
ResultsAn age over 50 years (85.7%), male gender (81.0%), and smoking (66.7%) predominated. Peri-operative infarction (38.1%) and cardiogenic shock (33.3%) were the main direct causes of death. The majority of the grafts were of venous origin (64.6%), and 149 lesions were detected, of which 116 (77.8%) were severe plaques, and 47.4% of them were located in the left anterior descending artery. The large majority (81.9%) of the lesions were located in the arterial segments proximal to the graft. A total of 255 histological complications were detected in the severe plaques, with 75.0% showing calcification. Hypertensive patients had more plaques with more complications, but no statistically significant association was found between these variables.
ConclusionsSevere plaques predominated, mostly located in the proximal segments of the coronary arteries, and the left anterior descending was the most affected artery. Calcification was the most observed complication in the severe plaques.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen un importante problema de salud en los países desarrollados1. En América Latina y en Cuba constituyen la primera causa de muerte2,3. La cardiopatía isquémica de causa aterosclerótica es también la principal causa de muerte y una de las primeras de invalidez laboral, con la consecuente repercusión económica y en la calidad de vida de estos pacientes4.
Estas enfermedades representaron más de la cuarta parte de la carga de mortalidad mundial en el año 2000 y se espera que aumente para el 20502.
Las arterias coronarias, por la influencia de los factores de riesgo, sufren procesos patológicos específicos—como la aterosclerosis— que dañan la íntima y el resto de las capas de la pared arterial, por lo que producen isquemia miocárdica4,5. Algunos de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo mueren en las primeras horas del inicio de los síntomas; cerca de un 10%, en las primeras semanas y los que sobreviven —que representan la mayoría gracias a los avances en el tratamiento— tienen disminuida su longevidad y presentan 5veces más probabilidad de morir en los 5años siguientes que aquellos sin antecedentes de enfermedad coronaria4.
La aterosclerosis es considerada en la actualidad como un problema de salud mundial, pero el padecimiento es tan antiguo como la humanidad, pues existen descripciones de placas ateromatosas en momias egipcias, 500 años antes de Cristo. En tal sentido, llama la atención, a pesar de los avances científico-técnicos, el interés mostrado por los profesionales involucrados y los importantes recursos económicos destinados para su estudio, pues en la evolución histórica de este fenómeno se han mantenido siempre las mismas manifestaciones clínico-patológicas y sus expresiones patomorfológicas6,7.
Independientemente de la introducción de técnicas y métodos novedosos, que han permitido perfeccionar su estudio en las últimas décadas, aún queda mucho por lograr y se necesitan más investigaciones para profundizar en el conocimiento de la aterosclerosis. Por estas razones, el objetivo de esta investigación ha sido abordar una cuestión muy poco explorada, como es la caracterización histológica de las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias en fallecidos tras una revascularización miocárdica quirúrgica; además, identificar las alteraciones de las placas que las definen como grave y establecer su relación con variables clínicas.
MétodoSe realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo en muestras necrópsicas de arterias coronarias obtenidas de 21 fallecidos después de una revascularización miocárdica quirúrgica, en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara (Cuba), durante 3años.
Criterios de inclusión y exclusiónEn el período evaluado hubo 56 pacientes, operados del corazón, que fallecieron por cualquier causa después de la cirugía cardíaca. Para esta investigación se incluyó a aquellos con revascularización miocárdica quirúrgica. Criterio imprescindible, además, fue la buena calidad de las láminas histológicas, razón por la cual no fue necesario excluir a ningún integrante de la muestra.
Recolección del dato primarioUna vez revisado el protocolo de necropsia, se revisaron las historias clínicas y se confeccionó un formulario para la recolección de los datos (Anexo 1, material suplementario).
De las historias clínicas se obtuvieron las variables demográficas (edad, sexo y color de la piel), clínicas y quirúrgicas (factores de riesgo, antecedentes patológicos, diagnóstico clínico, tipo y cantidad de injertos aortocoronarios) y las relacionadas con el resultados del estudio angiográfico.
Los diagnósticos pre mortem fueron extraídos de las historias clínicas y de los protocolos de necropsia, y organizados cronológicamente precisando las causas básica y directa de muerte.
Procesamiento de las piezas anatómicasEn cada material de necropsia se separó el corazón del resto de las vísceras, se abrió el pericardio y se seccionaron las arterias aorta y pulmonar 2cm por encima de las anastomosis de los injertos y del plano valvular, respectivamente, y se seccionaron las venas cava y las pulmonares, a su entrada en las aurículas. Una vez liberado el corazón, se disecaron y extrajeron las arterias coronarias, con un mínimo de grasa epicárdica y los hemoductos injertados, todo lo cual fue fijado en formol al 10% durante 24 h.
Procesamiento de las arterias coronarias y los injertosLas 48 arterias coronarias en las que se implantó algún injerto fueron medidas longitudinalmente desde su parte más distal hasta el ostium de salida en su seno de Valsalva correspondiente, luego se seccionaron de forma transversal en el mismo orden y dirección, haciendo cortes a una distancia de 1cm para el examen macroscópico, respetando el sitio de la anastomosis con el injerto, tras lo cual se obtuvieron 242 segmentos arteriales, que fueron procesados para su estudio.
Análisis macroscópicoFueron seleccionados los fragmentos impares, de modo que cada arteria coronaria se comenzó a describir a partir del primer fragmento distal. También se describió el injerto y su unión con la coronaria correspondiente y se aclaró el tipo de anastomosis (venoso-arterial o arterial-arterial). Siempre se respetó la localización de la unión del puente con la coronaria, ya fuera a un nivel par o impar, la cual se tomó como referencia para delimitar las porciones proximal y distal de cada arteria con relación al injerto. En caso de observarse lesión aterosclerótica, se precisó su localización, se describió su extensión, presencia subjetiva o no de calcio y el porcentaje de oclusión de la luz vascular. Para la determinación de este último aspecto se realizó una evaluación del corte transversal virtualmente dividido en 4porciones y se expresó en porcentaje (%) el resultado de la observación, para, por último, definir de forma cualitativa la obstrucción en leve, moderada y grave según el criterio del observador, de acuerdo con las recomendaciones conjuntas del American College of Cardiology y la American Heart Association8.
Análisis microscópicoPreparación de láminas e interpretación microscópicaA cada fragmento analizado macroscópicamente se le realizó estudio histológico. Para ello se rotularon con el nombre del vaso y su código numeral según el nivel de sección. Luego se realizó un proceso de descalcificación menor de 24 h y después fueron procesados siguiendo la técnica de inclusión en parafina. Los bloques fueron preparados colocando la muestra de forma tal que, al realizar los cortes, estos interesaran los vasos en todo su espesor. Se utilizó un micrótomo vertical para realizar los cortes seriados, que tuvieron un grosor medio de 5μm. Se empleó la coloración de hematoxilina-eosina y se prepararon 290 láminas histológicas, que fueron analizadas en un microscopio Olympus BHM.
El objetivo 10x se utilizó para obtener una información panorámica del corte, precisando la existencia del vaso sanguíneo en su totalidad y, en el caso del sitio de la unión del injerto, la presencia de ambos hemoductos (arteria coronaria e injerto). Con el objetivo 20x se determinó la permeabilidad del vaso y, en caso de obstrucción, se precisó la etiología más probable. La obstrucción por placa ateromatosa en la pared se definió empleando la misma metodología y clasificación utilizada en la observación macroscópica. Luego se trabajó con el objetivo 40x para realizar el estudio descriptivo de la pared del vaso afectado en su morfología por la lesión aterosclerótica, en la que se precisaron sus detalles hísticos para definirla como estría adiposa, placa fibrosa y placa grave (fig. 1 suplementaria), según la clasificación de la American Heart Association9.
Variables
Factores de riesgo aterogénico: factores clásicos que poseen una relación positiva de interdependencia (causa-efecto) con la enfermedad: hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo y obesidad7.
Causa directa de muerte: enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente10,11.
Causa básica de muerte: enfermedad que inició el proceso que llevó al paciente a la muerte10,11.
Estría adiposa: es la lesión aterosclerótica de grado I, lesión inicial o banda de grasa. Está formada por células llenas de vacuolas de grasas que se conocen con el nombre de células espumosas, lipófagos o aterocitos. Generalmente no protruye hacia la luz arterial y, si lo hace, es muy discretamente, por lo que no modifica el flujo sanguíneo1,6,9.
Placa fibrosa: es la lesión aterosclerótica de grado II, en ella suele observarse el núcleo central de lípidos extracelulares —con cristales de colesterol y abundantes células espumosas— rodeado de la cápsula fibrosa más o menos colagenizada e hialinizada que le da el nombre a esta lesión. Contribuye a la estenosis de la luz arterial1,6,9.
Placa grave: es la lesión aterosclerótica de grado III, se trata de una placa fibrosa que ha sufrido alguna de las alteraciones (complicaciones) siguientes: a) lesión del endotelio; b) fisura o rotura de la cápsula con inicio de la formación de un trombo; c) presencia de grupos de plaquetas agregadas y adheridas al endotelio que inician la formación de un trombo o trombosis establecida en la pared arterial; d) neovascularización; e) hemorragia intraplaca o f) depósitos de calcio en la íntima y media arterial1,6,9.
Porción proximal/distal al injerto: segmento de la arteria coronaria previo/posterior al sitio de inserción del injerto.
Obstrucción leve, moderada y grave por placa ateromatosa: cuando la lesión ocupa menos del 50%, entre el 50 y el 75% y más del 75% de la luz vascular, respectivamente8.
Procesamiento de la informaciónLa información recolectada fue procesada mediante el paquete estadístico SPSS, versión 15 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de las variables (número y porcentaje) y para determinar sus relaciones se aplicó la prueba de significación de Monte Carlo asociada al estadístico exacto de Fisher.
Aspectos éticosPara la realización de este trabajo se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación del Cardiocentro Ernesto Che Guevara y la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara (Cuba).
ResultadosLas características demográficas y clínicas, así como las causas de muerte de los 21 pacientes estudiados, se muestran en la tabla 1, donde se puede observar que predominaron el sexo masculino (81,0%), la edad mayor de 50 años (85,7%) y el color blanco de la piel (66,7%). El hábito de fumar fue el factor de riesgo aterogénico más frecuentemente encontrado (66,7%), las 3/4 partes de los fallecidos tenían un infarto miocárdico previo y solo uno de cada 5 pacientes tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. Todos tenían más afectada la descendente anterior, el 52,4% tenía enfermedad de 3vasos y al mismo porcentaje se le injertaron 2 hemoductos. La suma del infarto perioperatorio y el shock cardiogénico representó el 71,4% de las causas directas de muerte. Se clasificaron como «otras» la disfunción neurológica grave y la insuficiencia respiratoria aguda.
Características demográficas y clínicas, y causas de muerte de los pacientes en estudio (n=21)
| Variables | N° | % |
|---|---|---|
| Características demográficas | ||
| Sexo masculino | 17 | 81,0 |
| Edad (años, media±DE) | 56,7±9,8 | |
| Mayores de 50 años | 18 | 85,7 |
| Color blanco de piel | 14 | 66,7 |
| Factores de riesgo aterogénico | ||
| Hipertensión arterial | 13 | 61,9 |
| Diabetes mellitus | 10 | 47,6 |
| Hiperlipidemia | 11 | 52,4 |
| Tabaquismo | 14 | 66,7 |
| Obesidad | 13 | 61,9 |
| Enfermedad coronaria previa | ||
| Angina estable crónica | 5 | 23,8 |
| Infarto previo | 16 | 76,2 |
| FEVI | ||
| Reducida (<0,40) | 8 | 38,1 |
| Limítrofe (0,40-0,50) | 9 | 42,9 |
| Normal (>0,50) | 4 | 19,0 |
| Vaso coronario afectado | ||
| Descendente anterior | 21 | 100 |
| Circunfleja | 13 | 61,9 |
| Coronaria derecha | 14 | 66,7 |
| Número de vasos enfermos | ||
| 1 | 1 | 4,8 |
| 2 | 9 | 42,9 |
| 3 | 11 | 52,4 |
| Número de injertos quirúrgicos | ||
| 1 | 2 | 9,5 |
| 2 | 11 | 52,4 |
| 3 | 8 | 38,1 |
| Causa directa de muerte | ||
| IAM perioperatorio | 8 | 38,1 |
| Shock cardiogénico | 7 | 33,3 |
| Fallo múltiple de órganos | 4 | 19,0 |
| Otras | 2 | 9,5 |
| Causa básica de muerte | ||
| EA severa de vasos coronarios | 20 | 95,2 |
| EA generalizada | 1 | 4,8 |
EA: enfermedad ateromatosa; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio
Como era de esperar en pacientes fallecidos, predominaron las placas graves, que representaron el 77,8% de las 149 lesiones ateroscleróticas encontradas en todas las arterias coronarias estudiadas (tabla 2). Estas placas graves fueron más frecuentes, con diferencia estadística significativa, en el sexo masculino (87,9%; p=0,005) y en el segmento arterial previo al injerto (90,5%; p<0,001); sin embargo, no se encontró relación estadística respecto al color de la piel (p=0,878), la arteria coronaria afectada (p=0,322), la presencia de factores de riesgo como hipertensión arterial (p=0,794), diabetes mellitus (p=0,439) o hiperlipidemia (p=0,378), ni respecto a los antecedentes de una u otra forma de presentación de la enfermedad coronaria (angina estable o infarto previo, p=0,603).
Características de la lesión aterosclerótica en relación con variables anatómicas y clínicas
| Variables | Total de lesiones (n=149) | Estría adiposa (n=4) | Placa fibrosa (n=29) | Placa grave (n=116) | pa |
|---|---|---|---|---|---|
| Características demográficas | |||||
| Sexo masculino | 125 (57,0) | 1 (25,0) | 22 (75,9) | 102 (87,9) | 0,005 |
| Edad (años) | 56,7±9,8 | 53,7±10,4 | 57,3±7,9 | 58,8±8,2 | - |
| Color blanco de piel | 94 (51,4) | 2 (50,0) | 18 (62,1) | 74 (63,8) | 0,878 |
| Arteria coronaria afectada | |||||
| Descendente anterior | 69 (46,3) | 0 (0,0) | 14 (48,3) | 55 (47,4) | 0,322 |
| Coronaria derecha | 49 (32,9) | 3 (75,0) | 10 (34,5) | 36 (31,0) | |
| Circunfleja | 31 (20,8) | 1 (25,0) | 5 (17,2) | 25 (21,6) | |
| Relación con el injerto | |||||
| Proximal | 122 (81,9) | 0 (0,0) | 17 (58,6) | 105 (90,5) | <0,001 |
| Distal | 27 (18,1) | 4 (100) | 12 (41,4) | 11 (9,5) | |
| Diabetes mellitus | |||||
| Sí | 68 (45,6) | 1 (25,0) | 11 (37,9) | 56 (48,3) | 0,439 |
| No | 81 (54,4) | 3 (75,0) | 18 (62,1) | 60 (51,7) | |
| Hipertensión arterial | |||||
| Sí | 103 (69,1) | 3 (75,0) | 22 (75,9) | 78 (67,2) | 0,794 |
| No | 46 (30,9) | 1 (25,0) | 7 (24,1) | 38 (32,8) | |
| Hiperlipidemia | |||||
| Sí | 96 (64,4) | 2 (50,0) | 23 (79,3) | 84 (72,4) | 0,378 |
| No | 53 (35,6) | 2 (50,0) | 6 (20,7) | 32 (27,6) | |
| Antecedente de enfermedad coronaria | |||||
| Angina estable crónica | 39 (26,2) | 1 (25,0) | 15 (51,7) | 52 (44,8) | 0,603 |
| Infarto previo | 110 (73,8) | 3 (75,0) | 14 (48,3) | 64 (55,2) | |
Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.
La figura 1 muestra la distribución de las 255 complicaciones encontradas en las 116 placas graves, en las que predominaron la presencia de calcio (75,0%) y la neovascularización (53,4%).
El comportamiento de la permeabilidad de los 242 segmentos arteriales de los vasos nativos estudiados se muestra en la tabla 3, donde se puede observar la escasa variabilidad que existe entre los métodos de observación macro- y microscópico cuando la obstrucción del vaso es leve o está ausente; sin embargo, estas diferencias son más evidentes cuando la obstrucción es mayor (moderada y grave), sin que se hayan encontrado diferencias estadísticas significativas (p>0,05).
Las 3arterias coronarias estuvieron afectadas, por lo que todas recibieron injertos. Predominaron los venosos (64,6%), pero el uso de los arteriales fue significativamente mayor en la descendente anterior (94,1%; p<0,001), aunque llama la atención que el 16,1% de los venosos fue injertado en esa importante arteria (tabla 4). También se encontró una relación estadísticamente significativa (p=0,004) entre el tipo de injerto y su permeabilidad, pues el 41,9% de los venosos presentó obstrucción completa por trombo. En contra de lo que se podría esperar, por ser un estudio en fallecidos, las 2/3 partes de los injertos estaban permeables y solo uno de los arteriales (5,9%) tenía trombo.
Variables relacionadas con el injerto
| Variables | Total de injertos (n=48) | Arterial (n=17) | Venoso (n=31) | p |
|---|---|---|---|---|
| Localización del injerto | ||||
| Descendente anterior | 21 (43,7) | 16 (94,1) | 5 (16,1) | <0,001 |
| Circunfleja | 13 (27,1) | 1 (5,9) | 12 (38,7) | |
| Coronaria derecha | 14 (29,2) | 0 | 14 (45,2) | |
| Permeabilidad del injerto | ||||
| Permeable (sin obstrucción) | 32 (66,6) | 14 (82,3) | 18 (58,1) | 0,004 |
| Obstrucción completa por trombo | 14 (29,2) | 1 (5,9) | 13 (41,9) | |
| Obstrucción leve por placa fibrosa | 1 (2,1) | 1 (5,9) | 0 | |
| Obstrucción leve por placa grave | 1 (2,1) | 1 (5,9) | 0 | |
Los datos expresan n (%).
La cirugía de revascularización miocárdica ha sido, durante décadas, uno de los principales pilares del tratamiento para los pacientes con coronariopatía grave: mejora la supervivencia, los síntomas y la calidad de vida, pero no está exenta de complicaciones y riesgo de muerte. Algunas de ellas (infarto perioperatorio, shock cardiogénico y fallo múltiple de órganos) fueron encontradas en esta investigación, lo que coincide con lo informado por otros autores como causas más frecuentes de muerte en este subgrupo de pacientes12-14.
La aterosclerosis generalizada o localizada en las regiones más frecuentes y peligrosas (arterias coronarias, cerebrales o aorta y sus ramas distales) constituye la enfermedad más reportada como iniciadora del proceso que lleva el paciente a la muerte (causa básica)15,16. Lo cual también se ha señalado en diversos estudios internacionales y otros realizados en Cuba, basados en el Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica (SARCAP, Cuba)16-18.
En nuestro trabajo la enfermedad ateromatosa severa de las arterias coronarias fue la causa básica predominante, hecho esperado por investigar a este subgrupo específico de pacientes. Este resultado se corresponde con los informes de la Dirección Nacional de Estadística del Ministerio de Salud Pública de Cuba3,10 y con trabajos publicados en otros países13,14,19,20.
En la cirugía de revascularización miocárdica se emplean ambos tipos de injertos autólogos, arteriales y venosos21,22. Sin embargo, a diferencia de lo encontrado en nuestra investigación, se prefiere el uso de varios hemoductos arteriales, no solo de la arteria mamaria interna izquierda, sino también de la derecha, radial y gastroepiploica21-25.
Casi las 2/3 partes de los injertos en la muestra estudiada fueron venosos y, de los arteriales, solo se empleó la arteria mamaria interna izquierda (fig. 2 suplementaria). Esto, unido a la colocación de injertos de vena safena en la descendente anterior en 5 pacientes, puede haber influido en su desfavorable evolución.
No hay dudas de que la elección del injerto (arterial o venoso) influye en la supervivencia26. El espasmo es causa de infarto perioperatorio, pero es de más fácil diagnóstico durante la monitorización eléctrica y hemodinámica. La obstrucción completa por trombo, más esperada en los fallecidos, fue encontrada en un 29,2% del total de injertos y en un 41,9% de los venosos de este estudio.
La oclusión trombótica es la principal responsable de la disfunción precoz del injerto de safena (primer mes poscirugía)21,27, lo cual coincide con nuestros resultados, pues los individuos estudiados fallecieron en ese período, y la mayor causa de obstrucción de sus injertos fue precisamente la presencia de trombosis en el injerto de safena.
Aspectos histológicos y complicacionesLa placa grave es la continuidad biológica evolutiva de la progresión de la placa fibrosa. Se conoce la incidencia que tienen los factores de riesgo en la progresión y gravedad del proceso aterosclerótico, por lo cual consideramos que la coexistencia de varios de ellos en los individuos de la muestra estudiada determinó el predominio de la lesión aterosclerótica avanzada y la baja presentación de la inicial: la estría adiposa. La mayoría de los pacientes tenía más de 50 años y, a mayor edad, mayor tiempo de evolución de la enfermedad y de exposición a los factores de riesgo y estilos de vida inadecuados, lo que explica que el proceso de transformación morfológica de las lesiones se produjera con suficiente intensidad. Esto coincide con lo planteado en otras investigaciones, en las que el predominio de las placas fibrosas y graves se ha observado en los individuos de mayor edad1,2,6,20,28.
La coronaria más importante es la descendente anterior29. Varios estudios, al igual que el nuestro, han encontrado que es la arteria más afectada por la aterosclerosis y en la que, con más frecuencia, se encuentran placas graves20,30-32. Sin embargo, debido al escaso tamaño muestral, no encontramos significación estadística porque en ella solo se detectaron 14 de las 29 placas fibrosas y 55 de las 116 graves.
Vyas et al.33 encontraron, en 113 necropsias de fallecidos por causas no cardíacas, que 83 de ellos (73,45%) tenían evidencia de aterosclerosis, el 82% eran hombres, la arteria más afectada fue la descendente anterior (69%) y el 22% tenía enfermedad de 3vasos.
La distribución de las placas ateroscleróticas en las arterias del ser humano ha sido ampliamente estudiada. En el caso de las coronarias se sabe que la zona más afectada es la inicial, sobre todo los primeros 6cm aproximadamente, que comprenden sus segmentos proximales y medios. De ahí que la mayoría de los injertos durante la cirugía se coloquen de manera dista la estas regiones y, en cualquier caso, la «relación con el injerto» definida en esta investigación hace que la mayoría de las placas graves estén en la región proximal.
Los resultados de nuestro trabajo reafirman lo referido por la literatura al respecto, en la que se plantea que las lesiones coronarias son predominantemente proximales y medias, y más frecuentes en la descendente anterior. Las lesiones más distales, aunque menos frecuentes, limitan el resultado de la cirugía y constituyen una de las causas de su ineficacia en los primeros meses del posoperatorio, al quedar en una posición distal al sitio de inserción del injerto28,29.
La enfermedad aterosclerótica coronaria sigue un proceso lento y gradual, pero su progresión también se basa en la aparición de cambios agudos en la geometría de la placa. Las graves son las lesiones ateroscleróticas más peligrosas y se originan debido a la influencia de los factores agravantes —disfunción endotelial, cambios hemodinámicos, inflamación y trombosis—, que producen alteraciones en la estructura hística de las placas fibrosas, lo que hace que se vuelvan inestables y precipiten la reducción del flujo sanguíneo coronario y la expresión clínica de la isquemia miocárdica28,34,35.
La aterosclerosis es la única enfermedad vascular conocida que se asocia a la calcificación coronaria. Así se planteó a partir de que Faber, en 1912, notó que la esclerosis media calcificada de Mönckeberg no ocurría en estas arterias1,36. Muchos estudios señalan la presencia de calcio como una de las complicaciones más frecuentes de la aterosclerosis avanzada, que es muestra de la progresión y severidad de la enfermedad, por lo que fue considerada como un importante criterio en la clasificación establecida por la OMS en 1957 y actualizada por la American Heart Association9. Numerosos estudios coinciden en la alta presentación de calcificación en las lesiones ateromatosas avanzadas, algunos —como el nuestro— abordan el tema desde el punto de vista histopatológico; otros, mediante la tomografía computarizada31,37,38. En tal sentido, la tinción de von Kossa hubiera sido útil para analizar el depósito de calcio y, en consecuencia, el grado de estabilidad de la placa; pero, paradójicamente, esta estabilidad no es, necesariamente, proporcional al grado de obstrucción coronaria. De hecho, algunas investigaciones basadas en el estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)39,40 han demostrado las diferencias que existen respecto al volumen y la densidad de la calcificación en las placas vulnerables, pues estos factores están respectivamente asociados, de manera directa e inversa, al riesgo cardiovascular y a la incidencia de eventos coronarios agudos. Por su parte, Motoyama et al.41 plantean que las características tomográficas de la calcificación de las placas responsables de síndromes coronarios agudos, es decir, su morfología, es irregular o parcheada.
Las propiedades del endotelio vascular y la disfunción endotelial están bien establecidas y son clave en la formación de nuevos vasos sanguíneos en las placas ateroscleróticas avanzadas. Hay estudios que coinciden con el nuestro en la existencia de neovasos alrededor del núcleo lipídico, pero también se presentan en la capa media y en la frontera entre la media y la íntima20,42.
La placa aterosclerótica está sometida a la acción de una combinación de factores que inducen su rotura. Las lesiones que suelen romperse presentan una configuración marcadamente excéntrica. Las fisuras se producen con frecuencia en la unión de la cápsula fibrosa con la pared arterial normal adyacente, localización asociada a una elevada tensión circunferencial. De forma similar a nuestro estudio, varios autores reportan complicaciones de las placas34,42,43. La más temible es la trombosis sobreañadida, encontrada en el 11,2% de esta muestra, en la que, además, se encontraron todas las posibles lesiones que confieren las características de gravedad a las placas de ateroma34,35,42,43.
Correlación macro-/microscópicaLa mayoría de los estudios en pacientes revascularizados coinciden con el nuestro en la baja presentación de trombosis de la arteria nativa. Antes, los trombos se documentaban desde un punto de vista morfológico con mayor frecuencia; hoy, en la época de la trombólisis, resultan mucho menos evidentes34,35,43,44. Además, al ser pacientes tratados con revascularización miocárdica electiva, es improbable que pudieran encontrarse muchos casos de este tipo de trombosis, pues esta complicación de la placa produce síntomas agudos.
Coincidiendo con lo planteado en la literatura, las placas ateroscleróticas estudiadas tuvieron una repercusión estenótica sobre la luz, que produjo diferentes grados de obstrucción y se constató la presencia de trombos sobreañadidos, que produjeron obstrucciones parciales35,45-47.
La utilidad de la necropsia clínica es incuestionable por todos los beneficios que aporta a la Medicina y, sobre todo, en los análisis de mortalidad; de hecho, muchos médicos la catalogan como «la consulta final»16. Sin embargo, para completar los estudios hechos a simple vista (macroscópicos) se precisa apelar ineludiblemente a la microscopia. En nuestro trabajo los resultados obtenidos mediante la visualización macroscópica cualitativa se aproximaron bastante a los resultados microscópicos. Desafortunadamente no encontramos estudios similares que se interesen por investigar cuán aproximadas resultan las observaciones macro- y microscópicas de las arterias coronarias de estos pacientes.
Factores de riesgo e implicaciones clínicasLa aterosclerosis es una enfermedad que comienza con la vida, pero su prevalencia es mayor en enfermos añosos, pues rara vez se presenta alguna de sus manifestaciones clínicas antes de la cuarta década de la vida5,6. Es un proceso inflamatorio crónico, silencioso, larvado —que suele ser ignorado por el paciente—, en el cual inciden los estilos de vida y en el que, con el transcurso del tiempo, las lesiones iniciales pueden evolucionar hacia otras más graves, que provocan alteración del flujo sanguíneo con las consecuentes manifestaciones clínicas de los órganos diana48-50.
Los hombres tienen un riesgo relativo de enfermedad arteriosclerótica mayor que las mujeres12,33,48,51,52, y se ha postulado que los estrógenos femeninos pueden tener un efecto beneficioso en este sentido; sin embargo, en nuestra investigación, no se debe tener en cuenta la relación estadística significativa de esta variable con la presencia de placas graves debido al franco predominio del sexo masculino (17/21).
En esta investigación no se encontró relación estadística significativa entre la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hiperlipidemia con la presencia de placas graves, lo que se explica por el pequeño tamaño de la muestra y por la gravedad similar de la enfermedad coronaria de los pacientes estudiados, pues es bien conocida la asociación entre estos factores de riesgo clásicos con la aterosclerosis. No obstante, esto pone de manifiesto, una vez más, la necesidad de continuar profundizando en el estudio de la aterosclerosis, porque en la práctica clínica se encuentran a diario pacientes con escasos —a veces únicos— factores de riesgo que desarrollan síndromes coronarios agudos y otros, con varios, que no los desarrollan.
A principios del siglo XX, un grupo de investigadores ingleses se dedicó a estudiar los cuerpos de momias egipcias de más de 2.000 años. Analizaron aortas, coronarias, ilíacas y otras arterias, y llegaron a la conclusión de que la enfermedad no ha sufrido variación morfológica alguna con respecto a cómo se presentaba en esas primeras épocas conocidas de la historia del hombre1,4,6.
¿Qué hemos logrado entonces? Moreno53 plateó que en el primer número de la serie del bicentenario de The New England Journal of Medicine aparece un artículo sobre la enfermedad arterial coronaria54, lo que pudo estar condicionado por el hecho de que durante estos 200 años la enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica, continúa siendo la primera causa de muerte en los países desarrollados, a pesar de los avances tecnológicos y de los progresos de la industria farmacéutica. ¿Son muy indisciplinados los pacientes que no cumplen el tratamiento y los necesarios cambios en sus estilos de vida, o es que aún no hemos logrado encontrar «la clave» para predecir y prevenir el riesgo aterotrombótico y sus manifestaciones clínicas?
Carro7 plantea que los pacientes con cardiopatía isquémica no solo tienen una elevada prevalencia de factores de riesgo sino que su control es muy pobre, y que solo enfatizar la importancia de controlarlos en la prevención secundaria implica considerar como bueno el hecho de llegar siempre «demasiado tarde».
Por estas razones podemos asegurar que se requieren aún más investigaciones que profundicen el estudio de la aterosclerosis —como agente causal— para cambiar el curso de una enfermedad que no hemos logrado modificar desde hace más de 2.000 años. Los impresionantes avances diagnósticos y terapéuticos, el intervencionismo coronario percutáneo, la cirugía coronaria y los agentes estabilizadores de placa no pueden ser nuestra meta. No podemos contentarnos con haber cambiado las consecuencias de esta enfermedad, que es lo que hasta ahora hemos logrado hacer, pues la aterosclerosis afecta a todo el endotelio vascular, por lo que también produce enfermedades cerebrovasculares, renales y de otras arterias periféricas, que podrían mejorar y hasta desaparecer —a pesar de la hipérbole— si se logra reducir, controlar o eliminar la formación y desarrollo de las placas de ateroma.
ConclusionesEste trabajo aborda una cuestión muy poco explorada como es la caracterización histológica de las placas ateroscleróticas obtenidas de las arterias coronarias de pacientes fallecidos tras revascularización, en las que predominaron las placas graves, localizadas mayoritariamente en los segmentos proximales de las coronarias, antes del sitio de inserción del injerto, y en el sexo masculino. La descendente anterior fue la arteria más afectada por el proceso aterosclerótico. La calcificación y la neovascularización fueron las complicaciones más observadas en las placas graves.
FinanciaciónNinguna.
Conflictos de interesesNinguno.
Figura 1 suplementaria. A) Estría adiposa. B) Placa fibrosa. C) Placa grave con calcio y rotura de endotelio (flecha). D) Placa grave con depósitos de calcio, neovasos, rotura de endotelio y trombosis sobreañadida.
Figura 2 suplementaria. Revascularización miocárdica quirúrgica con injerto de arteria mamaria interna izquierda a la descendente anterior (flecha) y vena safena interna a una obtusa marginal (cabeza de flecha).
