Identificar la asociación de la educación en diabetes y terapia médica en nutrición con metas de control de indicadores de riesgo cardiovascular y hábitos dietéticos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Material y métodosEstudio transversal analítico en 395 pacientes de atención primaria. Se realizaron mediciones de HbA1c, glucosa y perfil de lípidos en ayuno, presión arterial, peso, circunferencia de cintura y composición corporal. Los hábitos dietéticos se midieron a través del «Instrumento para medir el estilo de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2» (IMEVID), en la dimensión nutrición. La terapia médica nutricional (TMN) y la educación en diabetes (ED), se consideró como recibida por el paciente cuando esta fue otorgada en su clínica de atención.
ResultadosSe incluyeron 68% mujeres, con una mediana de seis años de diagnóstico de diabetes. Recibieron ED y TMN un 21%, solo ED o TMN 28% y 51% ninguna de ellas. La HbA1c fue menor en pacientes con ED y TMN (7,7 ± 1,9% vs. 8,7 ± 2,3%, 8,4 ± 2,2%; p = 0,003), respectivamente. En pacientes con ED y TMN hubo una mayor proporción que realizó ejercicio físico, menor consumo de tabaco, mejores hábitos dietéticos (p < 0,05). Los pacientes que recibieron ED y TMN alcanzaron metas de control de la HbA1c y HDL-c. Mostraron mayor riesgo de tener una HbA1c > 7% cuando solo recibieron ED o TMN o ninguna de ellas, mayor tiempo de diagnóstico de la enfermedad y seguir con menor frecuencia una dieta para el control de la enfermedad (p < 0,05).
ConclusiónLa educación en diabetes y la terapia médica nutricional favorecen las metas de control de riesgo cardiovascular y mejores hábitos dietéticos del paciente con diabetes tipo 2.
To identify the association of diabetes education or medical nutrition therapy with the goals of control of cardiovascular risk indicators and dietary habits in patients with type 2 diabetes mellitus.
MethodsAnalytical cross-sectional study in 395 primary care patients. HbA1c, fasting glucose and lipid profile, blood pressure, weight, waist circumference, and body composition were measured. Dietary habits were measured using the «Instrument for measuring lifestyle in patients with type 2 diabetes mellitus» (IMEVID), in the nutrition dimension. Medical nutrition therapy (MNT) and diabetes education (DE) were considered as received by the patient when provided in their healthcare clinic.
ResultsWomen comprised 68% of the patients, with a median of 6 years from diabetes diagnosis. Of the patients, 21% received DE and MNT, 28% DE or MNT, and 51% received neither. The HbA1c was lower in the patients with DE and MNT (7.7% ± 1.9% vs. 8.7% ± 2.3%, 8.4% ± 2.2%; p = .003) respectively. In the patients with DE and MNT, a higher proportion took physical exercise, consumed less tobacco, and had better dietary habits (p < .05). Patients who received DE and MNT achieved HbA1c and HDL-c control levels. A greater risk of HbA1c > 7% was identified when they only received DE or MNT or neither, a longer time since diagnosis of the disease and less frequent adherence to a diet to control the disease (p < .05).
ConclusionDiabetes education and medical nutritional therapy favour the goal of cardiovascular risk control and better dietary habits in the patient with type 2 diabetes.
Se estima que para el año 2035 habrá en el mundo 600 millones de personas con diabetes mellitus tipo 21. En México, la prevalencia de la diabetes reportada en el 2016 fue de 13,7%, de los cuales, 30% desconocía su enfermedad2. El principal objetivo en el manejo de la diabetes es alcanzar el control metabólico que permita una adecuada calidad de vida del paciente, así como reducir o evitar las complicaciones micro y macrovasculares. Para lograrlo, las guías de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan, como parte del tratamiento no farmacológico, el otorgar educación acerca de la enfermedad, terapia médica en nutrición, ejercicio físico regular, suspender o evitar el tabaquismo y atención psicológica3.
El tratamiento integral tiene como meta alcanzar y mantener una hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 7%, glucosa en ayuno entre 80 y 130 mg/dL y glucosa posprandial pico menor de 180 mg/dL4. Así también, se busca alcanzar cifras de presión arterial menores a 140/90 mm Hg, niveles adecuados del perfil de lípidos y prevención y/o reducción de la obesidad5.
Desafortunadamente, en México solo el 36,7% de los hombres con diabetes y un 28,7% de las mujeres tienen una HbA1c < 7%2. Se ha reportado el control en metas propuestas en un 40% para HbA1c, 44% para el colesterol de baja densidad (LDL-c), 46% para el colesterol de alta densidad (HDL-c), 40% para triglicéridos y 51% en cifras de presión arterial6. En EE. UU., el control de la HbA1c es del 56%, de la presión arterial, un 51% y en el LDL-c del 49%7, mientras que en Alemania las cifras correspondientes son de 79, 56 y 34%, respectivamente8.
En México, se ha reportado que los patrones de dieta saludables se asocian con niveles bajos de HbA1c9. Un alto contenido de fibra en la dieta reduce los niveles de HbA1c y triglicéridos e incrementa los valores de HDL-c10. Estudios centrados en el efecto de la dieta y la educación en diabetes han mostrado ser eficaces para mejorar indicadores cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 211,12. Aun cuando se ha evidenciado la eficacia de la terapia médica nutricional y la educación en diabetes para el control de algunos indicadores de la enfermedad, en México sigue siendo baja la proporción de pacientes con diabetes que reciben educación en diabetes (9,3%), además, 46% no realiza medidas preventivas para evitar complicaciones de la enfermedad13. A su vez, existe menor información del efecto de este tipo de estrategias en la modificación de hábitos dietéticos y logro en metas de control de indicadores de riesgo cardiovascular. Por lo anterior, el objetivo del estudio fue identificar la asociación de la educación en diabetes y terapia médica nutricional, con las metas de hábitos dietéticos y de control de indicadores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 de atención primaria.
Material y métodosSe realizó un estudio transversal analítico en pacientes de cuatro clínicas de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la Ciudad de México, del periodo de enero del 2017 a septiembre del 2018. La investigación fue aprobada por el comité del Hospital General de Zona No 1 «Carlos MacGregor Sánchez Navarro» del IMSS, con número de registro R-2019-3609-028. Los pacientes fueron invitados a participar en el estudio cuando acudían a sus citas de control, una vez que se les explicaba el objetivo del estudio, se resolvían las dudas de su participación y aceptaban participar de forma voluntaria firmando el consentimiento informado. Posteriormente, los participantes acudieron a la Unidad de Investigación donde se realizaron las mediciones.
Se realizó un calculo de tamaño de muestra utilizando la fórmula para la diferencia de proporciones en pacientes que recibieron TMN y ED para el logro del control de la HbA1c (< 7%) en un 30% reportado previamente, en comparación con un 15% en aquellos pacientes sin TMN o ED o sin ninguna intervención14. Considerando un nivel de confianza del 95%, una potencia del 90%, razón entre tamaño muestral de uno, se obtiene un cálculo del tamaño de muestra de 322 pacientes. En el presente estudio se incluyeron 395 participantes.
Criterios de selección de los participantesSe incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 previamente diagnosticada por su médico tratante y que acuden a clínicas de atención primaria, con menos de 20 años de evolución de la diabetes, ≤ 70 años, que supieran al menos leer y escribir. Se excluyeron pacientes con complicaciones avanzadas de la enfermedad, neuropatía periférica, ceguera, enfermedad renal en fase avanzada (diálisis o hemodiálisis), así como mujeres embarazadas.
Variables sociodemográficas y clínicasLos datos sociodemográficos e historia clínica fueron obtenidos por un médico investigador. Se clasificó como diagnóstico de hipertensión arterial sistémica (HAS) cuando el paciente fue diagnosticado como tal por su médico tratante. También se consideró el diagnóstico de la HAS cuando el valor o nivel de la presión arterial sistólica o diastólica evaluada durante la evaluación médica en el estudio fue ≥ 140/90 mmHg, respectivamente, en más de dos ocasiones15. La presión arterial fue medida en dos ocasiones en el brazo izquierdo con un esfigmomanómetro de mercurio en un lapso de cinco minutos entre cada medición. Se estableció que el paciente realizaba ejercicio físico de manera regular cuando mencionó realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada, distribuida en al menos tres días en la semana16.
Variables de antropometría y composición corporalLos parámetros antropométricos fueron registrados por dos nutricionistas certificadas, quienes siguieron el método de estandarización propuesto por Habicht y las especificaciones para la toma de las medidas recomendadas por Lohman et al.17,18
La circunferencia de cintura (CC) se midió en el punto medio entre la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca del lado derecho. Esta se midió en tres ocasiones, la media de la segunda y la tercera medición fueron utilizadas para el análisis. El porcentaje de grasa fue medido a través del método de bioimpedancia de miembros inferiores, utilizando un analizador de composición corporal TANITA™ modelo TBF-215 (Tanita Corporation of America inc. South Clearbrook Drive Arlington Heights, Illionis, EE. UU.).
Variables bioquímicasLa HbA1c se determinó en sangre venosa luego de 12 horas de ayuno, utilizando el método de cromatografía líquida de alta resolución. La glucosa, creatinina, triglicéridos, colesterol total y fracciones de HDL-c y LDL-c fueron medidos usando el método de fotometría automatizada (Fabricante Roche Diagnostics Asia Pacific Pte Ltd., Roche Cobas 800 c701).
Metas de control metabólicoSe consideró como metas de control metabólico las cifras de HbA1c < 7%, glucosa en ayuno < 130 mg/dL, colesterol total < 200 mg/dL, HDL colesterol > 40 en hombres y > 50 mg/dL en mujeres; triglicéridos < 150 mg/dL19. Así también, se consideró el control de la presión arterial con cifras < 140/90 mm Hg. Se consideró la circunferencia de cintura en control < 80 cm en mujeres y < 90 cm en hombres20.
Terapia médica nutricionalSe consideró que el paciente recibió TMN cuando acudió con la nutricionista a recibir atención, al menos en dos ocasiones durante el año previo al estudio.
Hábitos dietéticosLa información sobre los hábitos dietéticos (consumo de verduras, frutas, piezas de pan y tortilla al día, uso de azúcar y sal, así como el consumo de otros alimentos) se obtuvo del instrumento validado denominado: «Instrumento para medir el estilo de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2» (IMEVID), el cual se muestra en el Anexo 1. Para ello se proporcionó el instrumento a todos los pacientes y se les permitió contestar de forma personal, sin intervención del profesional de la salud21.
Educación en diabetesFue considerado que el paciente recibió educación en diabetes (ED), cuando mencionó acudir el año previo en al menos seis sesiones al curso educativo que se brinda en clínicas de cuidado primario denominado DiabetIMSS22. Este programa consta de una sesión al mes durante un año.
Análisis estadísticoSe estimaron mediciones de frecuencias y proporciones, medidas de tendencia central y dispersión para caracterizar las variables sociodemográficas, dietéticas y clínicas.
Se realizó la prueba de χ2 para comparar los tres grupos conformados: a) quienes recibieron educación en diabetes y terapia médica nutricia (ED y TMN); b) aquellos que recibieron alguna de ellas (ED o TMN); c) pacientes que no recibieron ninguna intervención (sin ED y TMN). Se compararon en los tres grupos las variables sociodemográficas y clínicas, así como las metas de riesgo cardiovascular y de hábitos dietéticos.
Se utilizó la prueba de Anova de un factor para comparar entre los tres grupos mencionados previamente, los indicadores de control cardiovascular. Para comparar los años de diagnóstico de la enfermedad, niveles de glucosa y de triglicéridos en ayuno, dado que no tuvieron una distribución paramétrica, se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney.
Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para estimar el riesgo a tener una HbA1c > 7%, asociado con las variables de edad, sexo, años de diagnóstico de la diabetes, intervención en su clínica de ED y TMN y seguir una dieta para el control de la enfermedad. Como medida de asociación, se estimó la razón de momios (RM), con intervalos de confianza (IC) al 95% para todas las variables incluidas en el modelo.
ResultadosLa distribución de los datos sociodemográficos, clínicos y antropométricos de la población total se muestra en la tabla 1. Se incluyó una mayor proporción de mujeres en un 68%, la media de edad fue de 54,6 ± 8,5 años y la mediana de años de diagnóstico de la diabetes fue de seis años. La media de HbA1c fue de de 8,4 ± 2,2 y el tratamiento más frecuente para la diabetes fueron los hipoglucemiantes orales. Únicamente un 16% sigue una dieta y realiza ejercicio físico, mientras que padece obesidad el 51% de la población estudiada.
Datos sociodemográficos, clínicos y antropométricos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, n = 395
| Frecuencias y porcentajes | |
|---|---|
| Mujeres | 270 (68) |
| Hombres | 125 (32) |
| Escolaridad | |
| Básica | 205 (52) |
| Media | 133 (34) |
| Superior | 57 (14) |
| Tratamiento diabetes | |
| Sin medicamentos | 16 (4) |
| Hipoglucemiantes orales | 300 (76) |
| Hipoglucemiantes/insulina | 43 (11) |
| Insulina | 36 (9) |
| Sigue una dietaSí/No | 65 (16) |
| Realiza ejercicio físicoSí/No | 63 (16) |
| Datos clínicos | |
| Hipertensión arterialSí/No | 182 (46) |
| TabaquismoSí/No | 89 (22) |
| Consumo de alcohol | 132 (33) |
| Obesidad IMC > 30 kg m2 | 200 (51) |
| Promedio ± desviación estándar** | |
| Edad (años) | 54,6 ± 8,5 |
| HbA1c % | 8,4 ± 2,2 |
| Colesterol total mg/dL | 195,9 ± 41,1 |
| HDL-c mg/dL | 41,6 ± 11,2 |
| LDL-c mg/dL | 112,4 ± 31,9 |
| PAS mmHg | 125,1 ± 14,7 |
| PAD mmHg | 83,6 ± 10,3 |
| Peso kg | 75,4 ± 14,8 |
| IMC kg/m2 | 30,5 ± 5,2 |
| Circunferencia cintura (cm) | 100,4 ± 12,4 |
| Grasa % | 41,9 ± 11,7 |
| Mediana (rango intercuartil) | |
| Diagnóstico de DT2 (años) | 6 (3-11) |
| Glucosa mg/dL | 146 (117-201) |
| Triglicéridos mg/dL | 180 (134-251) |
HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol de baja densidad; HDL-c: colesterol de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DT2: diabetes tipo 2.
De un total de 395 pacientes estudiados, 21% recibieron ED y TMN, 28% recibió alguna de las dos intervenciones y 51% no recibió alguna de ellas. La HbA1c fue menor en el grupo con ED y TMN, comparada con el grupo que recibió solo una de las dos intervenciones o aquellos sin alguna intervención (p = 0,003). Hubo diferencia entre los grupos que siguen un tratamiento para la dislipidemia, siendo menor en el grupo con ED y TMN (p = 0,030). Se observó mayor proporción de pacientes que seguían una dieta o realizaban ejercicio y menor frecuencia de tabaquismo en el grupo con ambas intervenciones (p = 0,001), estos datos se muestran en la tabla 2.
Datos sociodemográficos, clínicos y antropométricos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, n = 395
| Frecuencias y porcentajes* | ||||
|---|---|---|---|---|
| ED y TMN81 (21%) | Con ED o TMN112 (28%) | Sin ED y TMN202 (51%) | Valorde p | |
| Mujeres | 54 (67) | 77 (69) | 139 (69) | > 0,05 |
| Hombres | 27 (33) | 35 (31) | 63 (31) | |
| Escolaridad | ||||
| Básica | 41 (51) | 18 (16) | 25 (13) | > 0,05 |
| Media | 32 (26) | 42 (38) | 65 (32) | |
| Superior | 14 (17) | 18 (16) | 112 (55) | |
| Tratamiento diabetes | ||||
| Sin medicamentos | 3 (4) | 4 (4) | 9 (5) | > 0,05 |
| Hipoglucemiantes orales | 63 (78) | 78 (70) | 159 (79) | |
| Hipoglucemiantes/insulina | 9 (11) | 17 (15) | 17 (8) | |
| Insulina | 6 (7) | 13 (11) | 17 (8) | |
| Tratamiento dislipidemia | 16 (20)a | 40 (36)b | 50 (25)a | 0,030 |
| Sigue una dieta | 25 (31)a | 23 (20)a | 17 (8)b | 0,001 |
| Realiza ejercicio físico | 27 (33)a | 23 (20)b | 13 (6)c | 0,001 |
| Datos clínicos | ||||
| Hipertensión arterial | 37 (46) | 51 (45) | 94 (46) | > 0,05 |
| Utiliza antihipertensivos | 35 (94) | 48 (94) | 85 (90) | > 0,05 |
| Tabaquismo | 7 (9)a | 24 (21)b | 58 (29)b | 0,001 |
| Consumo de alcohol | 27 (33) | 41 (37) | 64 (32) | > 0,05 |
| Obesidad IMC > 30 kg m2 | 36 (44) | 61 (54) | 103 (51) | > 0,05 |
| Promedio ± desviación estándar** | ||||
| Edad (años) | 55,3 ± 7,9 | 53,6 ± 9,1 | 54,9 ± 8,4 | > 0,05 |
| HbA1c % | 7,7 ± 1,9a | 8,7 ± 2,3b | 8,4 ± 2,2a | 0,003 |
| Colesterol total mg/dL | 197,1 ± 36,6 | 193,3 ± 47,1 | 196,8 ± 39,4 | > 0,05 |
| HDL-c mg/dL | 43,1 ± 11,8 | 41,1 ± 11,2 | 41,6 ± 11,2 | > 0,05 |
| LDL-c mg/dL | 115,3 ± 30,1 | 107,2 ± 31,3 | 114,2 ± 32,7 | > 0,05 |
| PAS mmHg | 124,2 ± 15,6 | 125,7 ± 16,0 | 125,1 ± 14,8 | > 0,05 |
| PAD mmHg | 82,5 ± 10,7 | 83,7 ± 10,7 | 83,9 ± 9,8 | > 0,05 |
| Peso kg | 74,3 ± 15,1 | 76,0 ± 16,1 | 75,4 ± 14,0 | > 0,05 |
| IMC kg/m2 | 30,2 ± 5,2 | 30,4 ± 5,0 | 30,5 ± 5,2 | > 0,05 |
| Circunferencia cintura (cm) | 99,5 ± 12,5 | 100,9 ± 12,7 | 100,5 ± 12,2 | > 0,05 |
| Grasa % | 41,8 ± 11,6 | 40,9 ± 10,9 | 42,4 ± 12,2 | > 0,05 |
| Mediana (rango intercuartil)*** | ||||
| Diagnóstico de DT2 (años) | 6 (3-12) | 6 (3-11) | 6 (3-10) | > 0,05 |
| Glucosa mg/dL | 136 (112-191) | 143 (119-197) | 152 (118-216) | > 0,05 |
| Triglicéridos mg/dL | 175 (123-223) | 166 (129-242) | 184 (140-259) | > 0,05 |
TMN: terapia médica nutricional; ED: educación en diabetes; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol de baja densidad; HDL-c: colesterol de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DT2: diabetes tipo 2*. Prueba de χ2.
En la tabla 3 se muestra que la mayor proporción de pacientes con HbA1c en control fue en pacientes con ED y TMN, en comparación con los otros grupos (p = 0,004), así como una mayor proporción de sujetos con niveles favorables de HDL-c (p = 0,011). En la comparación de los niveles de triglicéridos < 150 mg/dL se observa una diferencia cercana a la significancia estadística (p = 0,06).
Comparación de las metas de control metabólico en relación con la terapia nutricia y la educación en diabetes de los pacientes estudiados, n = 395
| ED y TMN81 (21%) | ED o TMN112 (28%) | Sin ED y TMN202 (51%) | Valor dep | |
|---|---|---|---|---|
| HbA1c ≤ 7% | 41 (51)a | 34 (30)b | 61 (30)b | 0,004 |
| Glucosa < 130 mg/dL | 37 (46) | 43 (38) | 69 (34) | > 0,05 |
| Triglicéridos ≤ 150 mg/dL | 33 (41) | 41 (37) | 60 (30) | > 0,05 |
| Colesterol total ≤ 200 mg/dL | 46 (57) | 71 (63) | 112 (55) | > 0,05 |
| LDL-c ≤ 100 mg/dL | 21 (26) | 43 (38) | 64 (32) | > 0,05 |
| HDL-c ≥ 40 hombres y≥ 50 mujeres mg/dL | 32 (39)a | 31 (28)a,b | 48 (24)b | 0,011 |
| PAS < 140 mmHg | 73 (90) | 101 (90) | 188 (94) | > 0,05 |
| PAD < 90 mmHg | 72 (89) | 95 (85) | 173 (86) | > 0,05 |
| Peso normal ≤ 24,9 kg/m2 | 9 (11) | 12 (11) | 26 (13) | > 0,05 |
| C. cintura (cm) ≤ 80 mujeres/≤ 90 hombres | 10 (12) | 9 (8) | 17 (8) | > 0,05 |
TMN: terapia médica nutricional; ED: educación en diabetes; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; LDL-c: colesterol de baja densidad; HDL-c: colesterol de alta densidad; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.
Prueba de χ2.
Los datos en relación con los hábitos dietéticos se muestran en la tabla 4, se puede observar una mayor proporción de pacientes que siguen una dieta en aquellos que recibieron ED + TMN (p = 0,001), mayor consumo de verduras (p = 0,001), así como de frutas (p = 0,001), verduras (p = 0,001), menor consumo de piezas de pan (p = 0,03). En el grupo que recibió ED + TMN tuvo menor frecuencia en agregar azúcar a alimentos y/o bebidas (p = 0,009).
Hábito en la dieta de los últimos tres meses en relación a la TMN y la ED en los pacientes con diabetes tipo 2, n = 395
| ED y TMN81 (21%) | ED o TMN112 (28%) | Sin ED y TMN202 (51) | Valorde p | |
|---|---|---|---|---|
| Sigue una dieta | ||||
| Casi siempre | 34 (42) | 37 33) | 39 (19) | 0,001 |
| Algunas veces | 40 (49) | 52 (47) | 99 (49) | |
| Casi nunca | 7 (09) | 22 (20) | 64 (32) | |
| Consumo de verduras (3 meses) | ||||
| Todos los días | 32 (40)a | 37 (33)a | 34 (17)b | 0,001 |
| Algunos días | 47 (58)a | 67 (60)a | 143 (71)a | |
| Casi nunca | 2 (02)a | 8 (07)b | 25 (12)b | |
| Consumo de frutas (3 meses) | ||||
| Todos los días | 42 (52)a | 49 (44)a | 63 (31)b | 0,001 |
| Algunos días | 39 (48)a | 59 (53)a | 121 (69)a | |
| Casi nunca | 0 (0)a | 4 (04)a,b | 18 (09)b | |
| Piezas de pan día (3 meses) | ||||
| 0-1 | 56 (69)a | 62 (56)a,b | 113 (56)b | 0,026 |
| 2 | 24 (30)a | 44 (39)a | 74 (37)a | |
| 3 o más | 1 (01)a | 6 (05)a,b | 15 (7)b | |
| Piezas de tortillas al día | ||||
| 0-3 | 43 (53) | 56 (50) | 104 (51) | > 0,05 |
| 4-6 | 31 (38) | 47 (42) | 76 (38) | |
| 7 o más | 7 (09) | 9 (08) | 22 (11) | |
| Agrega azúcar a alimentos/bebidas | ||||
| Casi nunca | 52 (64)a | 51 (45)b | 88 (44)b | 0,009 |
| Algunas veces | 22 (27)a | 48 (43)b | 87 (43)b | |
| Frecuentemente | 7 (09)a | 13(12)a | 27 (13)a | |
| Agrega sal a los alimentos | ||||
| Casi nunca | 46 (57) | 51 (45) | 100 (50) | > 0,05 |
| Algunas veces | 31 (38) | 52 (46) | 71 (35) | |
| Casi siempre | 9 (08) | 31 (15) | ||
| Pide más alimento | 4 (05) | |||
| Casi nunca | 44 (54) | 48 (43) | 88 (44) | > 0,05 |
| Algunas veces | 36 (44) | 55 (49) | 100 (49) | |
| Casi siempre | 1 (01) | 9 (08) | 14 (07) | |
TMN: terapia médica nutricional.; ED: educación en diabetes.
Prueba de χ2.
En el análisis multivariado mostrado en la tabla 5, se observa que el riesgo de presentar descontrol glucémico (HbA1c > 7%), aumenta un 10% por cada año del tiempo de diagnóstico de la enfermedad (OR = 1,1; IC 95%: 1,04-1,15). La falta de ED y TMN se asoció con un riesgo dos veces mayor de tener descontrol (OR = 2,3; IC 95%: 1,27-4,16), similar al tener un deficiente (OR = 2,1; IC 95%: 1,24-3,55) o pobre comportamiento dietético (OR = 2,4; IC 95%: 1,30-4,78).
Modelo de regresión logística múltiple para identificar la asociación entre el descontrol glucémico (HbA1c > 7%) con variables clínicas, educación en diabetes y terapia nutricia, n = 395
| RM | IC 95% | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 0,97 | 0,94-0,99 | 0,026 |
| Hombre | 1,0* | ||
| Mujer | 1,0 | 0,63-1,65 | > 0,05 |
| Diagnóstico de DT2 (años) | 1,1 | 1,04-1,15 | 0,001 |
| ED y TMN | 1,0* | ||
| ED o TMN | 2,2 | 1,20-4,24 | 0,011 |
| Sin ED y TMN | 2,3 | 1,27-4,16 | 0,006 |
| Sigue una dieta | |||
| Casi siempre | 1,0* | ||
| A veces | 2,1 | 1,24-3,55 | 0,005 |
| Casi nunca | 2,4 | 1,30-4,78 | 0,006 |
La diabetes tipo 2 está asociada de manera directa con la enfermedad cardiovascular, el descontrol glucémico es un factor de riesgo directo para el desarrollo de un evento micro y macrovascular. La mortalidad en general y la mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes se incrementa con una HbA1c ≥ 7%23. El control estrecho de la HbA1c reduce en 9% la incidencia de infarto del miocardio y 7% la incidencia de eventos cardiovasculares24. No obstante, un valor de HbA1c < 6% se relaciona también con una mayor mortalidad, sobre todo en pacientes adultos mayores25.
Para alcanzar metas de control de los indicadores de riesgo cardiovascular, se requiere incidir con el tratamiento farmacológico y con estrategias enfocadas en mejorar el autocuidado y el estilo de vida del paciente19. De acuerdo con los resultados del presente estudio, aquellos pacientes sin recibir ED y TMN tienen un mayor riesgo de presentar una HbA1c en descontrol. Se ha evidenciado el beneficio de la TMN para alcanzar el control glucémico, a través de una reducción en la HbA1c de hasta 2%, resaltando el tiempo de seguimiento y la orientación personalizada26,27. Aun así, las intervenciones en salud deben considerar no solo el valor puntual de la HbA1c, sino también la inestabilidad, ya que está asociada con mayor hospitalización, mortalidad y deterioro en la función renal28.
En pacientes que recibieron ED y TMN (21%), se observó una mayor proporción que realiza ejercicio físico y menor consumo de tabaco. El ejercicio físico reduce el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes y síndrome metabólico29,30. Sigue siendo baja la proporción de pacientes que realiza ejercicio (16%), favoreciendo la elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad de la población. La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular, para el síndrome metabólico y mortalidad en general31. En el presente estudio, 51% presentaron obesidad y no recibieron tratamiento con dieta o educación en diabetes. Es importante resaltar el beneficio de este tipo de estrategias no farmacológicas para incidir tempranamente en la reducción de la obesidad, dado que es uno de los principales factores de mortalidad en pacientes con diabetes32,33.
En población mexicana se ha observado que el conjunto de niveles elevados de triglicéridos, tabaquismo y obesidad central son predictores de daño renal en pacientes con diabetes34. En este sentido, las intervenciones aisladas son menos efectivas para mejorar el peso e indicadores cardiometabólicos, por lo cual es necesario incidir estrategias en conjunto para que el paciente adquiera habilidades para el cuidado de su enfermedad y adopte un estilo de vida saludable35.
Se ha reportado previamente en población rural de México, la alta prevalencia de diabetes y síndrome metabólico y la influencia negativa del bajo nivel educativo36. Aunado a ello, en esta investigación se identificó una proporción baja de pacientes que reciben ED y TMN. Es necesario insistir que los hallazgos resaltan la importancia de brindar ED y TMN como medida integral para alcanzar las metas de control de protección cardiovascular. Dentro de nuestros hallazgos en el perfil de lípidos, se destaca que las metas en control de HDL-c fueron mayores en pacientes que recibieron ambas estrategias. En este sentido, se ha evidenciado que el control del LDL-c, en conjunto con el control de la HbA1c y la presión arterial, puede ser más efectivo para reducir las complicaciones micro y macrovasculares37.
En pacientes que recibieron ED y TMN se identificó mayor proporción de mejores hábitos dietéticos, en donde se resalta un mayor consumo de frutas, verduras, menor consumo de hidratos de carbono y seguimiento de la dieta. Aun cuando se ha reportado que hábitos dietéticos saludables se asocian con mejores niveles de HbA1c y de indicadores de riesgo cardiovascular, los pacientes estudiados siguen teniendo una limitada adherencia a una dieta saludable, por lo cual sigue persistiendo el descontrol glucémico, la obesidad y dislipidemia9,38. A su vez, se ha evidenciado que el patrón dietético mediterráneo está dentro de los más relacionados con un mejor control glucémico y menor riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes39,40.
Este es uno de los primeros reportes en cuanto al control glucémico y los hábitos dietéticos en población con diabetes de atención primaria en relación con la atención no farmacológica. Resultados similares fueron reportados en una cohorte de pacientes con diabetes, donde el apego a la dieta y el tratamiento farmacológico fueron los factores más relacionados con el control de la HbA1c41.
La proporción de pacientes que acuden a recibir ED y TMN sigue siendo pobre en clínicas de atención primaria en México. Es necesario un profesional de la nutrición y programas efectivos de seguimiento para brindar educación en diabetes y terapia nutricia personalizada. Futuros estudios deberán realizarse para identificar el impacto de la intervención no farmacológica en la reducción de la comorbilidad, eventos clínicos y cardiovasculares a largo plazo. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, se encuentra que en 3% de los pacientes identificados con hipertensión arterial de nuevo diagnóstico, esta no fue medida en ambos brazos, considerando que de haber una diferencia > 10 mmHg, se debe repetir la medición en el brazo con la presión más elevada. Así también, una limitación es el diseño de tipo transversal que no permite evaluar las características de la estrategia de la TMN y ED recibida.
ConclusionesLa terapia medica nutricional y la educación en diabetes se asocian con un mejor logro de metas de protección cardiovascular y hábitos dietéticos en pacientes con diabetes tipo 2. Sigue siendo baja la proporción de pacientes que acuden a recibir la estrategia no farmacológica en atención primaria, así como una elevada prevalencia de descontrol glucémico y obesidad de la población con diabetes tipo 2. Es necesario formular estrategias que permitan un mayor acceso a recibir intervención terapéutica no farmacológica.
FinanciamientoOtorgado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) de México, a través del Fondo Sectorial de Investigación en Salud y Seguridad Social, con número de registro: SALUD-2012-1-181015.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosLos autores agradecemos a las autoridades de las unidades de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, las facilidades otorgadas para realizar esta investigación.