Presentamos un caso de abdomen agudo causado por la rotura de un absceso tubo-ovárico en una mujer de 38 años portadora de un dispositivo intrauterino hace 16 años.
El diagnóstico fue realizado durante la cirugía ya que se intervino con la sospecha de apendicitis aguda. La cirugía reveló la presencia de un absceso tubo-ovárico derecho y un absceso pélvico con cultivo positivo a Streptococcus constellatus.
La paciente fue tratada mediante cirugía y antibioterapia combinada, confirmándose posteriormente el diagnóstico mediante estudio histopatológico.
We present a case of acute abdomen caused by rupture of a tubo-ovarian abscess in a 38-year-old woman who had been using an intrauterine device for 16 years. The diagnosis was made during surgery, since the intervention was performed for suspected acute appendicitis. The intervention revealed a right tubo-ovarian abscess with pelvic abscess. Culture of pelvic pus was positive for Streptococcus constellatus. The patient was treated by surgery and combined antibiotic therapy. Diagnosis was confirmed by histopathological examination.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección polimicrobiana que ocurre con mayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva1,2. Se caracteriza por la inflamación del tracto genital superior e incluye endometritis, salpingitis y en ocasiones la formación de abscesos tubo-ováricos, que si no son tratados en el momento adecuado pueden llegar a romperse, ocasionando peritonitis2,3.
La presencia de dispositivos intrauterinos (DIU) durante largos períodos de tiempo se ha relacionado con una mayor predisposición a desarrollar abscesos tubo-ováricos y pélvicos4,5.
Describimos el caso de una mujer portadora de dispositivo intrauterino (DIU) que presentó un absceso tubo-ovárico roto causado por Streptococcus constellatus (S. constellatus).
Caso clínicoMujer de 38 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, que acude al servicio de Urgencias Generales de nuestro hospital por dolor abdominal de una semana de evolución que no mejora con analgesia, y fiebre de 38°C, sin otra sintomatología acompañante. Como antecedentes ginecológicos G0P0, con ciclos regulares y portadora de un dispositivo intrauterino (DIU) hace 16 años. No presentaba antecedentes médicos de interés.
A la exploración presentaba dolor a la palpación en fosa iliaca derecha con signos de irritación peritoneal, Blumberg positivo y Murphy negativo. Hemograma con marcada leucocitosis (22.400) y desviación izquierda. Sedimento de orina y test de gestación negativos. Valorada por el servicio de Cirugía y con la sospecha de apendicitis aguda se decidió la realización de laparotomía.
Durante la intervención se visualizó un absceso tubo-ovárico derecho adherido sigma y cara posterior de útero, tras lo cual se avisó al ginecólogo de guardia, realizándose adhesiolisis, anexectomia derecha y apendicetomía. Posteriormente se llevó a cabo un intenso lavado de la cavidad abdominal con suero salino dejando un drenaje de Jackson-Pratt en pelvis. Tras el acto operatorio se retiró el DIU a la paciente y se tomaron muestras para exudado vaginal y endocervical.
Se inició tratamiento con antibioterapia de amplio espectro: clindamicina 900mg/8h y gentamicina 80mg/8h, transcurriendo el postoperatorio sin incidencias y siendo dada de alta al 5.° día.
La anatomía patológica de la pieza de anexectomía derecha fue informada como: absceso tubo-ovárico con hallazgos de salpingitis crónica y ovario con áreas abscesificadas.
El cultivo de pus intraabdominal reveló la presencia de S. constellatus, siendo los cultivos vaginal, endocervical y del DIU negativos para Actinomices.
DiscusiónLa rotura de un absceso tubo-ovárico es una de las principales complicaciones de la enfermedad inflamatoria pélvica1 y puede producir importantes secuelas como infertilidad de origen tubárico, gestación ectópica, dolor pélvico crónico, e incremento del riesgo de infección recurrente6.
Se han identificado múltiples factores de riesgo para el desarrollo de EIP, aunque algunos de ellos son controvertidos; dentro de ellos destacan factores demográficos, actividad sexual, múltiples compañeros sexuales, y tipo de método anticonceptivo1,3.
La utilización del DIU como método anticonceptivo se ha asociado con un incremento de la prevalencia de abscesos pélvicos y tubo-ováricos, y varios estudios han encontrado un incremento del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica y sus secuelas entre las pacientes portadoras de DIU2,4,5,7. Se ha considerado que el riesgo era más elevado durante los 20 primeros días tras la inserción del dispositivo, sin embargo y según la publicación de Charonis y Larson4 las mujeres portadoras de DIU por un período superior a 5 años presentan un riesgo significativamente superior de desarrollar un absceso tubo-ovárico que aquellas que llevan con el DIU menos de 5 años. En el caso que presentamos la mujer era portadora de DIU hace 16 años y no había realizado revisiones ginecológicas desde entonces.
La etiología microbiológica de la EIP puede describirse como polimicrobiana. Bacterias aeróbicas y anaeróbicas con o sin la presencia de N. gonorrhoeae y C. trachomatis han sido descritas. Más raramente patógenos respiratorios como H. influenzae y S. pneumoniae pueden aislarse en las trompas, de mujeres con salpingitis. El S. constellatus, aislado en este caso pertenece al grupo de S. milleri, un grupo de bacterias con tendencia a formar abscesos profundos, asociándose más frecuentemente a infecciones intraabdominales que los otros miembros del grupo8. Cabe destacar que al realizar la búsqueda en MEDLINE incluyendo como palabras clave: S. constellatus, tuboovarian abscess, and intrauterine device no hemos encontrado ningún caso previo de absceso pélvico o tubo-ovárico por S. constellatus en mujeres portadoras de DIU. En más de la mitad de los casos no se detecta la presencia de patógenos en el cultivo cervical4.
La mayoría de las pacientes presentan dolor en hipogastrio, fiebre ≥ 38°C y síntomas de irritación peritoneal junto con la presencia o no de masa anexial palpable, y aumento de flujo vaginal. En cuanto a los parámetros de laboratorio, el recuento leucocitario suele estar aumentado con desviación izquierda1.
El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica es a menudo complicado debido a las muchas patologías ginecológicas y no ginecológicas que pueden presentarse con características similares y dolor en hipogastrio3. De hecho, el caso que presentamos fue tratado inicialmente como una apendicitis aguda. Las técnicas de imagen, como la ecografía transvaginal, la TAC y la RMN pueden ser de ayuda en el diagnóstico de abscesos tubo-ováricos9.
El manejo de los abscesos tubo-ováricos con tratamiento médico conservador es eficaz en el 95% de los casos; la necesidad de intervención quirúrgica se ha relacionado con el tamaño del absceso, considerando que estaría indicada cuando el tamaño es mayor de 10cm6. La combinación de clindamicina con ampicilina y gentamicina es la más efectiva en aquellas pacientes con abscesos tubo-ováricos, debiendo completar este régimen durante al menos 14 días3,6.
La rotura de un absceso tubo-ovárico, o la presencia de un absceso pélvico constituye una emergencia quirúrgica, ya que la mujer a menudo presenta síntomas de peritonitis difusa que pueden progresar hacia una sepsis. Previo al empleo de antibioterapia de amplio espectro, la rotura de un absceso tubo ovárico conllevaba un 85% de mortalidad asociada. Desde que el manejo quirúrgico es más agresivo y con el empleo de antibióticos la tasa de mortalidad ha disminuido hasta un 3,1%3.
En conclusión la combinación en una mujer portadora de DIU, con dolor abdominal y otros signos de infección, debe incluir en el diagnóstico diferencial la presencia de un absceso tubo-ovárico, para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado.
