Los adenocarcinomas del cérvix uterino son un tipo de tumor raro, representan alrededor del 5–10% del total de tumores en esa localización y, dentro de todos éstos, los de células claras suponen el 4–9%. El factor pronóstico más importante es el estadio tumoral, por lo que un diagnóstico precoz influye de manera notoria en la supervivencia de las pacientes; por ello, solventar los problemas diagnósticos que esta entidad ofrece se convierte en algo esencial. Presentamos un caso de adenocarcinoma de células claras de cérvix, no relacionado con exposición intrauterina a dietilestilbestrol, cuyo proceso diagnóstico conviene tener en cuenta.
Cervical adenocarcinomas are rare, representing 5–10% of all cervical malignancies. Among this type of malignancy, clear cell adenocarcinomas account for 4–9%. The most important prognostic factor is tumoral stage, and consequently early diagnosis is essential due to its impact on patient survival. We report a case of clear cell cervical adenocarcinoma without diethylstilbestrol exposure and describe the diagnostic process.
Los adenocarcinomas del cérvix uterino son un tipo de tumor raro, representan alrededor del 5–10% del total de tumores en esa localización y, dentro de todos éstos, los de células claras suponen el 4–9%1. Este tipo de tumor afecta preferentemente a mujeres posmenopaúsicas, aunque también se da en mujeres jóvenes con antecedentes de exposición en el período prenatal al dietilestilbestrol (DES). El pronóstico de esta estirpe tumoral es malo, siendo peor en la variedad de células claras que en los otros tipos de adenocarcinoma. El factor pronóstico más importante es el estadio tumoral, por lo que un diagnóstico precoz influye de manera notoria en la supervivencia de las pacientes2; por ello, solventar los problemas diagnósticos que esta entidad ofrece se convierte en algo esencial. Presentamos un caso de adenocarcinoma de células claras de cérvix, no relacionado con exposición intrauterina a DES, cuyo proceso diagnóstico conviene tener en cuenta.
Caso clínicoPaciente de 46 años de edad y nacionalidad española que acudió a nuestro Servicio de Urgencias por sangrado vaginal abundante. No presentaba hábitos tóxicos ni antecedentes personales ni familiares de interés. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos presentó la menarquia a los 12 años y tenía un tipo menstrual regular; además, tuvo dos embarazos con dos partos eutócicos sin incidencias.
En la exploración de urgencias se observó una zona superficial, de aproximadamente 5mm, ligeramente ulcerada con sangrado moderado, que se extirpó por completo en quirófano. El estudio anatomopatológico de la pieza fue informado como tumor cervical no clasificado.
Tras esto, a la paciente se le realizó un estudio completo, incluyendo exploración ginecológica, colposcopia, citología, ecografía ginecológica e histeroscopia con toma de biopsia endometrial, que resultó absolutamente normal. El estudio de HPV fue positivo para los serotipos 18 y 59. Asimismo, se le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) que informó de posible tumoración de 25mm en la cara lateral derecha del cérvix (fig. 1).
Debido al estado asintomático de la paciente y a la normalidad del resto de las pruebas, pese a la RMN, ella decide tomar una actitud expectante. A los 6 meses se le realizó una revisión completa estando la paciente asintomática; el resultado de todas las pruebas fue normal excepto la RMN, en la que se observó la misma imagen vista seis meses antes, que permanecía sin modificaciones sustanciales respecto al estudio previo (fig. 2).
La paciente no acudió a revisión ni a consulta hasta 26 meses después del la ultima revisión por haberse mantenido asintomática hasta ese momento, en que comenzó con sangrado moderado.
En la exploración con el espéculo no se observó ninguna característica patológica, pero en el tacto vaginal se palpó una tumoración blanda en la cara posterior cervical con abundante sangrado al tacto. La ecografía Doppler demostró una hipervascularización anómala del cérvix muy llamativa, con un útero polimiomatoso (fig. 3). Se realizó un legrado endocervical para confirmar el diagnóstico de sospecha, que se informó de tumor maligno organoide indiferenciado (fig. 4).
Con estos datos, a la paciente se le realizó una histerectomía radical que en el estudio anatomopatológico resultó corresponder a un tumor maligno de células claras escasamente diferenciado con bordes libres (fig. 5) que medía 23mm. Se realizó análisis inmunohistoquímico de la pieza, siendo los siguientes marcadores negativos: cromogranina, EMA, keratina, S-100, sinaptofisina, tiroglobulina, vicentina y CA-125; la enolasa fue ligeramente positiva, junto con un Ki-67 del 10%. Se añadió tratamiento radioterapéutico posterior adyuvante y la paciente ha sido seguida posteriormente sin presentar recidiva tras 16 meses.
Discusión
El cáncer de cérvix es el cáncer ginecológico más frecuente en la población mundial; el 90% de ellos es de tipo epidermoide y, dentro del otro 10%, no epidermoide; los adenocarcinomas de células claras son minoritarios3.
Los factores de riesgo que parecen más relacionados con el desarrollo del cáncer cervical son el comienzo precoz de las relaciones sexuales, las múltiples parejas sexuales y las parejas de riesgo. Todos ellos parecen relacionados con la infección por HPV4, el cual está fuertemente asociado con el desarrollo del cáncer de cérvix. De todos los serotipos descritos, el 18 parece ser el que se relaciona con más frecuencia a adenocarcinomas de cérvix5; en nuestro caso, la detección fue positiva para el serotipo 18 y 56; este segundo también ha demostrado una fuerte asociación con adenocarcinoma, con una odds ratio mayor de 100, junto con el 33, 35, 45, 51 y 586. Otro factor que en el pasado se ha relacionado fuertemente con el carcinoma de células claras es la exposición intrauterina a DES, el cual se usó desde 1948 a 1971 como tratamiento para la infertilidad; esto justificaría la distribución bimodal de este tipo histológico, con un pico de alrededor de los 25 años (relacionado con DES) y otro a los 70 años (no relacionado con DES), lo que representa un total del 60% de carcinomas de células claras de cérvix uterino4. Nuestra paciente no refirió conocer exposición a DES, y con 46 años parece que la ausencia de relación con DES es la opción más probable. Otros factores de riesgo son la paridad, el uso de anticonceptivos orales, el tabaquismo y la inmonosupresión, entre otros7, siendo nuestra paciente en principio de bajo riesgo.
Dado que el cribado del cáncer cervical se realiza con la citología, y ésta tiene una baja sensibilidad para el adenocarcinoma ya que no recoge las células descamadas del interior de las glándulas7, el diagnóstico de este subtipo de cáncer resulta muchas veces complicado8. Además, estos tumores son con frecuencia no palpables y cuando dan algún síntoma en las mujeres jóvenes, como el manchado, éste se confunde con frecuencia con alteraciones menstruales; todo ello hace que esta patología sea todo un reto diagnóstico9, que obviamente puede afectar a su pronóstico si éste se retrasa en exceso. Por ello, no resulta extraño que el estudio citológico inicial que se le realizó a esta paciente resultara negativo, continuando así en el siguiente control a los seis meses.
Con respecto al pronóstico de la enfermedad, los factores más importantes son el estadio tumoral, el tamaño, el patrón de crecimiento, la atipia nuclear y la actividad mitótica. En caso del carcinoma de células claras en estadios I-II, la supervivencia a 5 años no supera el 60%, considerándose este subtipo de mal pronóstico4. En este caso, el estadio tumoral de la FIGO es un ib1 (tumor confinado a cérvix menor de 4cm) y el tratamiento estándar para estos estadios iniciales es la histerectomía radical (Wertheim-Meigs o Schauta) junto con linfadenectomía pélvica, añadiendo radioterapia posterior si la cirugía es incompleta, hay 2 o más ganglios linfáticos positivos, afectación parametrial o vaginal, o existe una recurrencia. Dado que no se realizó la linfadenectomía, se completó el tratamiento con radioterapia pélvica. A pesar de esto, hay algunos autores como Thomas et al10, que sugieren que en estadios precoces, la cirugía radical aislada ofrece los mismos resultados, por lo que no sería necesaria terapia adyuvante de ningún tipo. La traquelectomía en nuestro caso no estaría indicada, ya que se puede plantear cuando los deseos genésicos de la paciente no están cumplidos y el tumor mide menos de 2cm de diámetro, que no era nuestro caso. En estadios III-IV parece que la combinación de quimioterapia con radioterapia está dando resultados aceptables, ya que el pronóstico en estas etapas es muy pobre11.
