INTRODUCCION
El progreso actual de la endoscopia ginecológica nos ha permitido el diagnóstico y tratamiento de muchas enfermedades en nuestra especialidad. Uno de los procesos más frecuentemente estudiado y tratado por esta vía es el quiste de ovario. De esta forma, la laparoscopia se ha aceptado como una vía inicial sumamente útil en el manejo de estos quistes. Ahora bien, continuamos registrando casos en los cuales, a pesar de iniciar el acto quirúrgico por una laparoscopia, nos vemos obligados a realizar una laparotomía para el correcto manejo de la afección anexial.
En este artículo analizamos los factores que nos obligan a la reconversión en los distintos casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional del total de los quistes de ovario reconvertidos en el mismo acto quirúrgico de laparoscopia a laparotomía en los últimos 7 años (1999-2005) en el Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes con quiste de ovario unilateral o bilateral como único diagnóstico prequirúrgico y a las que se practicó laparotomía tras la realización de una laparoscopia como técnica inicial de abordaje del quiste.
Se analizan varios factores: edad de la paciente, paridad, menopausia o no, cirugía abdominal previa o no, histerectomía previa o no, tamaño de la masa por ecografía, masa unilateral o bilateral, clínica asociada al quiste, causa que motiva la conversión a laparotomía y diagnóstico histológico de la pieza.
La edad media de las pacientes estudiadas fue de 38,6 años, con un rango entre 20 y 69 años. Un 93,7% de las pacientes intervenidas eran menopáusicas (35 mujeres). Un 56,7% (21 pacientes) de las mujeres tenía antecedente de cirugía abdominal previa por laparotomía. Un 12,5% de estas mujeres estaban histerectomizadas.
RESULTADOS
El total de mujeres intervenidas por quiste de ovario en este período es 426. En 116 se realiza una laparotomía de entrada (27%) por motivos diversos, tales como necesidad de cirugía concomitante, riesgo anestésico importante, cirugía de urgencia, etc. En 271 se realiza una laparoscopia y se resuelve el problema con éxito por esta vía (63,6%). En 37 mujeres se inicia una laparoscopia y se termina con una laparotomía (8,6%). En 2 pacientes se resolvió el cuadro con una punción ecoguiada (0,5% del total de casos). En la figura 1 podemos ver los porcentajes especificados según los años.
Fig. 1. Distribución por años del total de quistes tratados.
En el grupo de estudio (mujeres con reconversión) la clínica que motivó la cirugía está reflejada en el figura 2. Un 21% de estas pacientes estaban asintomáticas y de las que presentaban clínica, las álgias pelvianas y/o dismenorrea eran las manifestaciones más frecuentes.
Fig. 2. Características clínicas de los quistes.
La ecografía preoperatoria, en el total de mujeres con reconversión, se etiquetó como de endometriosis en un 67,7% de los casos; éste fue el diagnóstico más frecuente (fig. 3). El tamaño medio del total de los quistes fue de 6 cm (2-12 cm) y en un 42% (16 pacientes) de los casos el quiste era bilateral.
Fig. 3. Características ecográficas de los quistes.
En el figura 4 se analizan las causas que constan en la hoja operatoria que motivaron la reconversión desde la laparoscopia. Del total de mujeres, 5 de ellas (15,6%) entraron en quirófano con la sospecha de cáncer de ovario. En una se confirmó y ésta fue la causa de conversión a laparotomía, de los 4 casos restantes, uno resultó ser una masa retroperitoneal abscesificada que requirió el concurso de cirujanos y urólogos en el curso de la laparotomía de drenaje. En los 3 casos restantes el diagnóstico anatomopatológico fue de teratoma y de endometriosis. En un caso (3,2%) el fallo en el material de laparoscopia fue el motivo de reconversión. La dificultad en el neumoperitoneo (2 casos) y las dificultades anestésicas (2 casos) fueron otras de las causas de cambio de vía. En un 5% de los casos la hemorragia incoercible impidió la resolución laparoscópica, y la causa que motivó el mayor número de casos de reconversión fue la presencia de cuadros adherenciales (81% de los casos).
Fig. 4. Causas de conversión a laparotomía.
En el figura 5 se analiza el tipo de cirugía completado tras la laparotomía, en la mayoría de los casos se realizó una quistectomía (20 casos).
Fig. 5. Cirugía realizada en la laparotomía.
Los hallazgos anatomopatológicos se reflejan en el figura 6, la mayoría de los quistes correspondieron a endometriosis (67,6% casos)
Fig. 6. Anatomía patológica en las masas tratadas tras la reconversión.
DISCUSION
La laparoscopia se ha introducido como una técnica útil y segura en el manejo de la masa anexial1. Las complicaciones mayores y menores asociadas a esta técnica se sitúan alrededor del 1%, con unos índices de mortalidad muy bajos2. Pero esto es así si se cumplen 2 premisas previas muy importantes, como una buena evaluación prequirúrgica de la masa a tratar para escoger la vía adecuada de abordaje, y un buen conocimiento de la técnica por parte de cirujano para minimizar los riesgos y superar las posibles dificultades3.
Una de las complicaciones descritas en la literatura médica de la laparoscopia es la imposibilidad de realizar el correcto manejo de la enfermedad por esta vía y la necesidad de realizar una laparotomía. El porcentaje de conversión a laparotomía aquí presentado es del 8,6% del total de los quistes de ovario tratados. No difiere del presentado en las publicaciones que oscila entre el 8 y el 25%4,5. Esta variabilidad puede estar en relación con la amplitud de inclusión de pacientes en indicación de laparoscopia como primer paso quirúrgico. De esta forma, en nuestra serie, si estadificamos a las pacientes por el diagnóstico prequirúrgico más probable de entrada, vemos que a 5 de ellas (15,6%) se las intervino con la sospecha de cáncer de ovario. En una se confirmó y fue la necesidad de realizar cirugía completa de ovario, lo que motivó la conversión a laparotomía. De los 4 casos restantes, uno resultó ser una masa retroperitoneal abscesificada. Posiblemente si hubiésemos sido más estrictos en la indicación de la vía de abordaje el porcentaje de reconversión habría sido menor. Por tanto, podemos pensar que una buena exploración por técnicas de imagen, así como unos marcadores tumorales previos a la cirugía, sobre todo en posmenopáusicas, afinaría más el diagnóstico preoperatorio y podríamos así disminuir el porcentaje de reconversiones6,7.
La formación del cirujano es otro requisito indispensable para el buen manejo del quiste de ovario, así como la disponibilidad de un instrumental adecuado y un personal de quirófano entrenado y cualificado8. La revisión periódica del instrumental es fundamental, ya que la pérdida de una pequeña pieza del equipo o el fallo en una conexión pueden motivar que la cirugía no pueda continuar. En nuestra revisión esto ocurrió en un caso (3,2%).
Tener en cuenta las contraindicaciones relativas o las dificultades técnicas inherentes a cada paciente también puede influir en el porcentaje de fracasos a la hora de tratar el quiste de ovario por laparoscopia. Una obesidad mórbida que dificulte la realización de un correcto neumoperitoneo (2 casos en nuestra serie, 5,2%) o una masa muy voluminosa que dificulte el abordaje se pueden obviar con la pericia del cirujano. La utilización de punciones en el hipocondrio izquierdo, en el primer supuesto, o la punción-aspiración intraoperatoria del quiste antes de la laparoscopia, en el segundo caso, pueden ser posibles soluciones9.
La hemorragia es otra de las causas que motivaron la realización de una laparotomía. En la mayoría de las ocasiones, la hemorragia se resuelve de forma satisfactoria con coagulación monopolar o bipolar o con clips quirúrgicos; en casos más complicados la sutura nos puede ayudar. Ahora bien, en situaciones de hemorragia importante, con una mala visualización de estructuras cuya lesión puede resultar fatal, como en intestino, uréter o vejiga, es necesaria la correcta disección de estas estructuras antes de proceder a la hemostasia «a ciegas» de la zona. En la literatura médica se recogen varias series donde fue necesaria la realización de una laparotomía para realizar hemostasia de un lecho sangrante, sobre todo en cuadros de endometriosis. En la serie de Clermond-Ferrand fue de un 1,7% de casos y en la de Benifla et al4 del 5,5%5. En nuestra serie el porcentaje es similar al de las series publicadas, de un 5,5%.
Un principio muy útil a la hora de realizar cirugía laparoscópica del anejo es que no se debe practicar hemostasia o cirugía anexial sin haber logrado previamente una buena liberación del anejo y las estructuras adyacentes, como el uréter o la vejiga. Siguiendo esta premisa, podemos entender que el mayor número de laparoscopias convertidas es debido a cuadros adherenciales (81%). Esto ocurre con relativa frecuencia en el caso de la endometriosis. En esta enfermedad es fundamental, sobre todo si hay dolor pelviano asociado, una buena adhesiólisis. Es importante, en estos casos, conocer nuestras limitaciones y aceptar la conversión a laparotomía si el caso así lo requiere10.
