INTRODUCCIÓN
Se llama indicador de calidad al instrumento de medida que indica la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad. La monitorización de estos indicadores tiene como finalidad identificar problemas y situaciones mejorables, de manera que actúan como llamadas de atención sobre ciertos aspectos. Estos valores se comparan con unos niveles estándar que reflejarían el nivel deseado para ese indicador1.
Los indicadores de calidad propuestos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)1 han supuesto la base para la realización de programas de valoración de la calidad asistencial en muchos servicios de ginecología y obstetricia de toda la geografía española. Estos indicadores permiten evaluar el nivel técnico de nuestra asistencia, estableciendo comparación con otros centros, o con un nivel estándar o de referencia, y es un sistema de autoevaluación que permite analizar y cuantificar cómo es cualitativamente y en qué grado está nuestra asistencia, y en caso de ser necesario cambiarla o mejorarla1.
El objetivo de nuestro estudio es constatar de manera objetiva el grado de cumplimiento de los criterios establecidos (que se utilizan como variables) por la SEGO como indicadores de calidad e identificar las situaciones subestándar, es decir, aquellas en las que nos encontremos por debajo de un nivel mínimo y determinar la causa del no cumplimento de este estándar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo, descriptivo de todas las pacientes cuyos partos fueron asistidos en el Servicio de Obstetricia del hospital General Yagüe de Burgos (que está acreditado para la docencia MIR) durante el período comprendido entre el 1 de julio de 2001 y el 31 de diciembre de 2004. Este hospital es un centro de tercer nivel que asume las dos terceras partes de los partos de la provincia, y la práctica totalidad de la obstetricia de alto riesgo de ésta.
Durante el período de estudio se asistierion 6.423 partos, incluyendo partos eutócicos, instrumentales y cesáreas. La recogida de información se realizó de manera documental a través del libro de registro de partos, que registra la actividad del servicio de paritorio y su base de datos informática.
Las variables evaluadas se han obtenido a partir de los 48 indicadores de calidad en asistencia obstétrica propuestos por la SEGO1, adaptándolos a nuestra práctica profesional y al período del parto y puerperio. A continuación se detallan los 9 indicadores que consideramos más relevantes y que han sido los sometidos a estudio:
1. Estudio analítico preparto: que se refiere al número de pacientes con analítica sistémica preparto, y que, según el manual de asistencia al parto de la SEGO, es válida la realizada hasta 2 meses antes del parto, entre el número total de partos asistidos.
2. Incidencia de desgarros de III y IV grados entre el número total de partos vaginales, y en función del tipo de parto (eutócico o fórceps).
3. Parto con analgesia regional, se incluyen los partos iniciados con analgesia regional que finalizan con anestesia general.
4. Frecuencia de partos inducidos por indicación terapéutica, y cuáles fueron las indicaciones.
5. Dirección del parto mediante oxitocina con bomba de perfusión.
6. Tasa total de cesáreas, éste es uno de los indicadores más relevantes.
7. Realización del estudio ácido-base en sangre de cordón umbilical.
8. Fiebre puerperal tras parto: se entiende como temperatura $ 38 °C, de duración > 48 h seguidas entre los días 2 al 10 tras el parto.
9. Hemorragia durante el parto; en este apartado se incluye a todas las pacientes con una disminución excesiva de la hemoglobina (disminución $ a 3,5 g respecto a los valores preparto), excluyendo el desprendimiento prematuro de placenta (DPP) y la placenta previa (PP). Este indicador es también de notable relevancia.
Se realizó un análisis descriptivo general de todos los indicadores a estudio, y los valores de las variables obtenidos fueron comparados con unos estándares, que se definen como el número de veces que se debe cumplir un criterio para considerar que la práctica alcanza un nivel aceptable de calidad. Estos estándares reflejan el nivel deseado de cumplimiento para el indicador, y cuyo valor se ha definido por la SEGO.
RESULTADOS
En este período se asistieron 6.423 partos, en los que en el 100% de los casos se confirmó que la paciente tenía un estudio analítico previo, realizado al menos 2 meses antes del parto. Del total de partos vaginales, 5.098 (79,3%), 58 (1,1%) se complicaron con desgarros de III o IV grado. Si se analiza el grado de desgarro en función del tipo de parto eutócico o instrumentado con fórceps (tabla I), se observa que tanto los desgarros de III como de IV grados son más frecuentes en el parto instrumentado con fórceps, 2,9 (n = 36) y 0,5% (n = 7), respectivamente, frente al parto eutócico, en el que hubo 14 desgarros de III grado (0,3%) y sólo 1 de IV grado (0,02%).
En el 48,6% (n = 3.128) de los casos se aplicó una analgesia regional, que fue epidural en el 96,8% (n = 3.030) y raquídea en el 3,1% (n = 98), y aquí se incluyen los que se iniciaron con analgesia regional pero que finalizaron con anestesia general.
Del total de partos atendidos, 965 (15%) fueron inducidos por diversas razones, de los cuales 923 (95,6%) respondían a una indicación terapéutica, la indicación más frecuente fue el embarazo postérmino (EP), que supuso el 56% (n = 541), seguido de la rotura prematura de membranas (RPM) que fue el 22,7% (n = 220); en la figura 1 se desglosan las indicaciones de las inducciones y su frecuencia.
Fig. 1. Distribución de las indicaciones de inducción de parto según frecuencias.
EP: embarazo postérmino; HTA: hipertensión arterial; RPM: rotura prematura de membranas; SRPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal.
La dirección oxitócica del parto se llevó a cabo en 5.360 gestantes (83,45%), y en todas ellas se realizó con bomba de perfusión, el resto de las pacientes o no precisaron oxitocina o presentaban una dinámica espontánea adecuada.
La tasa de cesáreas realizadas fue del 20,6% (n = 1.325).
Una vez nacido el feto, se procedió al estudio ácido-base en sangre de cordón en el 98,6% de los casos (n = 6.334), en el resto de los casos no fue posible porque el parto había sido extrahospitalario o porque la muestra era insuficiente para su estudio.
En el puerperio, sólo 52 puérperas del total (0,8%) presentaron fiebre $ 38 °C durante 48 h seguidas en los siguientes días al parto (entre el segundo y el décimo días), y 145 (2,2%) tuvieron una pérdida hemática excesiva durante el parto, de las cuales 35 (0,5%) fueron cesáreas, 53 (0,8%) fórceps y 57 (0,8%) eutócicos. Los resultados obtenidos para cada indicador y su respectivo estándar se recogen en la tabla II.
DISCUSIÓN
Los primeros antecedentes documentados que se relacionan con el tema de la calidad de la atención sanitaria se remontan a la segunda mitad del siglo anterior, cuando Florence Nightingale estudió las tasas de mortalidad de los hospitales militares de la Guerra de Crimea. En España, en 1984, se crea la Sociedad Española de Calidad; y es en 1999 cuando la SEGO desarrolla un programa dirigido para la mejora asistencial en el ámbito de la ginecología y obstetricia, y así surgieron los indicadores de calidad, la definición de cada uno de ellos, así como los estándares recomendados. De esta forma se ha podido realizar un seguimiento de la calidad asistencial y realizar estudios comparativos, permitiendo la toma de decisiones en función de los resultados obtenidos1.
En el presente estudio se ha alcanzado un nivel óptimo asistencial en 4 de los indicadores analizados para los que se dispone de estándar orientativo preestablecido, como son: que toda paciente que ingresa en sala de dilatación tiene un estudio analítico completo; que de los partos inducidos el 95,6% respondía a una indicación terapéutica, siendo la más frecuente el embarazo postérmino, hecho éste observado en otros estudios realizados en España, en los que también supone la causa más frecuente de inducción2.
En todos los partos en los que se realizó conducción oxitócica, se llevó a cabo mediante bomba de perfusión, y la tasa de hemorragia acaecida durante el parto no excedió del estándar orientativo, ni en parto vaginal, ni en cesárea, destacando el hecho de que la pérdida excesiva es más frecuente en los partos vaginales, ya que la muestra de pacientes es mucho mayor. Ohkuchi et al3 determinan que la pérdida media de sangre durante un parto vaginal es de 615 ml, y de 1.531 ml en una cesárea. Mientras que la pérdida excesiva de sangre en los países industrializados se debe con más frecuencia a la intervención obstétrica, como ocurre en las inducciones de parto, anestesia epidural y parto cesárea4, las causas que están a la cabeza en el mundo desarrollado son la retención placentaria, la atonía y las lesiones del aparato genital5.
Para los indicadores cuyos estándares no se han definido, se ha observado que los desgarros tanto de III como de IV grados son más prevalentes en el parto fórceps, hallazgo esperable, dadas las características propias del procedimiento.
En el apartado de la analgesia regional, aunque no se establece un estándar de referencia, se considera deseable el ofrecimiento al 100% de las pacientes; en nuestro caso sólo se alcanza el 48,6%, ya que hasta el año 2001 no se disponía de anestesista con exclusividad en paritorio, y sólo en caso de ser necesario (cesárea, fórceps) se requería la presencia del anestesista de los servicios centrales. Actualmente se dispone de un médico anestesista 24 h al día con dedicación exclusiva al paritorio, y la analgesia se oferta al 100% de las parturientas.
La presencia de fiebre en el puerperio puede orientar acerca de medidas higiénicas inadecuadas y puede reflejar una deficiencia en el manejo del parto. En nuestro caso esto no supuso un problema, ya que sólo el 0,8% de las pacientes presentó ésta complicación.
En la valoración de la tasa de cesáreas y del estudio ácido-base nos encontramos en una situación subestándar; es decir, en una situación susceptible de mejora. En la actualidad hay una gran preocupación por la alarmante tasa de cesáreas en todo el mundo. La comisión de Bioética de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología realizó un documento6 en el que se pone en duda que el incremento en el número de cesáreas se acerque al cociente óptimo entre beneficios y riesgos maternofetales. El American College of Obstetricians and Gynaecologist (ACOG) recomendó la disminución de la tasa de cesáreas y fijar el 15% como objetivo para el año 20007,8, aunque en este año ya se han escrito varios artículos en los que prefieren no fijar un porcentaje óptimo debido al incremento sufrido en los últimos años, probablemente ocasionado por el aumento del número de demandas a obstetras así como el número de pacientes que demandan cesárea sin indicación médica. Si se toma como referencia esta cifra, se observará que se sobrepasa altamente en la mayoría de centros, llegando al 20-25%, seguramente debido al ambiente y cultura hospitalarios, el estilo asistencial del personal y el tipo de seguro, entre otras. En España, la sección de Medicina Perinatal, en el año 2000, hizo una encuesta en 53 centros españoles y sobre un total de 125.155 partos comunicó una tasa de cesáreas de 19,5 %. La cesárea anterior ocupó el tercer lugar de las indicaciones con un 15,5%. En nuestro servicio, donde la presentación podálica en primípara constituye una indicación electiva de cesárea, ésta ocupa el tercer lugar de las indicaciones después de la distocia y el riesgo de pérdida de bienestar fetal, con una frecuencia del 17,3%. El porcentaje de partos vaginales que tenemos después de una cesárea es del 54.8%. En nuestro caso deberíamos establecer e instaurar un protocolo de reducción en la tasa de cesáreas, entre otros factores en las cesáreas electivas que se realizan en las presentaciones podálicas.
Tras el estudio realizado, se puede concluir que la calidad de la asistencia ofrecida en la Sección de Partos y Puerperio del Hospital General Yagüe de Burgos, alcanza los valores óptimos en todas las variables estudiadas, salvo en la tasa de cesáreas, en la que está un 3% por encima de la aconsejada por la SEGO, considerando esta situación como punto de mejora en el futuro, nos planteamos el desarrollo de un protocolo de reducción en la tasa de cesáreas, entre otros factores en las cesáreas electivas que se realizan en las presentaciones podálicas. Además se recomienda la aplicación de los índices de calidad propuestos por la SEGO en otros servicios de obstetricia de España.
