INTRODUCCIÓN
Según los Registros de Mortalidad por Causa en España, durante los años 1987 a 1995 han muerto un total de 49.518 mujeres a causa del tumor maligno de mama, de las cuales 1.877 murieron en nuestra comunidad autónoma, Aragón. Esta cifra supone el 3,7% de todas las muertes por tumor maligno de mama en España1,2.
Respecto a la incidencia, en países desarrollados se dan 80 nuevos casos por 100.000 mujeres y año3,4, con un riesgo acumulado del 5,1% a los 74 años y del 8% a los 85 años. En Aragón, en un estudio anterior, se ha observado un aumento en la tasa de incidencia en 3 grupos de edad: 40-45 años, entre 45 y 49 años y entre 65 y 70 años, y el aumento más significativo es entre los 45 y 49 años.
La frecuencia del cáncer de mama comienza a aumentar a partir de los 30 años, con un pico alrededor de los 45 años y otro en torno a los 625-7.
Otro importante factor de riesgo sería las mutaciones en ciertos genes, como el BRCA1 situado en el cromosoma 17q21 y el BRCA2 localizado en el cromosoma 13q12-13, estas mutaciones estarían presentes en el 1% de la población. Los antecedentes familiares se asocian a un mayor riesgo de cáncer de mama, especialmente el hecho de tener antecedentes de cáncer de mama en familiares de primer grado8.
Otras situaciones que elevan el riesgo de presentar cáncer de mama serían las relacionadas con factores del ciclo menstrual como la precocidad en la aparición de la primera menstruación, la menopausia tardía, la nuliparidad, la edad del primer embarazo por encima de los 30 años y la ausencia de lactancia materna.
En cuanto a los anticonceptivos hormonales parece haber un ligero aumento del riesgo y hay datos dispares en el caso de la terapia hormonal sustitutiva, pero parece haber un ligero aumento del riesgo a partir de los 5 años de uso9,10.
El lugar de residencia también parece influir y el riesgo es algo mayor para mujeres que residen en el medio urbano11.
La obesidad también parece aumentar el riesgo de presentar cáncer de mama12.
Hay procesos benignos en la mama que sí parecen aumentar el riesgo de cáncer de mama, como sería el caso de la mastopatía fibroquística. Asimismo, las exposiciones a agentes externos, ya sean de tipo hormonal o ionizantes13.
El objetivo de este trabajo es analizar los principales factores de riesgo asociados al cáncer de mama en población aragonesa, por tener algunas peculiaridades que la harían susceptible de estudio.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio se realizó durante los años 1999 y 2002 en el área que abarca el Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Dicho hospital cuenta con una población adscrita de aproximadamente 300.000 habitantes, tanto pertenecientes a población rural como urbana.
Los casos se seleccionaron de forma aleatoria, a partir de los datos del registro de tumores de dicho hospital, confirmados mediante biopsia. Se obtuvieron un total de 81 casos.
Los controles se obtuvieron a partir de mujeres que acudieron a consulta durante días escogidos al azar, del 1 de enero de 1999 al 31 de diciembre de 2002, y se rechazaron las que tenían una historia clínica incompleta y las que estaban en estudio o diagnosticadas de cáncer de mama. Se seleccionaron un total de 154 mujeres, con lo cual el número total de mujeres incluidas en el estudio fue de 235.
De cada uno de los casos se realizó una ficha mediante revisión exhaustiva de la historia clínica por personal entrenado, y se recogieron los siguientes datos: edad; antecedentes familiares de cáncer; edad del primer parto; paridad; estado civil; lugar de residencia; edad de menarquia; lactancia materna; toma de anticonceptivos orales; tipo de trabajo; acné en la adolescencia; altura; peso; índice de masa corporal (IMC); localización del tumor; modo de diagnóstico; tratamiento recibido; hábitos tóxicos; mastopatía fibroquística; menopausia y edad de menopausia; tratamiento hormonal sustitutivo, y antecedentes de abortos.
De la misma forma se realizó una ficha para cada uno de los controles especificando los siguientes datos: edad; antecedentes familiares de cáncer; edad del primer parto; paridad; estado civil; lugar de residencia; menarquia; lactancia materna; trabajo; toma de anticonceptivos orales; altura; peso; IMC; mastopatía fibroquística; hábitos tóxicos; antecedentes ginecológicos de interés; tratamiento hormonal sustitutivo; antecedentes de abortos; menopausia y edad de aparición, y acné en la adolescencia.
Posteriormente, los casos y los controles se dividieron por grupos de edad, y se establecieron 3 grupos diferenciados de edad: menores de 45 años; entre 40 y 50 años, y mayores de 45 años; esta división por edad se realizó en función del pico de incidencia en torno a los 45-50 años que se observó en la población aragonesa en un estudio anterior.
Tras esta división por edad, se realizó un estudio epidemiológico analítico de casos y controles en el que se analizaron los siguientes factores de riesgo para cada grupo de edad y para el total de las mujeres participantes en el estudio: antecedentes familiares; edad del primer parto $ 30 años; nuliparidad; estado civil: soltera; residencia rural; menarquia a una edad < 12 años; ausencia de lactancia; toma de anticonceptivos orales; IMC > 25; mastopatía fibroquística; fumadoras; menopausia a edad > 50 años.
El análisis estadístico se realizó calculando la odds ratio (OR) para cada grupo de edad y para el total de las mujeres, con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
RESULTADOS
Los valores de la OR para cada factor de riesgo evaluado se exponen en las tablas I y II. En la tabla I se muestran los valores de la OR para el total de las mujeres evaluadas sin distinción de grupos de edad, y además para el grupo especial de entre 40 y 50 años. Destaca en el cálculo del riesgo para el total de edades un elevado riesgo de la historia familiar (OR = 3; IC del 95%, 1,28-7,08); vivir en el medio rural (OR = 3,87; IC del 95%, 2,04-7,37) y tener previamente enfermedad por mastopatía fibroquística (OR = 5,36; IC del 95%, 2,33-12,51). En el grupo de edad de entre 40 y 50 años destacan los riesgos de historia familiar de cáncer (OR = 3,14; IC del 95%, 0,68-14,8) y mastopatía fibroquística (OR = 12,92; IC del 95%, 1,35-3,04).
En la tabla II, los riesgos a destacar entre las mujeres que tienen menos de 45 años son la historia familiar (OR = 4,47; IC del 95%, 1,01-22,1), lugar de residencia rural (OR = 4,3; IC del 95%, 1,20-15,6), mastopatía fibroquística (OR = 3,5; IC del 95%, 0,75-17,45) y consumo de tabaco (OR = 2,13; IC del 95%, 0,46-10,16). En las mujeres mayores de 45 años destacan como factores de riesgo: la historia familiar de cáncer de mama (OR = 2,47; IC del 95%, 0,84-7,44), vivir en zona rural (OR = 3,38; IC del 95%, 1,54-7,45), mastopatía fibroquística (OR = 6,62; IC del 95%, 2,37-18,4).
DISCUSIÓN
Los antecedentes familiares de cáncer de mama en familiares de primer grado es un factor de riesgo de primer orden reconocido por todos los autores. En este estudio ha actuado como factor de riesgo significativamente estadístico para todos los grupos de edad, especialmente en mujeres menores de 45 años (OR = 4,47) y en mujeres de entre 40 y 50 años (OR = 3,14), estos datos concuerdan con los resultados hallados en otros estudios de casos y controles14, para mujeres premenopáusicas; se encuentran otras opiniones15 para mujeres menores de 40 años. En el conjunto del estudio y en mujeres mayores de 45 años también actuó como factor de riesgo con una OR de 3 y 2,47, respectivamente, datos que concuerdan con otros estudios de casos y controles16,17.
Los resultados no han sido concluyentes con respecto a la edad del primer parto en mujeres mayores de 30 años, en el conjunto de las mujeres la OR ha sido de 0,78; en menores de 45 años, de 1,3; en el grupo de entre 40 y 50 años, de 1, y en mayores de 45 años de 0,56, otros estudios si que han encontrado datos concluyentes en este factor de riesgo18 para mujeres posmenopáusicas y para el conjunto del estudio.
Con respecto a la nuliparidad y el estado civil soltera, los resultados tampoco han sido estadísticamente significativos con autores anteriores, si bien las condiciones socioculturales actuales han cambiado respecto de las etapas.
Los datos acerca del lugar de residencia han sido estadísticamente significativos para todos los grupos de edad, en el conjunto de las mujeres se obtuvo una OR de 3,87; en menores de 45 años, de 4,3; en el grupo de 40 a 50 años; de 1,85, y en mayores de 45 años de 3,38, considerando como factor de riesgo la residencia rural, en contraste con la mayoría de estudios que refieren la residencia urbana como factor de riesgo.
Tampoco se han obtenido resultados estadísticamente significativos con respecto a la menarquia a una edad # 12 años, el uso de anticonceptivos orales o el IMC para ninguno de los grupos de edad. Con respecto a la menarquia temprana, otros estudios19 sí han obtenido resultados estadísticamente significativos para mujeres menores de 40 años y otros muchos autores apoyan con sus resultados este factor de riesgo20; en cuanto al uso de anticonceptivos21 también obtienen resultados significativos para el grupo de edad de menos de 40 años, en otro estudio22 no se halla asociación en mujeres de entre 50 y 64 años, otros autores únicamente encuentran asociación en el caso del carcinoma lobular con un uso prolongado e iniciado en menores de 18 años. Con respecto al IMC también se obtienen resultados significativos en el caso de mujeres posmenopáusicas.
Considerando como factor de riesgo la ausencia de lactancia, nuestros resultados tampoco han sido estadísticamente significativos en ninguno de los grupos de edad, a pesar de ser un factor reconocido por numerosos autores23.
En el caso de antecedentes de enfermedad benigna de mama, principalmente mastopatías fibroquísticas, nuestros resultados concuerdan con los de otros estudios para población premenopáusica, y los resultados han sido estadísticamente significativos en todos los grupos de edad, principalmente en el grupo de entre 40 y 50 años y en las mayores de 45 años.
Los resultados no han sido estadísticamente significativos ni en el caso de menopausia tardía ni en el caso de fumadoras24.
En este estudio se ha intentado analizar distintos factores de riesgo, y se ha considerado la población dividida por grupos de edad para intentar encontrar diferencias entre los distintos grupos; así, en menores de 45 años los factores más significativos han sido los antecedentes familiares, la residencia rural y la presencia de mastopatía fibroquística, en el grupo entre 40 y 50 años destacan la mastopatía fibroquística y los antecedentes familiares, en las mayores de 45 años destacan la presencia de mastopatía fibroquística, la residencia rural y los antecedentes familiares, y en el global del estudio, la mastopatía fibroquística, la residencia rural y los antecedentes familiares.
Sería interesante tener en cuenta este predominio del riesgo de las mujeres del medio rural sobre el urbano en esta zona determinada, quizás influida por un diagnóstico más precoz en la zona urbana pero que en cualquier caso no es lo comunicado hasta ahora. Nuestro propósito es continuar este estudio insistiendo acerca de este hecho que no es consistente con otras apreciaciones de los riesgos rurales sobre los urbanos, y que nosotros hemos encontrado.
