INTRODUCCION
A pesar de los avances en la terapia antimicrobiana, la neumonía diagnosticada en el anteparto sigue asociándose con un aumento significativo de la mortalidad tanto materna como neonatal1,2. La tasa estimada de neumonía en el anteparto oscila de 0,78 a 2,7 casos por cada 1.000 embarazos3,4. Esta tasa es similar para la población no embarazada, y hay 1,5 casos de ingresos hospitalarios por neumonía por cada 1.000 embarazos frente a 1,47 por cada 1.000 controles no embarazadas5. Aunque no se ha demostrado que la edad gestacional se correlacione con un mayor riesgo de neumonía, se ha observado que ocurre con mayor frecuencia alrededor de la semana 32 de gestación. Las modificaciones fisiológicas que tienen lugar durante el embarazo hacen que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se tolere peor en este período y, por consiguiente, aumenta el riesgo de complicaciones asociadas como son: necesidad de ingreso por insuficiencia respiratoria (10-20%), bacteriemia (16%) y empiema (8%)1-4.
La NAC constituye una causa importante de ingresos hospitalarios por enfermedad respiratoria durante el embarazo, especialmente durante la temporada de gripe, con 92 casos por cada 294 ingresos de embarazadas por enfermedad respiratoria6. La mortalidad materna por NAC, aunque todavía es significativa y con mayor incidencia en pacientes con enfermedad cardiopulmonar concomitante, se ha reducido en los últimos años de un 23 a un 4% debido al uso racional de antibióticos7.
En relación con los efectos adversos fetales condicionados por la neumonía en la embarazada, Munn et al4 observaron en su serie un aumento en la incidencia de partos pretérminos así como de recién nacidos con bajo peso al nacer3-5. La tasa de mortalidad neonatal por neumonía materna en el anteparto oscila entre un 1,9 y un 12%, y en la mayoría de los casos se atribuye a las complicaciones que se derivan de un parto pretérmino8.
Las modificaciones gravídicas durante la gestación, especialmente la adaptación cardiovascular y pulmonar, pueden influir en la respuesta materna frente al proceso neumónico y a las complicaciones derivadas de éste. En este sentido, los efectos de la progesterona y de la hormona gonadotropa corial producen modificaciones en la fisiología respiratoria como consecuencia de alteraciones en la morfología de la caja torácica, así como por la elevación del diafragma. Como resultado de estas modificaciones muchas pacientes experimentan un aumento en la percepción de la disnea, que alcanza su máxima expresión desde el inicio del tercer trimestre del embarazo9. Respecto a la adaptación pulmonar, se produce un aumento del consumo de oxígeno en un 15-20%, así como de la ventilación pulmonar, lo que produce una leve alcalosis respiratoria. En cuanto a los volúmenes pulmonares, aumentan el volumen de reserva respiratorio y la capacidad inspiratoria, disminuyen la capacidad residual funcional y el volumen residual, y permanece sin modificaciones la capacidad vital10. Estos cambios en la fisiología respiratoria pueden influir en la capacidad de respuesta de la gestante frente a los efectos de la infección respiratoria, así como en la oxigenación fetal que se deriva de alteraciones en la PaO2 materna.
Las modificaciones inmunológicas del embarazo pueden afectar a la susceptibilidad de la respuesta materna frente a la infección. En este sentido, el embarazo se asocia con un descenso en la actividad de la inmunidad celular11,12, que se caracteriza por un descenso en el número de linfocitos T helper así como una disminución en la actividad de las células NK (natural killer) y en la actividad citotóxica de los linfocitos. Estas circunstancias aumentarían el riesgo de presentar neumonía de etiología viral o fúngica durante el embarazo11.
Neumonía adquirida en la comunidad
Las neumonías son los procesos infecciosos del parénquima pulmonar. Se clasifican en: extrahospitalarias o adquiridas en la comunidad o intrahospitalarias, dependiendo del ámbito donde se incuban. Las adquiridas en la comunidad son las que se desarrollan en la población general. Hay que considerar que no son extrahospitalarias las que se manifiestan en los primeros 10 días del alta de un paciente del hospital, ni tampoco las que se manifiestan a partir de las 48 a 72 h del ingreso de un paciente.
En condiciones normales la vía respiratoria inferior es estéril gracias a los mecanismos de filtrado y eliminación. Cuando partículas infecciosas se depositan en la superficie traqueobronquial, el movimiento de los cilios las arrastra hacia la orofaringe y, las que a pesar de todo llegan a depositarse en la superficie alveolar, son eliminadas por las células fagocitarias y factores humorales. Si fallan los mecanismos de defensa o si la cantidad de microorganismos es muy alta, se produce el proceso inflamatorio a través de la secreción de linfocinas que facilitan la creación de una respuesta inflamatoria9.
Los gérmenes pueden invadir el parénquima pulmonar por varias vías, las más frecuentes son la aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe y la inhalación de aerosoles infecciosos13.
En la etiología de la NAC hay que considerar la edad del paciente, la presencia de enfermedades subyacentes, características del paciente en relación con su profesión, viajes u ocupaciones, ciertas características clínicas acompañantes y el ámbito donde se ha adquirido. En la embarazada, al igual que en la población no embarazada, hay un 40-61% de los casos en los que no se identifica el agente etiológico responsable de la NAC14. El microorganismo más frecuentemente identificado en el embarazo es Streptococcus pneumoniae (17%) seguido de Haemophilus influenzae (6%), teniendo en cuenta que si el adulto es muy joven, está aumentada de modo relativo la incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydia pneumoniae15-17. La prevalencia de neumonías de origen viral es de un 6%, y el virus de la varicela y el virus de la gripe son los más frecuentemente involucra dos15. Las neumonías por hongos y protozoos, aunque infrecuentes, también pueden afectar durante el embarazo, generalmente en pacientes con algún tipo de inmunodepresión.
Entre los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de NAC durante el embarazo se encuentran: enfermedad crónica materna (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], asma bronquial, fibrosis quística, etc.), anemia, consumo de cocaína y abuso de bebidas alcohólicas18. El uso de esteroides para favorecer la madurez pulmonar fetal y el uso de agentes tocolíticos también se han asociado con un aumento del riesgo de neumonía en el anteparto en el ámbito intrahospitalario4-15. Los fármacos tocolíticos aumentan el riesgo de desarrollar edema pulmonar, con lo que pueden inestabilizar la hemodinámica respiratoria de la paciente, sobre todo cuando hay una infección respiratoria sobreañadida, al mismo tiempo que puede generar confusión diagnóstica con la neumonía. En este sentido, si se tiene en cuenta que la neumonía aumenta el riesgo de partos pretérmino, el uso de agentes tocolíticos en pacientes con este proceso infeccioso debe evitarse en la medida de lo posible.
Clásicamente la clínica de la NAC se ha dividido en síndrome típico y atípico. Sin embargo, se considera actualmente que esta diferenciación es artificial en algunos casos, ya que ciertos microorganismos pueden tener una u otra presentación, y en ocasiones la clínica de la paciente no se encuadra claramente en ninguno de los 2 síndromes. No obstante, en ocasiones esta diferenciación puede orientar el diagnóstico etiológico. Así, el síndrome típico se caracteriza por la aparición de un cuadro agudo con fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico. En la auscultación pulmonar se detectan crepitantes y/o soplo tubárico o egofonía, y radiológicamente se aprecia una condensación homogénea y bien delimitada. Por el contrario, el síndrome atípico se caracteriza por una clínica más subaguda, con fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias y tos seca, con una auscultación pulmonar habitualmente normal y en la radiografía de tórax se aprecia un patrón intersticial o infiltrados múltiples. En cualquier caso, los síntomas más frecuentes de presentación en la NAC de la mujer embarazada son: tos productiva (59,3%), dificultad respiratoria (32,2%) y dolor torácico pleurítico (27,1%)4.
El diagnóstico de la NAC está basado en la historia clínica y la exploración física compatible, junto con la realización de una radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y lateral13. Munn et al4 demostraron que un 98% de pacientes con neumonía en el anteparto presentaban hallazgos patológicos en la radiografía de tórax. La prueba de imagen no sólo es útil para valorar las complicaciones de la neumonía, como el derrame pleural o el empiema, sino que también permite realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, como la tromboembolia pulmonar, la colecistitis, la apendicitis y la pielonefritis. Estas circunstancias hacen que la realización de esta prueba sea necesaria en la mujer embarazada. El diagnóstico etiológico de la enfermedad sólo puede conocerse con procedimientos de laboratorio, que no siempre están justificados y, a pesar de su utilización, no siempre se conoce la etiología del proceso. Los métodos diagnósticos no invasivos más habituales son: examen de esputo (tinción de Gram y cultivo de la muestra), técnicas serológicas (especialmente útiles si se sospecha Legionella pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnetti y virus), hemocultivos (en pacientes hospitalizados con NAC grave) y determinación del antígeno de Legionella y neumococo en orina7,11,18.
En la población no embarazada, con el fin de evaluar la severidad del proceso infeccioso, se han desarrollado una serie de escalas que tienen como objetivo predecir el curso clínico de la neumonía, la necesidad de hospitalización y el riesgo de muerte. Las guías de actuación que se emplean con más frecuencia son la de la ATS (American Thoracic Society) la de la British Thoracic Society. La ATS estratifica a los pacientes en 4 grupos de riesgo según los siguientes parámetros: enfermedad de base (EPOC, asma bronquial, insuficiencia renal crónica, abuso de alcohol, diabetes mellitus, neoplasia asociada y hepatopatía crónica); taquipnea > 30 rpm, presión arterial diastólica (PAD) < 60 mmHg; frecuencia cardíaca > 125 lat/min; temperatura < 35 o > 38,3 °C; sepsis; confusión; leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000; PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 > 50 mmHg; creatinina sérica > 1,2 mg/dl o nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 20 mg/dl; hemoglobina (Hb) < 9 g/l; pH arterial < 7,35; afectación multilobar o derrame pleural en la radiografía de tórax. Basándose en estos criterios se puede establecer el área donde debe ser tratado la paciente (domicilio, intrahospitalario o en unidad de cuidados intensivos), y se sugiere la etiopatogenia del proceso y el tratamiento antibiótico empírico de elección14. Yost el al18 aplicaron de forma retrospectiva las guías de actuación ATS a 119 mujeres embarazadas con neumonía de evolución desfavorable y observaron que en un 25% de los casos las pacientes recibieron tratamiento en el medio extrahospitalario.
La British Thoracic Society ha propuesto una escala más simplificada, que considera neumonía severa la presencia de 2 o más de los siguientes criterios: taquipnea > 30 rpm; PAD < 60 mmHg; BUN > 19,1 mg/dl, y confusión, y hay un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los que presentan menos de 2 criterios18. Aunque estos criterios se han aplicado sólo de forma retrospectiva y en un grupo reducido de embarazadas, las guías de actuación de la ATS o de la British Thoracic Society pueden emplearse para predecir la necesidad de ingreso hospitalario, ingreso en UCI y la elección del tratamiento antibiótico en mujeres embarazadas.
Actualmente, el protocolo de actuación frente a una NAC en el embarzo incluye: ingreso hospitalario, inicio de tratamiento antibiótico, evaluación fetal y asegurar una adecuada función respiratoria materna. La ATS recomienda el uso de monoterapia con un antibiótico del grupo de los macrólidos en neumonías de riesgo moderado, y añadir un betalactámico si la neumonía es de presentación grave14. Yost el al18 observaron que en un solo caso de 119 embarazadas con NAC el tratamiento en monoterapia con eritromicina fue insuficiente.
Los macrólidos y betalactámicos son antibióticos con un perfil favorable de seguridad en el embarazo y cubren la mayoría de los microorganismos invlucrados con más frecuencia en la etiopatogenia de la neumonía19,20. En pacientes con riesgo de haber adquirido la neumonía en el medio hospitalario o en neumonías por broncoaspiración, debe considerarse añadir un aminoglucósido, como tobramicina o amikacina, con el objetivo de cubrir Pseudomonas y otros gérmenes gramnegativos14.
En la neumonía se produce la situación en que hay alvéolos prefundidos que no son ventilados, lo que se conoce como cortocircuito o efecto shunt. En este caso, la diferencia alveoloarterial de oxígeno se incrementa y la hipoxemia no logra corregirse tras la administración de oxígeno, aunque en la clínica se emplea para que ayude a elevar la PO2 tan pronto como se vaya resolviendo el proceso que origina el shunt. De esta forma, a medida que se vaya reabsorbiendo el contenido purulento, la oxigenoterapia será más eficaz21. Estas consideraciones justifican la utilización de la oxigenoterapia como tratamiento coadyuvante al tratamiento antibiótico en la NAC de la mujer embarazada.
Por otra parte, la gran afinidad por el O2 de la Hb fetal hace que se modifique la curva de disociación de Hb fetal favoreciendo la transferencia transplacentaria de O2 desde la madre hacia el feto. Este incremento en la afinidad de O2 por parte del feto contribuye a que presente cierta protección frente a pequeñas modificaciones de la PO2. No obstante, la oxigenación fetal se verá comprometida cuando la SAO2 materna descienda por debajo del 90%, lo que corresponde a una PaO2 de 65 mmHg. Por este motivo, para asegurar una adecuada oxigenación fetal es necesario mantener la PaO2 materna por encima de 60-70 mmHg con la mínima FiO2 posible21.
PROFILAXIS
En la actualidad hay varias estrategias que han demostrado ser efectivas en la prevención de la neumonía en pacientes de riesgo, y que se pueden aplicar en mujeres embarazadas o en edad fértil22. Las vacunas actualmente disponibles en el mercado protegen frente al virus de la gripe, al neumococo y al virus de la varicela.
La vacuna antigripal no es una vacuna de aplicación sistemática. Se recomienda en los meses de octubre-noviembre en el hemisferio norte y marzo-abril en el hemisferio sur. Protege durante 6 meses al 75% de las pacientes vacunadas. Las recomendaciones publicadas en 2001 por el Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP) aconsejan la vacunación a mujeres que se encuentran en el 2.o-3.er trimestre del embarazo durante la temporada de gripe. Se trata de una vacuna constituida por subunidades virales muertas o inactivadas que ha demostrado ser efectiva en las complicaciones derivadas de la infección por el virus de la gripe, incluyendo neumonía y muerte, además de reducir el número de bajas laborales y de consultas médicas en urgencias y centros de salud. El riesgo de presentar gripe en el embarazo es similar al de mujeres no embarazadas, aunque la morbilidad por el influenzavirus es mayor durante el período gestacional23. Su administración durante el embarazo no se ha asociado con efectos adversos fetales, no obstante, en la embarazada se han descrito casos aislados de síndrome de Guillain-Barré en las cepas que contienen hemaglutinina porcina. La historia previa de anafilaxia a las proteínas del huevo constituye una contraindicación absoluta.
En la evaluación materna de la infección por el virus de la varicela debe realizarse una analítica con el fin de constatar la existencia de infección pasada mediante la presencia en el suero materno de IgG antivaricela en la etapa preconcepcional o en estadios precoces del embarazo. La vacunación frente a la varicela se recomienda en mujeres susceptibles de presentar la infección y de 1 a 3 meses antes del embarazo o en el posparto, y su uso está contraindicado durante la gestación24.
La vacuna antineumocócica se obtiene mediante inactivación del neumococo por conjugación de polisacáridos capsulares con proteínas, y es efectiva en la prevención de neumonía neumocócica en pacientes de riesgo. Se recomienda su uso en mujeres embarazadas que tengan antecedentes de algún tipo de inmunodeficiencia celular, esplenectomizadas, drepanocitosis, diabéticas y enfermedad crónica cardiopulmonar. Los riesgos de efectos adversos fetales están aún por determinar, por lo que su empleo debe restringirse a los casos anteriormente expuestos25.
