INTRODUCCIÓN
La rotura vaginal en su forma más leve es poco frecuente, se presenta como desgarro y en la mayoría de los casos se asocia con las relaciones sexuales. En los casos más graves, de desgarro vaginal con evisceración tras el coito, situación también rara, se desconoce si la lesión es consecuencia de un acto consentido o de violencia sexual, ayudado o no por alguna disfunción anatómica que ha facilitado tal accidente. Si estas situaciones anteriores son poco frecuentes1,2, la rotura vaginal espontánea con evisceración es un episodio extremadamente raro en la práctica clínica y se produce, según la revisión bibliográfica, un caso cada 2 años en todo el mundo, lo cual hace poco probable que un mismo ginecólogo se enfrente más de una vez a este problema en su vida profesional3-5.
OBJETIVO
Identificar el perfil de las mujeres con rotura vaginal espontánea o provocada con la finalidad de establecer una posible relación con alguno de los factores encontrados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una revisión de los últimos 6 años (1998-2003) de las mujeres que habían asistido a urgencias de la maternidad aquejadas de dolor agudo, sensación de masa en sus genitales y sangrado vaginal producido después de una relación sexual o que se presentó espontáneamente tras un esfuerzo. La información clínica que se recogió incluía: datos demográficos, antecedentes personales de interés, enfermedades que presentaba, antecedentes de cirugía vaginal previa, síntomas clínicos, manejo de las pacientes, complicaciones, estancia hospitalaria y conclusiones. Para el análisis de nuestros datos se utilizó la estadística básica. Comparamos nuestros resultados con los mencionados en la bibliografía consultada.
RESULTADOS
Se ha encontrado a 30 mujeres con rotura vaginal, la edad media fue de 46,5 años (17-76); 24 (80%) estaban casadas y 6 (20%) eran solteras; 12 (40,0%) eran nulíparas y 18 (60%) habían tenido entre 1 y 3 hijos; antecedentes importantes: 2 (6,6%) presentaban prolapso uterino, una de ellas, la más joven (27 años), con antecedentes de un parto eutócico y la otra, posmenopáusica (tabla I); el motivo principal por el que acudieron a urgencias fue por dolor y sangrado vaginal (tabla II). Los hallazgos en la exploración fueron: desgarro vaginal único en el 70% (21 casos) y más de un desgarro en el 30% (9 casos), la longitud del desgarro fue de entre 1 y 3 cm en el 83,3% (25 casos) y entre 3 y 5 cm en el 16,7% (5 casos) (tabla III), y rotura vaginal con evisceración en 2 casos (6,6%). Una de estas pacientes es una mujer de 27 años con antecedentes de un parto vaginal eutócico, presentaba un prolapso uterino de grado II y además hacía 6 meses que había tenido un desgarro en la pared lateral vaginal de 1 a 2 cm, en las 2 veces fue una rotura traumática (poscoital). En la exploración se encontró una rotura del fondo de saco de Douglas de 3 a 4 cm, con asas de intestino delgado en la vagina, aproximadamente unos 15 cm (fig. 1). La otra evisceración se presentó en una mujer de 76 años tras una rotura espontánea después de un esfuerzo y que a la inspección se encontraron asas de intestino delgado, exteriorizadas a través de la vulva, de aproximadamente 20-30 cm de largo, con signos de vitalidad conservada (buena coloración y movimientos peristálticos) (fig. 2). En todas las pacientes, el tratamiento quirúrgico se realizó por vía vaginal y en una de ellas con la técnica de Lahard; en todos los casos se utilizó tratamiento profiláctico con antibióticos; un solo caso (3,3%) se complicó con fiebre; el 60% no precisó hospitalización y en el resto la estancia media fue de 2,7 días (tabla IV).
Fig. 1. Rotura vaginal con evisceración en mujer de 27 años.
DISCUSIÓN
La mayoría de las mujeres que han presentado una evisceración vaginal tienen, como antecedentes, cirugía vaginal previa, y sobre todo si son mujeres menopáusicas, el 67% según Kowalski et al4. En la revisión bibliográfica que realizan Ferrera y Thibodeau6 concluyen que, como mínimo, al 54% de todas las mujeres que presentaron evisceración vaginal se les había realizado cirugía vaginal previa, con un rango de entre un día y 15 años después de la intervención. Ramírez y Klemer7 mencionan que el 63% de las mujeres evisceradas habían sido intervenidas quirúrgicamente por vía vaginal y el 32%, por vía abdominal. Estas pacientes son típicamente mujeres mayores, aunque también hay roturas vaginales en mujeres jóvenes, pero estos casos están asociados a violaciones o introducción de cuerpos extraños en la vagina1,2,8,9. En las mujeres posmenopáusicas, la evisceración ocurrió como consecuencia del aumento de la presión intraabdominal por la tos, el esfuerzo en la defecación o una relación sexual violenta4,10-12. La evisceración puede ocurrir también en pacientes con histerectomía abdominal previa13,14 y después de radioterapia por enfermedad maligna9,15,16. En nuestra serie, los 2 casos de rotura vaginal con evisceración se presentaron, uno, en una mujer joven con antecedentes de un parto eutócico, con prolapso uterino de grado II y que había sufrido ya un desgarro vaginal asociado al coito, es decir que este desgarro, poco frecuente, se produjo por una acción traumática sobre un órgano que manifestaba ya alguna disfunción. El otro caso se presentó en una mujer de 76 años de edad que también presentaba un prolapso uterino grave con enterocele y que estaba pendiente de cirugía porque no toleraba el pesario. En este caso la atrofia vaginal asociada al enterocele probablemente sea la causa de la rotura, como sostienen Kowalski et al4. Las pacientes habitualmente se presentan con dolor pelviano o vaginal, sangrado vaginal y la sensación de una masa en los genitales o entre las piernas11,17. En una de nuestras pacientes el hallazgo de las asas de intestino delgado por fuera de los genitales externos puede ser obvio (fig. 1). Sin embargo, en otras ocasiones cuando la evisceración no es tan evidente, se necesita una exploración e inspección interna de vagina para hacer el diagnóstico, así fue nuestro segundo caso. En muchos informes se asocia el enterocele con la evisceración, y se comenta que el saco del enterocele, que está compuesto de peritoneo, fascia rectovaginal y pared vaginal muy adelgazadas, se rompe debido a la pérdida de la resistencia, y ello conduciría a la evisceración4,14. El tratamiento debe ser urgente, mediante control del dolor, colocación de las asas intestinales en unas compresas estériles y con antisépticos, antibioticoterapia para agentes de flora intestinal, dependiendo de las condiciones en las que se encuentren las asas intestinales y el tamaño del defecto del prolapso vaginal; algunas de las evisceraciones se las puede solucionar por laparotomía con la reposición intestinal previa por vía transvaginal, con la subsiguiente reparación vaginal2,4,11. En nuestra serie todas fueron resueltas por vía vaginal. En algunos casos ha sido necesaria la resección intestinal17. Cuando se asiste a tiempo y adecuadamente, no hay complicaciones o éstas son menores.
Fig. 2. Rotura vaginal con evisceración en mujer de 76 años.
CONCLUSIONES
La evisceración vaginal es un episodio raro y está más frecuentemente relacionado con cirugía vaginal previa, realizada por disfunción pelviana, o con el coito, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. Los factores de mayor riesgo son: el hipoestronismo, la edad posmenopáusica, el padecimiento previo de una disfunción pelviana y, sobre todo, el enterocele. El manejo ideal de este cuadro grave o menos grave es el abordaje quirúrgico; se ha de individualizar cada caso y se procederá según el estado de vitalidad de los órganos eviscerados.
