El carcinoma mucosecretor de mama (CMS) es un tipo histológico poco frecuente de carcinoma infiltrante. Se considera un tipo histológico de mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante. Se caracteriza por la presencia de lagos de mucina. Generalmente el CMS ocurre en pacientes peri y posmenopáusicas, y la edad promedio es de 67años. Suelen ser tumores bien o moderadamente diferenciados. El tumor generalmente expresa receptores de estrógenos (RE) y progesterona positivos (RP) y no expresan Her2. La afectación axilar es rara. Presentamos un caso de una paciente con un cáncer de mama de tipo mucosecretor puro con expresión HER2.
Mucosecretory carcinoma of the breast (CMS) is a rare histological type of infiltrating carcinoma. It is considered a histological type with a better prognosis than infiltrating ductal carcinoma. It is characterised by the presence of mucin lakes. CMS usually occurs in peri- and post-menopausal patients with an average age of 67years. They are usually well or moderately differentiated tumours. The tumour usually expresses oestrogen receptor (OR) and progesterone receptor (PR) positive and does not express Her2. Axillary involvement is rare. We present a case of a patient with a pure mucosecretory type breast cancer with HER2 expression.
El carcinoma mucosecretor de mama (CMS) es un tipo histológico poco frecuente de carcinoma infiltrante1. Se considera un tipo histológico de mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante1,2. Se caracteriza por la presencia de lagos de mucina3. Generalmente el CMS ocurre en pacientes peri y posmenopáusicas, y la edad promedio es de 67años1,2. Suelen ser tumores bien o moderadamente diferenciados. El tumor generalmente expresa receptores de estrógenos (RE) y progesterona positivos (RP) y no expresan Her2. La afectación axilar es rara1,2.
Presentamos un caso de una paciente con un cáncer de mama de tipo mucosecretor puro con expresión HER2.
Caso clínicoPresentamos el caso de una paciente de 55años, sin antecedentes personales de interés. Como antecedentes familiares refería dos primas por vía materna diagnosticadas de cáncer de mama con 50 y 55años. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: menarquia a los 11años y menopausia a los 52años; dos partos eutócicos y un aborto.
Acudió al servicio de radiología de nuestro centro derivada por su médico de atención primaria por notarse un bulto de aproximadamente 2cm en el cuadrante superior interno de la mama izquierda. Siguiendo el protocolo de nuestro centro, se realizó mamografía, ecografía y mamografía con contraste (fig. 1). En esta última se visualizó una lesión nodular de 17×17mm con pequeñas microcalcificaciones en su interior y con marcado realce, que tras la inyección de contraste se clasificó como BIRADS5 (fig. 2). En la ecografía complementaria se visualizó, además de dicho nódulo, otro de aspecto sospechoso, de 9mm, localizado más internamente. Se realizó BAG ecoguiada del primer nódulo con la siguiente histología: carcinoma mucosecretor G1, RE+++, RP++, Ki67 10%, HER2-positivo. La axila era clínica y ecográficamente negativa. El estudio de extensión no evidenció afectación ganglionar. Se estadificó como cT1c-N0cMx.
Al ser un tumor con expresión Her2 se presentó en comité de tumores, que decidió, según protocolo de nuestro centro, optar por terapia sistémica primaria (TSP) esquema TCH-P (docetaxel-carboplatino-herceptin y pertuzumab) 6 ciclos más trastuzumab.
Al finalizar la TSP se realizó nuevo estudio mediante RMN, objetivándose remisión completa de ambas imágenes nodulares. Se programó para una tumorectomía +biopsia selectiva de ganglio centinela, que se realizó sin incidencias.
En el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica se encontraron dos focos, de 15×10mm y 13×5mm, de carcinoma infiltrante residual G1 mucosecretor; el grado de respuesta a neoadyuvancia (sistema Miller Paine) fue G1 y la carga tumoral residual (MD Anderson) RCBII. Destaca la disminución del componente epitelial en relación con biopsia previa.
La biopsia de 4 ganglios linfáticos fue negativa por estudio morfológico e inmunohistoquímico. Se evidencio afectación del margen interno caudal y profundo. Se solicitó nuevo estudio de expresión de Her2, siendo este negativo tanto en el Herceptest como en la técnica FISH. Ante la discordancia con la sobreexpresión Her2 en el tumor antes de iniciar la TSP se decidió repetir inmunohistoquímica en hospital de referencia, confirmando la amplificación del gen HER2-neu.
La paciente fue informada de la necesidad de ampliación de márgenes quirúrgicos, y optó por la realización de mastectomía con reconstrucción inmediata (fig. 3).
Con los resultados definitivos, se volvió a comentar en el comité de tumores, decidiéndose completar un año de tratamiento con trastuzumab y añadir hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa, en su caso letrozol.
DiscusiónLos CMS representan entre el 1 y el 6% de los tumores invasivos de mama1. Son más frecuentes en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas1. La paciente que hemos presentado también se encontraba en este grupo. Tienen mejor pronóstico que otros carcinomas invasivos de mama, como el ductal infiltrante (CDI) y el carcoma lobulillar (CLI)1,3.
Su característica principal es la producción de mucina extracelular3. Existen dos tipos principales de CMS: el carcinoma mucosecretor puro (CMSP), más frecuente y con mejor pronóstico, y el carcinoma mucosecretor mixto (CMSM)3. Para ser considerado carcinoma mucosecretor puro este debe estar compuesto por al menos un 90% de mucina (tanto extracelular como intracelular). Asimismo, dependiendo del patrón de crecimiento, los CMSP se puede dividir en una variante hipocelular (CMSP-A) y una variante hipercelular (CMSP-B)3. Dentro de la variante hipocelular (CMSP-A) existen varios patrones de crecimiento (tubular, cribiforme, formando cordones o micropapilar). La variante hipercelular solo tiene un único patrón de crecimiento en nidos sólidos3. Los CMSM contienen menos del 90% de mucina y pueden expresar otros tipos histológicos. En nuestro caso, nos encontramos ante una variante de CMSP hipercelular.
El diagnóstico radiológico de los CMS no difiere del resto de cánceres invasivos de mama. Pueden simular lesiones de aspecto benigno, pero en la mayoría de las ocasiones se detectan por mamografía como masas ovaladas con márgenes microlobulados4. Se ha descrito en la literatura una posible relación entre el aspecto radiológico de las lesiones y la cantidad de mucina que poseen los CMS4. No obstante, no existe suficiente correlación para poder diferenciar radiológicamente los tipos de CMS.
La diseminación a nódulos linfáticos en el CMSP es rara; nuestra paciente tampoco tuvo afectación axilar, lo que ocurre en aproximadamente el 14% de los casos1,3. La abundante cantidad de mucina extracelular que presentan este tipo de tumores puede servir de obstáculo para la invasión linfática5. En los CMSM ocurre hasta en el 30-40% de los casos5. Algunos autores consideran que la afectación linfática en el CMSP debe plantear el diagnóstico de CMSM6.
Su inmunohistoquímica justifica su buen pronóstico. Expresan en su mayoría RE y RP (95 y 84%, respectivamente). La expresión de HER2 es rara y ocurre alrededor del 3-9%1,3. A nivel genético se ha observado una menor inestabilidad genética comparada con el CDI y el CLI7.
El tratamiento de los CMS no difiere del tratamiento del CDI. La rareza de esta entidad impide la obtención de información clínica relevante. Sin embargo, parece que la respuesta a la hormonoterapia suele ser mejor que en CDI1,3. Existen dudas sobre su beneficio clínico del uso de terapia sistémica en pacientes con CMSP HER2 positivo con RH positivos y sin extensión ganglionar8. En algunos trabajos publicados se plantea la posibilidad de resistencia al tratamiento en dicho grupo de pacientes que expresan Her23,8.
La mayoría de los CMS, por lo tanto, se tratan con cirugía más hormonoterapia. Existen muy pocos casos en los que se plantee la necesidad de quimioterapia neoadyuvante (QNA). Los sistemas de valoración de la respuesta a la QNA no han sido evaluados en los CMS. Existen únicamente varios casos aislados y una serie de casos publicados sobre este tema9. La reducción del componente epitelial (como también pudimos objetivar en nuestro caso en el estudio de la pieza quirúrgica) sobre el componente mucinoso podría indicar una respuesta favorable de la QNA como la que se ha descrito en los estadios avanzados de cáncer de colon mucinoso, donde el hallazgo de lagos de mucina acelulares tras la QNA parece no afectar a la supervivencia10. La utilización de sistemas internacionalmente validados para la valoración de la respuesta a la QNA puede no correlacionarse correctamente en el caso de los CMS. Se necesitan más estudios para poder confirmar estas afirmaciones.
Nuestro caso de carcinoma de mama mucosecretor es poco frecuente, lo que viene dado por la rareza de la expresión de HER en estos tumores. A pesar de que se considera un tipo histológico de buen pronóstico, se precisan más estudios para evaluar si el tratamiento anti-HER2 efectivamente prolonga la supervivencia y el tiempo de recurrencia en estadios iniciales de este subtipo favorable de cáncer de mama. En el momento actual en nuestro centro las pacientes con expresión de HER2 son candidatas a TSP. La expresión de HER2 parece ser un factor pronóstico claro en los CMS. Sin embargo, se necesita desarrollar más estudios al respecto para valorar la efectividad del tratamiento anti Her2 de este tipo histológico tan poco común.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
