OBJETIVOS
Evaluar las variables asociadas con la presencia de depresión posparto (DPP) según la Escala de Edimburgo (EPDS) en 400 mujeres que finalizaron su gestación en el Servicio de Obstetricia del Complexo Hospitalario de Ourense durante los meses de enero, febrero y marzo de 2005.
Planificar estrategias de diagnóstico precoz en el grupo de pacientes con mayor riesgo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio longitudinal prospectivo de 400 mujeres de nuestro centro durante el segundo o tercer día del puerperio, para valorar la incidencia y los posibles factores desencadenantes de la DPP. Se aplicó el EPDS al segundo-tercer día posparto, dado que se ha visto que proporciona una alta sensibilidad como valor predictor de la DPP1,2. Se excluyeron del estudio las pacientes con mal resultado perinatal (partos inmaduros, fetos muertos...).
Para el cribado de la DPP se utilizó el test Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (anexo 1), internacionalmente aceptado en la literatura médica para el diagnóstico de la DPP.
El EPDS consta de 10 preguntas cortas, autoaplicativas, con relación a cómo se han sentido las madres en la última semana. El tiempo máximo para contestar no debe superar los 5 min. Es un test anónimo, en el cual cada respuesta se valora de 0 a 3 puntos, y se obtiene una puntuación global. Se ha usado como punto de corte un resultado >= 12 puntos. Este test destaca por su amplia utilización, porque es fácil de interpretar y porque tiene sensibilidad suficiente (en una revisión realizada por Eberhard-Gran et al3, sobre 18 estudios de validación del EPDS durante los años 1987 y 2000, se cita una sensibilidad entre el 65 y el 100%) para considerarlo de elección ante la sospecha de depresión posnatal, aunque debe considerarse siempre como un método de cribado que nos indica la posibilidad elevada de presentar una depresión posparto y que deberá ser confirmada con otros métodos diagnósticos.
Las pacientes con test positivo fueron remitidas a interconsulta ambulante y programada al Servicio de Psiquiatría.
Se trata de un estudio de casos (mujeres con una puntuación de la EPDS >= 12, indicativa de depresión posparto) y controles (mujeres con una EPDS < 12) de nuestra base poblacional.
Con posterioridad se procedió a la revisión de la historia clínica del grupo a estudio, en busca de posibles factores relacionados con la presencia de DPP. El estudio estadístico descriptivo se realizó con el programa informático SPSS para Windows (estudio bivariable: t de Student y test exacto de Fisher)
RESULTADOS
No se encontró ninguna paciente con cuadro de depresión severa (según los criterios del EPDS), todas las pacientes con resultados positivos en la escala de valoración se correspondieron con cuadros leves de la enfermedad.
Estadística descriptiva de nuestro grupo de trabajo
Se encontraron 85 pacientes con resultado positivo en el EPDS, lo cual implica una incidencia del 21,25%, similar a la descrita por otros autores.
Edad: el rango de nuestras pacientes fue de 17 a 44 años, con una media de 31 años y moda de 29 y 34. Por grupos de edad: menores de 20 años, 3,75%; entre 21 y 34 años, 71,25%; mayores o de 35 años, 25%.
Paridad: se encontró un 62,5% de primíparas y un 37,5% de multíparas.
Edad gestacional al parto: postérmino 8,75%, a término 86,25% y pretérmino 5%.
Enfermedad gestacional asociada: sin riesgo gestacional 75%, riesgo gestacional (diabetes mellitus, hipertensión arterial, retraso de crecimiento intraútero, técnicas de reproducción in vitro, otras...) 25%.
Finalización de la gestación: espontánea 68,75%, inducciones del parto 31,25%.
Vía de parto: vía vaginal 78,75%, vía abdominal (cesáreas) 21,25%.
Ingreso del recién nacido en neonatología: el 13,75% ingresó en la unidad de neonatología.
Presencia analítica de anemia: se definió anemia durante la gestación como la presencia de valores de hemoglobina ¾ 11 g/dl o un hematocrito ¾ 33%. Según esta definición, el 17,5% de nuestras pacientes presentaban anemia.
Relaciones estadísticas de los factores estudiados con la presencia de depresión posparto
Grupos de edad/depresión: se encontró mayor incidencia de depresión en el grupo de mayores de 35 años (35%), con significación estadística respecto al grupo de pacientes entre 21 y 34 años (con una incidencia del 17,54%). No se encontró significación con el grupo de menor edad.
Paridad/depresión: no se encontró significación estadística entre los grupos de primíparas y multíparas.
Edad gestacional/depresión: el grupo de pacientes con partos postérmino presentó una mayor incidencia de depresión (50%), con significación estadística respecto a los otros 2 grupos estudiados. No se encontraron diferencias entre término y pretérmino.
Enfermedad gestacional/depresión: no se encontraron diferencias entre los grupos de bajo y alto riesgo.
Finalización gestación/depresión: no se encontraron diferencias significativas.
Vía de parto/depresión: la incidencia de cuadro depresivo fue mayor en las pacientes intervenidas de cesárea que en las que terminaron por vía vaginal, con una clara significación estadística (p < 0,001).
Ingreso recién nacido/depresión materna: las pacientes cuyos hijos ingresaron en la unidad de neonatología presentaron mayor riesgo de depresión posparto, con relevancia estadística (p < 0,005).
Anemia/depresión: las pacientes diagnosticadas de anemia en el posparto presentaron mayor frecuencia de cuadros depresivos con un incidencia del 28,57%, sin embargo no fue estadísticamente significativa.
Al analizar la asociación de diferentes factores predisponentes se encontró que la incidencia de depresión durante el puerperio aumenta exponencialmente; así, la asociación de los siguientes factores: edad >= 35 años más finalización por vía abdominal más ingreso del recién nacido en neonatología, la incidencia de depresión se sitúa en el 75%, con un riesgo relativo de 6.
DISCUSIÓN
Durante la gestación, parto y puerperio, en la mujer suceden una serie de cambios bioquímicos, hormonales, psicológicos y sociales que ocasionan una mayor predisposición a la aparición de alteraciones psíquicas. En el posparto se clasifican en: depresión leve, «tristeza posparto» o «maternity blues» (síndrome leve y transitorio que se presenta a los 2-4 días del parto y afecta al 20-80% de las mujeres, y que suele desaparecer de forma espontánea y sin secuelas en unas 2 semanas); depresión mayor posparto (que se suele iniciar entre las 2-8 semanas posparto, y en ocasiones incluso tras varios meses, con fuertes sentimientos de culpa, de incapacidad para el cuidado del hijo, ambivalencia afectiva hacia éste), y la psicosis posparto (cuadro grave que se presenta tras el parto en el 1-2% de mujeres, que aparece de forma brusca entre los pocos días y las primeras 8 semanas), suele tener recurrencias frecuentes, y en ocasiones requie re la separación de la madre del hijo si se presentan ideas auto o heteroagresivas.
Si se acepta que el EPDS en el segundo-tercer día posparto oferta un alto valor predictivo de la DPP1, sería factible realizar un cribado de las pacientes de riesgo cara a la prevención de una depresión mayor y sus secuelas sociales, personales y familiares.
Se trata de un problema de salud frecuente, infradiagnosticado, y dado que el tratamiento comporta importantes beneficios para la estabilidad de la unidad familiar y el posterior desarrollo de los hijos, nos planteamos hacer un estudio para conocer alguna de las variables relacionadas en nuestro medio con valores de la EPDS, y así poder identificar a las mujeres de riesgo elevado y realizar, en su caso, diagnóstico y tratamiento precoces.
No se conocen con certeza cuáles son los desencadenantes de los trastornos del ánimo en el puerperio. Se han descrito algunos factores de tipo psicosocial, como la presencia de antecedentes psiquiátricos previos (depresión sobre todo en gestaciones anteriores, antecedentes de depresión posparto, o antecedentes familiares de depresión). También podrían influir factores sociodemográficos (edad temprana o tardía de la madre, estado civil, situación económica y laboral de la pareja...), y factores de morbilidad, tanto materna (abortos, problemas de fertilidad en la pareja, complicaciones en el embarazo y en el parto...) como fetal (prematuridad, bajo peso, enfermedades...).
Sin embargo, pocos han sido los estudios que han identificado factores fisiológicos que predisponen a una madre a una depresión posparto. Recientemente se ha identificado una variable, la anemia3, que contribuye a la fatiga y se asocia a síntomas adicionales como apatía, irritabilidad e incapacidad para concentrarse. En todo caso, si la anemia desempeña un papel en el desarrollo de la DPP, ha recibido atención muy limitada. Este estudio se diseñó para tratar de testar la hipótesis de que la presencia de anemia en el posparto inmediato podría asociarse a mayor probabilidad de desarrollo de depresión subsiguiente al nacimiento.
En la revisión de la literatura médica, los datos encontrados respecto a la edad materna como factor de riesgo para la DPP son contradictorios. Se puede citar estudios donde esta variable materna no tiene valor predictivo para DPP y otros donde sí se asocia a edades extremas de la vida reproductiva. En nuestro trabajo se encontró que las pacientes con edades mayores de 35 años tienen una mayor tendencia a presentar DPP con significación estadística. Sin embargo, no ocurre lo mismo en el grupo de pacientes menores de 20 años, donde no se obtuvo significación estadística, posiblemente por tratarse de un grupo reducido de pacientes (n = 15).
No se ha podido relacionar la DPP con la paridad, la presencia o ausencia de complicaciones durante la gestación y el tipo de finalización de la gestación (inducido/espontáneo).
A pesar de no encontrar en la bibliografía ninguna referencia a la posible influencia de la duración de la gestación con DPP, en nuestra serie el antecedente de embarazo cronológicamente prolongado resultó ser una variable con significación estadística en relación con los partos a término y pretérmino, probablemente relacionada con la ansiedad/angustia que genera el sobrepasar la fecha probable de parto en la gestante. No se encontró diferencia entre partos a término y pretérmino.
Boyce y Todd4 encuentran un riesgo relativo de DPP tras parto vía abdominal del 6,82 (intervalo de confianza del 95%, 2,85-16,15) por este mismo dato se confirma en nuestra serie (p < 0,001). Algunos autores lo relacionan con la frustración que presenta la gestante por no concluir por vía natural su gestación.
La presencia de anemia5 en el posparto precoz ha sido una de la pocas variables cuantitativas (otras: cortisol plasmático, disminución del triptófano libre en suero, alteración de la función tiroidea...) relacionada como factor predictivo del desarrollo de DPP, si bien su implicación no queda totalmente demostrada, se podría justificar dado que una concentración baja de hemoglobina se asociaría a síntomas de anemia (fatiga, astenia, apatía, cefalea, irritabilidad; si bien muchos de estos síntomas son comunes con el cuadro de ansiedad, depresión). En nuestro trabajo se observó que las pacientes con anemia en el posparto inmediato tienen mayor frecuencia de DPP, si bien no se encontró significación estadística.
CONCLUSIONES
La incidencia de maternity blues en nuestro medio fue del 21,25% al realizar el cribado con el EPDS en el segundo-tercer día posparto. En la bibliografía hay suficientes referencias respecto a que el EPDS en el segundo o tercer día posparto tiene una sensibilidad del 80% como valor predictivo de la DPP, lo cual justifica nuestro estudio.
Fueron factores de riego de DPP con significación estadística en nuestro estudio: la edad materna superior a 35 años, el antecedente de gestación cronológicamente prolongada, la finalización de la gestación mediante intervención de cesárea y el ingreso en la unidad de neonatología del recién nacido.
Este grupo de pacientes con valor predictivo positivo de DPP debería entrar en un programa de detección precoz de DPP a las 2 semanas posparto, cara a disminuir la incidencia de complicaciones psicológicas, familiares y sociales derivadas del propio cuadro.
Aunque la variable cuantitativa «anemia» no presentó significación estadística, por lo que no se puede afirmar que haya una relación causal, de todas formas si la anemia tiene un efecto negativo en la calidad de vida es concebible que pudiera contribuir o agravar la depresión materna. Se requieren estudios futuros para determinar la relación entre estas variables y evaluar si el uso de suplementos férricos podría reducir la tasa de desarrollo de DPP.
