Describimos un caso de embarazo ectópico tubárico gemelar unilateral en una paciente sin factores de riesgo. El diagnóstico prequirúrgico se realizó mediante ecografía transvaginal, que permitió visualizar dos sacos gestacionales adyacentes al ovario derecho. Ambos embriones presentaban latido. Se realizó salpingectomía laparoscópica. Estos hallazgos son extremadamente infrecuentes.
We report a case of unilateral twin tubal ectopic pregnancy in a patient without risk factors. Presurgical transvaginal sonography allowed two gestational sacs adjacent to the right ovary to be visualized. Both embryos showed cardiac activity. Laparoscopic salpingectomy was performed. These findings are extremely rare.
Los cambios en las prácticas sexuales y el consecuente incremento en la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), así como de un mayor uso de técnicas de reproducción asistida son, entre otros, causa del aumento en las últimas décadas en la incidencia de embarazo ectópico (EE) (el 1–2% de las gestaciones). A pesar de ello, el EE gemelar es muy raro. El embarazo heterotópico (coexistencia de embarazos, uno en la cavidad endometrial y el otro ectópico) ocurre en una de 7.000 gestaciones. La presencia de un embarazo ectópico bilateral es aún más rara, uno en 20.000. La incidencia de dos embriones en una misma trompa de Falopio se calcula en uno de cada 125.000 embarazos1–4. El primer caso de embarazo ectópico gemelar fue publicado en 1891 por De Ott5. Desde entonces se han comunicado más de 100 casos, la mayor parte de ellos son monocoriales y monocigóticos. En 1994 se visualizó el primer embarazo gemelar con embriones vivos6. Según nuestra revisión de la literatura sólo existen 7 casos publicados en la literatura en inglés.
Caso clínicoPresentamos el caso de una mujer de 35 años que fue remitida a nuestro centro por abdominalgia y metrorragia. La paciente se encontraba en la octava semana de amenorrea, negó historia anterior de uso de dispositivo intrauterino (DIU), EPI, tratamiento hormonal o cirugía previa. En la exploración se objetivó un sangrado vaginal leve, cérvix cerrado y una masa anexial derecha palpable. La ecografía vaginal mostró un útero regular, vacío, con un endometrio engrosado y un ovario izquierdo normal. En el ovario derecho se observó cuerpo lúteo y separado del mismo una masa de 6×5×5cm, con dos sacos gestacionales independientes en su interior. Se identificó polo embrionario en el interior de cada saco, longitudes craneocaudales de 8,6 y 9,9mm acordes a una edad gestacional de 6+6 y 7 semanas, respectivamente (figs. 1 y 2). Los modos B y Doppler mostraron actividad cardiaca en ambos embriones. También se objetivó líquido libre en Douglas. La medición de β-HCG en suero fue de 52.382mU/ml. Debido al empeoramiento del dolor y la sospecha de hemorragia interna se realizó laparoscopia urgente. Se confirmó importante hemoperitoneo y una masa bilobulada sangrante en la región ampular tubárica derecha. Se llevó a cabo salpingectomía. No había signos de endometriosis ni de inflamación pélvica crónica. El postoperatorio de la paciente cursó sin incidencias. Fue dada de alta dos días después de la intervención.
Hay varios factores de riesgo para la migración y la implantación anormales del embrión. Los principales son aquéllos que causan daño tubárico, tales como EPI (el número y la gravedad de los episodios aumentan el riesgo), cirugía tubárica (inclusive la ligadura previa), interrupciones de embarazo, endometriosis y malformaciones congénitas. También aquellos que alteran la función ciliar: DIU, anticonceptivos hormonales, tratamientos de fertilidad (tales como prostaglandinas y clomifeno), la edad avanzada y el tabaquismo2,7. A menudo se produce en ausencia de todos estos factores y sin historia previa de EE, como en el caso que presentamos.
El embarazo ectópico supone un peligro para la salud de las mujeres en edad fértil. El diagnóstico antes de la ruptura es fundamental. La sospecha preoperatoria es difícil. La triada clásica de abdominalgia, amenorrea y metrorragia sólo está presente en el 45% de las pacientes2,7. La ecografía transvaginal de alta resolución permite el diagnóstico más temprano y contribuye a una disminución en la morbilidad y mortalidad maternas. La sensibilidad y especificidad de la ecografía son superiores, respectivamente, al 90% y al 99%. El gold standard diagnóstico es la laparoscopia, que está indicada ante la sospecha de rotura tubárica. En pacientes asintomáticas puede ofrecerse una actitud expectante o tratamiento médico con metotrexate, si bien la selección de los casos debe ser rigurosa8.
