La endometriosis de la pared abdominal es una patología infrecuente que ocurre habitualmente tras un proceso quirúrgico obstétrico o ginecológico con histerotomía. La endometriosis en la cicatriz de una cesárea anterior suele presentarse como un nódulo cíclicamente doloroso, situado en el espesor de la cicatriz.
Presentamos el caso de una paciente con un endometrioma en la cicatriz de una cesárea previa que se manifiesta como una masa en el tercio externo de la cicatriz.
Abdominal wall endometriosis is a rare entity, which usually occurs after obstetric or gynecologic procedures with hysterotomy. Endometriosis in a cesarean section scar usually appears as a cyclically painful nodule located in the scar tissue.
We report a case of endometriosis in a cesarean section scar, which manifested as a mass in the external third of the scar.
La endometriosis extrapelviana es un fenómeno relativamente infrecuente. En la mayoría de los casos ocurre en tejidos cicatriciales tras un procedimiento obstétrico o ginecológico, tal como histerotomía, episiotomía, cesárea, amniocentesis y laparoscopia1. La endometriosis de pared abdominal tras cesárea varía según los estudios de un 0,03 a un 0,4%2–3.
Presentamos el caso de una paciente con endometriosis en la pared abdominal que se presenta como una tumoración en la cicatriz de la cesárea realizada dos años antes.
Caso clínicoPaciente de treinta años, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Como antecedentes ginecoobstétricos, tiene una cesárea por presentación podálica de hace dos años sin complicaciones.
La paciente acude a nuestras consultas externas por tumoración en el tercio externo del lado izquierdo de la cicatriz de la cesárea, doloroso, y que aumenta de tamaño adquiriendo una coloración azulada durante el período menstrual.
A la exploración física, se objetiva un nódulo bien delimitado, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro máximo, con bordes regulares y no adherido a planos profundos, en el tercio externo izquierdo de la cicatriz de Pfannenstiel previo. Dada la sintomatología de la paciente, se incluye en lista de espera quirúrgica para exéresis de la tumoración con sospecha diagnóstica de endometriosis de pared abdominal, realizándose la intervención sin incidencias y con anestesia local.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de endometriosis de nódulo subcutáneo, con CD10 positivo en el estudio inmunohistoquímico (figs. 1 y 2).
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina. Un endometrioma es una masa de endometriosis bien circunscrita4. Se considera endometriosis de la pared abdominal aquella que aparece como una masa en la cicatriz de una cesárea anterior, o cerca de ésta, o bien en la cicatriz de otro procedimiento ginecológico. Los endometriomas en la cicatriz de una intervención ginecológica pueden aparecer meses o años después de ésta5, variando desde unos meses hasta varios años, siendo la media de 30 meses1,6. En nuestro caso, el endometrioma apareció a los dos años de la realización de la cesárea. La clínica característica consiste en dolor de tipo cíclico, coincidiendo con la menstruación en paciente con antecedentes de cesárea (o intervención ginecológica previa), y tumoración dentro o cerca de la cicatriz de la cesárea. Sin embargo, se ha visto que en algunos casos se presenta de manera asintomática o con dolor no asociado al ciclo menstrual7. El diagnóstico de endometriosis de la pared abdominal puede ser complicado cuando el dolor cíclico no está presente, incluyendo el diagnóstico diferencial: abscesos, hematomas, lipomas, granulomas y cáncer primario o metastásico.
El aspecto ecográfico de un endometrioma de pared puede ser quístico, poliquístico, de ecogenicidad mixta o sólido.
La patogénesis de este proceso se explica por una combinación de teorías, siendo la más extendida la de la implantación directa durante el proceso quirúrgico; desde este punto, el tejido prolifera bajo la influencia hormonal y, al igual que el endometrio en el útero, induce una metaplasia del tejido fascial, dando lugar a la formación de un endometrioma. Otras teorías apoyan la llegada de células endometriales a la cicatriz de la cesárea a través de la vía linfática o hematógena1.
La escisión amplia con al menos 1cm de margen libre de lesión se considera el tratamiento de elección, incluso en lesiones recurrentes. También se ha empleado el tratamiento hormonal, pero se ha visto que los síntomas recurren al cesar éste8. Algunos autores recomiendan el uso de tratamiento adyuvante tras la escisión quirúrgica con análogos de GnRH o danazol9.
En conclusión, la endometriosis de la pared abdominal es habitualmente causada por inoculación iatrogénica de tejido endometrial en la herida quirúrgica, por tanto, es recomendable la limpieza de la herida tras la cirugía. La escisión amplia de la lesión suele ser curativa.
