INTRODUCCIÓN
Se denomina endometriosis a la presencia de tejido endometrial en localizaciones anómalas, siendo la más frecuente en el ovario. Otras localizaciones frecuentes son el fondo de saco vaginal posterior, los ligamentos uterosacros, el tabique rectovaginal y las trompas1,2.
La incidencia de la enfermedad endometriósica en la población femenina es del 0,03-1% del total de las mujeres3-5, siendo la mayoría de las pacientes afectadas jóvenes en edad fértil6, con una prevalencia entre las mismas del 8-15%4.
La endometriosis es consecuencia de la implantación de fragmentos de mucosa endometrial de origen uterino, siendo una proliferación endometrial ectópica, en ocasiones localizada en la pared abdominal. Esta última localización descrita es una enfermedad poco frecuente, pero benigna2,7,8, que acontece en la cicatriz de la piel de la pared abdominal de una cesárea1,9,10, cicatrices de apendicectomías, de episiotomías o de histerectomías11. En la mayoría de los casos, los endometriomas de la incisión quirúrgica se desarrollan después de intervenciones asociadas con el ingreso en la cavidad del útero y con el trasplante del endometrio normal5,10,11.
Los focos de endometriosis pueden afectar a todo el espesor de la pared abdominal o ser nódulos subcutáneos que infiltran el tejido adiposo, la aponeurosis y el músculo2,12.
Un 25% de las endometriosis localizadas en la pared abdominal presentan otra endometriosis de localización pélvica concomitante4.
La patogenia de la endometriosis de pared abdominal todavía es desconocida, siendo los efectos hormonales del embarazo sobre el endometrio los que pudieran generar condiciones adversas para la implantación y crecimiento de los focos de endometriosis; en caso contrario, todas las cicatrices podrían suponer un asiento potencial de la endometriosis, mientras que en la bibliografía médica se registran menos de 100 casos en total1,9,13-15.
Se presenta a continuación nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de los endometriomas de pared abdominal, describiendo dos casos de implantación endometriósica en cicatrices de cesárea practicadas en nuestro servicio.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Se trata de una paciente de 37 años de edad, con antecedentes familiares y personales de una laparotomía por cesárea. Antecedentes obstétricos de 3 gestaciones anteriores finalizadas mediante un parto inmaduro, en la semana 28 de gestación, de un feto muerto anteparto, un parto espontáneo a término y una cesárea abdominal practicada 5 años antes por sufrimiento fetal agudo intraparto, ocasionado por inducción monitorizada del parto a consecuencia de un retraso de crecimiento fetal severo y oligoamnios moderado.
Acudió a nuestras consultas externas remitida por su médico de cabecera, refiriendo que desde hacía unos 2 años padecía una tumoración en la parte izquierda de la cicatriz de la cesárea anterior, que había ido aumentando de tamaño; era pruriginosa y dolorosa, tanto en el período premenstrual como durante la menstruación. Ocasionalmente presentaba un dolor intenso en hipogastrio que se irradiaba al periné.
En la exploración física se palpó una tumoración bien delimitada y móvil, de unos 2 cm de diámetro, localizada en el trayecto de la cicatriz de la laparotomía, y en la zona infraumbilical se palpaba otra tumoración dura, no delimitada claramente.
Se practicó ecografía abdominopélvica, que informó de la presencia de dos masas sólidas en la pared abdominal, una en la línea alba infraumbilical, de 1,5 cm de diámetro y otra en la fosa ilíaca izquierda de 2 cm de diámetro. La punción-aspiración con aguja fina de sendas tumoraciones informó de benignidad y posible origen endometriósico de las mismas.
Con el juicio diagnóstico de dos tumoraciones de la pared abdominal de origen endometriósico, se practicó exéresis completa de ambas tumoraciones, cuyo estudio anatomopatológico confirmó la presencia de numerosos focos de endometriosis sin evidencia de malignidad.
Posteriormente a la cirugía se pautó la administración durante un año de análogos de la Gn-rh.
La paciente siguió los controles habituales en nuestras consultas externas y 3 años después de la cirugía curativa permanece asintomática.
Caso 2
Ocurrió en una paciente de 21 años de edad, con antecedentes familiares y personales de laparotomía abdominal por cesárea. Antecedentes obstétricos de dos gestaciones anteriores finalizadas mediante un aborto diferido de 8 semanas, practicándose legrado evacuador y una cesárea practicada 5 años antes por parto estacionado en presentación de nalgas.
Consultó en el servicio de urgencias de nuestro hospital, refiriendo que desde hacía dos días presentaba un hematoma sobre la cicatriz de laparotomía anterior, doloroso a la presión y no refería antecedente traumático reciente.
En la exploración física se palpaba una tumoración dura y dolorosa, de unos 5 cm de diámetro, localizada en el tejido celular subcutáneo suprapúbico, en la localización de la cicatriz de la cesárea, que simulaba un hematoma subcutáneo.
Se practicó una ecografía pélvica que informó de tumoración de unos 4 cm de diámetro, localizada en la cicatriz de laparotomía previa. La punción-aspiración con aguja fina informó de material hemático, macrófagos espumosos cargados de hemosiderina y tejido adiposo, siendo los hallazgos compatibles con endometriosis.
Se practicó exéresis completa de la tumoración, que se encontraba parcialmente adherida a la aponeurosis, confirmando el estudio anatomopatológico la naturaleza endometriósica de la mencionada tumoración.
La paciente siguió tratamiento durante un año con análogos de la Gn-rh y en la actualidad, 5 años después de la intervención quirúrgica, permanece asintomática.
COMENTARIOS
La manifestación clínica más frecuente que presentan las pacientes afectadas de endometriosis de la pared abdominal es la presencia de una masa dura o tumoración palpable en la pared abdominal, en la proximidad de la cicatriz quirúrgica de la laparotomía por cesárea1,9,14,16,17, como ocurrió en las pacientes de nuestros dos casos descritos anteriormente.
A menudo los síntomas suelen ser de carácter cíclico, habitualmente cursan con dolor1,16 o aumento del volumen de la tumoración durante la menstruación11, debido a las hemorragias tisulares producidas en el momento del sangrado menstrual11,13,16. La tumoración de la pared abdominal se vuelve enrojecida y tumefacta en ocasiones, aunque los nódulos pueden ser demasiado profundos como para notar cambios de coloración a través de la piel6,17; cuando son nódulos muy superficiales pueden observarse hemorragias o ulceraciones cíclicas y una coloración azulada en la piel como consecuencia de la hemorragia en los tejidos3,7,11,16, sobre todo durante el período menstrual o premenstrual3,5,7,13.
Esta tumefacción dolorosa puede empeorar con la tos, el esfuerzo4 o el ejercicio físico13. Otras veces el dolor puede aparecer sólo ocasionalmente2. La esterilidad es otra manifestación frecuente e importante entre las pacientes que padecen endometriosis4.
En la mayoría de los casos, y entre éstos incluimos nuestros dos casos descritos, los endometriomas de la incisión quirúrgica se desarrollan después de intervenciones asociadas con el ingreso en la cavidad del útero y con el trasplante del endometrio normal, apareciendo los primeros síntomas a partir de los 6 meses posteriores a la intervención quirúrgica y pudiendo encontrarse casos que ocurrieron a los 10 años1, aunque en la mayoría de las pacientes se manifiesta alrededor de un año después de la operación14. En los casos descritos, la primera manifestación clínica acontecía alrededor de los 5 años posteriores a la práctica de la laparotomía para cesárea abdominal.
Los síntomas descritos siempre deben orientar hacia el posible diagnóstico de endometriosis, siendo este diagnóstico de sospecha fundamentalmente clínico1,16; sin embargo, debido a que se trata de una enfermedad poco frecuente y que no siempre la clínica se manifiesta en todos sus síntomas, en ocasiones el diagnóstico puede resultar difícil3. No obstante, cuando existen los síntomas característicos descritos, como ocurrió en nuestros dos casos, junto con la proliferación endometrial que acontece en el período premenstrual o menstrual, ya que responde al estímulo hormonal4, el diagnóstico resulta más fácil14, sobre todo si la masa o tumoración asienta sobre una cicatriz en la pared abdominal o en su proximidad, con el antecedente de una intervención ginecológica previa6,13,18.
La confirmación diagnóstica se basa en el examen anatomopatológico por punción y aspiración, método previo a la cirugía curativa que practicamos en nuestro hospital, una toma de biopsia o el estudio de la pieza resecada en la exéresis quirúrgica1,3,5,19,20, y es esencial la confirmación histopatológica del diagnóstico previamente a la práctica de la cirugía curativa1,11,17,21,22. La presencia de pequeñas glándulas endometriales, estroma endometrial o pigmento de hemosiderina en el estudio histológico confirma el diagnóstico de endometriosis6,23.
Se han recomendado otras pruebas no invasivas para el diagnóstico de la endometriosis, como la ecografía abdominal1,3,11,21, la TAC3,22 y la RNM3,24, aunque estos estudios no poseen valor diagnóstico y sólo documentan la magnitud y la localización del aumento de tamaño de la tumoración, facilitando el diagnóstico previo a la cirugía3. En nuestro hospital se practica una ecografía abdominal que delimita la extensión de la lesión y nos orienta en la práctica de la cirugía posterior.
El diagnóstico diferencial deberá establecerse con aquellas enfermedades que puedan evocar una sintomatología similar, como hematomas, granulomas, abscesos, hernias ventrales tras intervención quirúrgica, tumores u otras masas abdominales1,4,25.
El mejor tratamiento es generalmente la resección local, que es a la vez diagnóstica y terapéutica. En nuestros dos casos, las pacientes presentan curación definitiva a largo plazo, una paciente permanecía asintomática a los 3 años y la otra a los 5 años. El tratamiento médico de la enfermedad ofrece escasos resultados23 y tiene un valor limitado14 ya que, al cesar dicho tratamiento, es frecuente la aparición de recidivas15.
