Evaluar los conocimientos generales y preferencias iniciales de las pacientes en edad fértil en España sobre el manejo de la presentación podálica a término.
Material y métodosSe trata de un estudio transversal basado en la administración a las participantes de un cuestionario para evaluar sus conocimientos sobre la versión cefálica externa y preferencias entre esta, la cesárea y el parto de nalgas.
ResultadosDoscientas mujeres participaron en el estudio. Cuarenta y uno (20,5%) habían oído hablar de la versión cefálica externa. El 29,27% por un ginecólogo, el 12,20% por una matrona, el 39,02% por conocidos, el 26,83% por internet o redes sociales y el 2,44% por la televisión. La edad, la formación académica y el hecho de estar embarazadas no fueron factores influyentes para conocer o no la versión cefálica externa. Las multíparas conocían mejor el procedimiento (OR = 2,1; IC 95%: 1,14-3,88). El 63,5% elegirían la versión cefálica externa frente al 35% que eligieron la cesárea programada. El 1,5% se decantaron por un parto de nalgas. La mayoría de las mujeres consideraron la técnica efectiva (58%) y segura tanto para la madre (55%) como para el feto (46,5%).
ConclusionesEl conocimiento de las pacientes sobre la versión cefálica externa y las fuentes de las que dicen tener la información demuestran una carencia en la información que reciben por parte de ginecólogos y matronas.
To assess the knowledge and preferences for term breech management in women of childbearing age.
Material and methodsCross-sectional study based on a survey for women to evaluate heir knowledge of external cephalic version and their preferences between this procedure, vaginal breech delivery or cesarean section.
Results200 women participated. 41 women (20.5%) had heard of external cephalic version; 29.27% from gynecologists, 12.20% from midwives, 39.02% from acquaintances, 26.83% from the internet or social networks and 2.44% from television. Multiparous woman knew more about the procedure (OR = 2.1; 95% CI:1.14-3.88). 63.5% would choose external cephalic version. 35% would prefer programmed cesarean section. 1.5% would opt for a breech delivery. Most of the women considered the technique to be effective (58%) and safe for both the mother (55%) and the fetus (46.5%).
ConclusionsPatients’ knowledge of external cephalic version is poor. The results show a lack of information by their healthcare providers.
La prevalencia de la presentación podálica a término se estima entre un 3 y un 4%1–3. Su manejo ha sido objeto de controversia en los últimos años. Desde la publicación del Term Breech Trial en 20004, se objetivó un alarmante incremento de la tasa de cesáreas en las presentaciones podálicas a término, ya que se adoptó una política de cesárea programada como alternativa más segura5. Posteriormente fueron apareciendo algunas publicaciones6–18 que criticaban muchos de los aspectos metodológicos, las conclusiones y la validez externa de este estudio. En 2006, el estudio PREMODA19 no halló diferencias en la mortalidad perinatal ni en la morbilidad neonatal severa entre el intento de parto vaginal y la cesárea electiva.
Pese a estas evidencias, la tasa de cesáreas en las presentaciones de nalgas se ha mantenido elevada. La versión cefálica externa, que durante el siglo XX fue perdiendo importancia y cayó en desuso, fue retomada debido a la mejora tecnológica y de la protocolización obstétrica de finales del siglo, de modo que se acabó aceptando nuevamente la realización de esta técnica, mucho más segura y eficaz, siendo aceptada como técnica de elección por la mayoría de las sociedades científicas20–22. Tiene una tasa de éxito de aproximadamente un 58%23. Se puede considerar un procedimiento seguro tanto para la madre como para el feto. No obstante, existe una mínima incidencia de complicaciones que suponen un riesgo para el bienestar fetal, que obligarían a realizar una cesárea urgente (0,35-2%). El riesgo de mortalidad fetal es muy bajo (0,02-0,8%)24.
Hay pocos estudios actuales que evalúen el conocimiento y la actitud de las mujeres en edad fértil hacia la versión cefálica externa. Las pacientes que no valoran o desconocen las ventajas que supone el parto vaginal frente a la cesárea, se decantan por esta última opción directamente. El motivo de este rechazo suele ser la desconfianza en la versión cefálica externa basada en una opinión preadquirida sobre un posible perjuicio del pronóstico neonatal, ocasionada por el desconocimiento del procedimiento y sus características. Leung25 en 2000 realizó un estudio sobre la actitud de las mujeres (150 embarazadas) ante la presentación de nalgas a término en Hong Kong, encontrando que solo un 57,3% optarían por una versión cefálica externa, frente a un 42% que elegirían la cesárea electiva. Sólo un 0,7% eligieron directamente un parto de nalgas. Únicamente un 15,3% de las pacientes habían oído hablar del procedimiento previamente, el 47,8% de ellas por otros médicos, el 39,1% por conocidos y el 13% por los medios de comunicación. Los motivos del rechazo fueron fundamentalmente que pensaban que era una técnica poco efectiva, insegura para la madre o insegura para el feto25. Otros autores obtuvieron resultados similares en estudios del mismo tipo y en poblaciones similares a la nuestra, con un nivel de desarrollo parejo, como Say (2013)26 en un estudio cualitativo en Inglaterra con 11 embarazadas, Raynes-Greenow (2004)27 con 174 embarazadas en Sidney (Australia) o Yogev (2002)28 con 154 embarazadas en Israel.
El objetivo del presente estudio es evaluar si las pacientes en edad fértil en España conocen la versión cefálica externa y sus preferencias sobre el manejo de la presentación podálica a término entre cesárea, parto de nalgas y versión cefálica externa (tras una breve descripción de esta última) en esta época en la que los medios, internet y las redes sociales pueden actuar como importantes canales de información para las pacientes.
Material y métodosSe ha realizado un estudio transversal. Todas las pacientes participantes fueron captadas en las consultas de obstetricia y ginecología. Los criterios de inclusión fueron: a) mujeres en edad fértil; b) mayores de 18 años; c) que sean capaces de comprender el idioma español tanto para la lectura y cumplimentación del cuestionario como de la hoja de información del estudio y el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: a) gestantes a término; b) mujeres con déficits intelectuales o diagnóstico previo de patología psiquiátrica; c) personal sanitario. Basado en estudios previos similares25,27, se estableció un tamaño muestral deseable de 200 sujetos (tabla 1).
Tabla de puntos clave
| 1. La versión cefálica externa es la técnica de elección ante la presentación podálica a término para la mayoría de las sociedades científicas. |
| 2. Pocos estudios han evaluado el conocimiento de esta técnica y sus características, así como las preferencias de las pacientes sobre el manejo de la presentación podálica a término. |
| 3. Estudio transversal basado en la aplicación de un cuestionario a 200 mujeres. |
| 4. El conocimiento de las pacientes sobre la existencia de la versión cefálica externa es escaso y las fuentes de las que dicen tener la información demuestran una carencia en la información que reciben por parte de ginecólogos y matronas. |
| 5. Una vez recibida una mínima información al respecto, la mayoría de las participantes en el estudio demostraron una favorable percepción hacia la efectividad de la técnica, pero mostraron dudas en cuanto a su seguridad, especialmente a nivel fetal. |
Se diseñó un cuestionario de preguntas cerradas a partir de otros cuestionarios previos y tras la opinión de los investigadores, así como de otros obstetras y matronas del hospital que evaluaron el cuestionario y lo consideraron adecuado y comprensible. Se realizó una prueba piloto con 10 mujeres para valorar su comprensión y opinión sobre el cuestionario. Lo consideraron un cuestionario fácil de entender y sencillo de cumplimentar en un tiempo aproximado de cinco minutos. El cuestionario se divide en tres partes. La primera parte recaba datos epidemiológicos, como la fecha de nacimiento, la fecha de realización del cuestionario, antecedentes obstétricos, estado actual (embarazada o no) y formación académica previa. La segunda parte del cuestionario pregunta sobre si la paciente conoce la versión cefálica externa y en caso afirmativo, por qué medios. Tras estas preguntas, se da una breve descripción en términos comprensibles por personal no sanitario de lo que es la versión cefálica externa. Por último, la tercera parte del cuestionario consta de preguntas sobre las preferencias de la mujer, en caso de tener su feto una presentación podálica a término y su opinión a priori sobre la efectividad y la seguridad de la técnica (tabla 2).
Cuestionario
| Por favor, responda a las siguientes preguntas |
|---|
| 1-→¿Antes de realizar este cuestionario, había oído hablar de la versión cefálica externa? |
| a.→No |
| b.→Sí |
| 2-→Si la respuesta anterior es SÍ, ¿por cuál o cuáles de los siguientes medios conocía usted esta técnica? |
| a.→Un ginecólogo |
| b.→Otro médico |
| c.→Una matrona |
| d.→Conocidos o familiares |
| e.→Televisión o radio |
| f.→Internet o redes sociales. |
| g.→Otros. Especificar: |
| La versión cefálica externa es una técnica obstétrica mediante la cual, a través de una serie de maniobras manuales sobre el abdomen materno, se logra convertir una presentación fetal de nalgas, en una presentación cefálica, más favorable de cara al parto. |
| 3-→Si usted está o estuviera embarazada y, al final del embarazo su bebé estuviera de nalgas, por cuál de las siguientes opciones se decantaría, con la información de la que dispone en este momento? |
| a.→Cesárea programada. |
| b.→Versión Cefálica Externa. |
| c.→Parto de nalgas. |
| 4-→¿Cómo de efectiva cree que es la Versión Cefálica Externa? |
| a.→Efectiva |
| b.→Neutral |
| c.→No efectiva |
| 5-→¿Cómo de segura cree que es la Versión Cefálica Externa para la madre? |
| a.→Segura |
| b.→Neutral |
| c.→Peligrosa |
| 6-→¿Cómo de segura cree que es la Versión Cefálica Externa para el feto? |
| a.→Segura |
| b.→Neutral |
| c.→Peligrosa |
| Muchas gracias por su participación. |
Una vez seleccionada una potencial participante, se le entregó la hoja de información sobre el mismo y el consentimiento informado. Una vez firmado este, se procedió a la aplicación del cuestionario. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética correspondiente a nuestro hospital. El reclutamiento de participantes y la administración del cuestionario fue llevada a cabo durante los meses de mayo, junio y julio de 2019 por los investigadores del estudio.
Además de las respuestas al cuestionario, se recogieron las siguientes variables: fecha de nacimiento y fecha del cuestionario (mediante las cuales se calculó la edad de la participante, que no se recogió de manera directa para evitar el sesgo de años cumplidos), la formación académica, estado actual (embarazada o no embarazada), paridad previa (número de hijos nacidos vivos que ha tenido la participante), cesáreas anteriores, partos vaginales previos y gestaciones con presentación de nalgas a término previas.
Los datos de los cuestionarios fueron registrados en una base de datos diseñada para este estudio mediante el software de gestión de datos de Microsoft Excel®. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa STATA® (StataCorp LLC, EE. UU.) en su versión número 13. Se utilizaron el test de χ2 y el test exacto de Fisher para evaluar las asociaciones entre variables cualitativas y la t de Student y ANOVA para valorar las asociaciones entre variables cualitativas y cuantitativas. Para evaluar la significación estadística de las pruebas de hipótesis realizadas se eligió un valor alfa de 0,05. Estas pruebas se realizaron para evaluar si las características basales de la muestra (edad, formación académica, condición de embarazo actual o paridad previa) influyeron en el conocimiento sobre la versión cefálica externa y en las preferencias, con la hipótesis de que las mujeres con embarazos anteriores conocerían en mayor medida la versión cefálica externa.
ResultadosSe le entregó el cuestionario a 200 mujeres que cumplían los criterios de inclusión. Todas ellas aceptaron participar en el estudio, lo cual supone una tasa de participación del 100%. Los datos demográficos se resumen en la tabla 3. La edad media de las participantes fue de 36,75 años (desviación estándar [DE] 5,70). Sesenta y cinco mujeres estaban embarazadas en el momento de contestar el cuestionario, mientras que 135 no lo estaban. Aproximadamente la mitad de las participantes había tenido uno o más hijos (53,5%). Un 85% de las pacientes nunca habían sido sometidas a una cesárea, mientras que 19 mujeres (9,5%) habían tenido una cesárea y 11 mujeres (5,5%), dos. Siete mujeres (3,5%) se habían enfrentado a una presentación podálica a término en el pasado, de las cuales, a cinco se les informó u ofreció versión cefálica externa y una se sometió a dicho procedimiento. Esta paciente consiguió un parto vaginal. Las otras seis participantes con antecedente de presentación podálica a término optaron por una cesárea programada. La mayoría de las mujeres participantes declararon tener formación universitaria (82,5%).
Características demográficas de las participantes en el estudio
| Características demográficas | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Formación académica | ||
| Ninguna | 0 | 0 |
| Primaria | 1 | 0,5 |
| Secundaria | 34 | 17 |
| Universitaria | 165 | 82,5 |
| Estado actual | ||
| Embarazada | 65 | 32,5 |
| No embarazada | 135 | 67,5 |
| Paridad | ||
| Multíparas | 107 | 53,5 |
| Nulíparas | 93 | 46,5 |
| Cesáreas anteriores | ||
| 0 | 170 | 85 |
| 1 | 19 | 9,5 |
| 2 | 11 | 5,5 |
| Antecedente de podálica a término | ||
| No | 193 | 96,5 |
| Sí | 7 | 3,5 |
| Edad | ||
| Media | DE Varianza | Asimetría Curtosis |
| (años) | ||
| 36,75 | 5,70 32,55 | -0,96 2,56 |
DE: desviación estándar.
De las 200 participantes, 41 (20,5%) habían oído hablar de la versión cefálica externa. Las fuentes de información por las que conocían la técnica se resumen en la figura 1. El 29,27% declaraban conocerla por un ginecólogo y el 12,20% por una matrona. La fuente de información principal fue el relato de conocidos, familiares o amigos, con un 39,02%. El 26,83% conocían la versión cefálica externa por internet o redes sociales. Una participante (2,44%) había oído hablar de ella en la televisión.
La edad no fue un factor influyente para conocer o no la versión cefálica externa (p = 0,409). Tampoco lo fue la formación académica (p = 0,878), ni el hecho de estar embarazada (p = 0,317). De las 107 multíparas, 29 mujeres habían oído hablar de la versión cefálica externa (27,1%), de manera que conocían mejor el procedimiento (odds ratio [OR] = 2,1; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,14-3,88) que las que no habían tenido hijos (p = 0,013). Así mismo, de las siete mujeres con antecedente de presentación podálica a termino, cinco conocían la versión cefálica externa, por lo que conocían en mayor medida el procedimiento (OR = 3,8; IC 95%: 2,19-6,61) con respecto a las que nunca tuvieron dicho antecedente (p = 0,001).
Tras la breve información aportada por el cuestionario, a la pregunta de qué opción elegirían en caso de que sus fetos tuviesen al final del embarazo actual o potencial una presentación podálica, 127 mujeres (63,5%) se decantaron por la versión cefálica externa frente a 70 mujeres (35%) que eligieron la cesárea programada. Tres mujeres (1,5%) se enfrentarían a un parto de nalgas. En esta respuesta no se encontró asociación con el hecho de conocer previamente la técnica (p = 0,078). Tampoco con la edad materna (p = 0,780), la formación académica (p = 0,471), el hecho de estar embarazada (p = 0,585) ni la paridad (p = 0,612).
En la figura 2, se resumen las respuestas a las preguntas sobre efectividad y seguridad de la versión cefálica externa. La mayoría de las mujeres consideraron la técnica efectiva (58%) y segura tanto para la madre (55%) como para el feto (46,5%). Ni en el caso de la percepción a priori de la efectividad (p = 0,968), ni de la seguridad materna (p = 0,761) ni de la seguridad fetal (p = 0,531) se halló asociación con el hecho de conocer previamente la técnica.
Discusión
Solamente un 20,5% de las participantes en el estudio habían oído hablar de la versión cefálica externa. No se encontró influencia de la edad, la formación académica ni del hecho de estar embarazada. Este porcentaje es similar al encontrado en el estudio de Leung25 en 2000, que encontró un 15,3% de mujeres que conocían la técnica. Sin embargo, es muy inferior al resultado obtenido por Reynes-Greenow27 en 2004 y al de Yogev28 en 2002, que encontraron un porcentaje de conocimiento del procedimiento entre las muestras estudiadas del 66 y del 52,7%, respectivamente. Estos estudios son posteriores al Term Breech Trial4 y anteriores al estudio PREMODA19, el metaanálisis de Grootscholten23 y a las actualizaciones de los diferentes protocolos obstétricos20–22 realizadas con el objetivo de reducir el incremento de la tasa de cesáreas que siguió a la publicación del TBT5. Por ello, resulta un dato llamativo el hecho de que menos de la mitad de las pacientes refirieron conocer la versión por un ginecólogo (29,27%) o una matrona (12,20%), un hallazgo similar al de los estudios previos. El relato de conocidos o familiares (39,02%) fue la fuente más comúnmente referida por las participantes. Mientras que la prensa clásica tuvo un lugar poco relevante (2,44%), la información de internet (fundamentalmente blogs, páginas web y redes sociales) se ha convertido en una fuente de información importante para las mujeres y, de hecho, tuvieron un porcentaje cercano al de la información de los ginecólogos (26,83%) para las mujeres de nuestro estudio. El haber tenido algún embarazo a término en el pasado fue un factor que aumentó el conocimiento de las mujeres con respecto a la versión cefálica externa (p = 0,013), probablemente por las clases de preparación al parto y la información de los ginecólogos. Aun así, de ellas, solo un 27,1% conocían la técnica. Estos resultados ponen de manifiesto que la información emitida por ginecólogos y matronas sobre la versión cefálica externa durante los embarazos es muy escasa, probablemente, entre otras cosas, por la desconfianza en la técnica por parte de los profesionales y por la falta de tiempo. Un dato interesante en este sentido es que dos de las mujeres que habían tenido cesáreas por presentación podálica a término en el pasado no habían oído hablar nunca de la técnica. Por tanto, sería interesante poner en marcha medidas para incrementar el conocimiento y la confianza en la versión cefálica externa entre los profesionales.
Una vez conocido el objetivo de la versión cefálica externa, las participantes en el estudio demostraron una favorable percepción hacia la efectividad de la técnica, y, de hecho, un 63,5% se decantarían por este procedimiento, pero mostraron más dudas en cuanto a su seguridad, especialmente a nivel fetal. Estos resultados también son acordes con estudios previos. No se objetivaron asociaciones entre ninguno de los factores estudiados y esta decisión. Probablemente sería recomendable incrementar la información sobre la versión cefálica externa y sus características para las mujeres, tanto durante el seguimiento del embarazo en la consulta y en las clases de preparación al parto como en internet, herramienta imprescindible en nuestros días y de amplio seguimiento entre las pacientes. Con estas medidas se puede ayudar a las mujeres a tomar decisiones más consensuadas y seguras en caso de enfrentarse a una presentación podálica a término en sus embarazos. Otros autores29,30 han puesto en marcha modelos con este objetivo, con buenos resultados.
En cuanto a las limitaciones del estudio, se debe señalar un posible sesgo de selección, al tratarse de pacientes procedentes de consultas de obstetricia y ginecología. Este hecho puede limitar su validez externa. Sería interesante en el futuro llevar a cabo estudios similares en una muestra de población general para evaluar si los resultados son similares. Así mismo, probablemente tendría interés realizar una investigación sobre la opinión de ginecólogos y matronas sobre la técnica, la tasa de profesionales que la realizan, así como sus hábitos de recomendación en consulta.
ConclusionesEl conocimiento de las pacientes sobre la existencia de la versión cefálica externa es escaso y las fuentes de las que dicen tener la información demuestran una carencia en la información que reciben por parte de ginecólogos y matronas. Una vez recibida una mínima información al respecto, la mayoría de las participantes en el estudio demostraron una favorable percepción hacia la efectividad de la técnica, pero mostraron dudas en cuanto a su seguridad, especialmente a nivel fetal. Por tanto, sería recomendable implementar medidas para favorecer que la información sea más accesible para las mujeres, tanto por parte de profesionales de la salud, como por internet, que en nuestro estudio ha demostrado ser una importante fuente de información.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
