La dispareunia se define como la presencia de dolor persistente o recurrente durante el acto sexual y se considera una de las principales disfunciones sexuales en el posparto. El objetivo de este trabajo es conocer los factores que influyen en la aparición de la dispareunia en el período posparto. En enero de 2018 se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, PubMed, CINAHL, Web of Science y Scopus. Se obtuvieron un total de 15 artículos tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Se encontró que la dispareunia posparto tiene como principales factores de riesgo el tipo de parto (siendo mayor en las cesáreas y los partos instrumentales), el trauma perineal y/o la episiotomía y la lactancia materna. La situación psicosocial también puede repercutir en la aparición de esta dolencia.
Dyspareunia is defined as the presence of persistent or recurrent pain during sexual intercourse and is considered one of the main postpartum sexual dysfunctions. The aim of this study is to determine the factors that influence the appearance of dyspareunia in the postpartum period. A literature review was conducted in the following databases in January 2018: Medline, PubMed, CINAHL, Web of Science and Scopus. A total of 15 articles were obtained after applying the inclusion and exclusion criteria. The main risk factors in postpartum dyspareunia are the type of delivery (being higher in caesarean sections and instrumental deliveries), perineal trauma and/or episiotomy, and breastfeeding. The psychosocial situation can also affect the appearance of this disorder.
El embarazo, el parto y el posparto son períodos que implican un efecto negativo en la sexualidad femenina, ya que tienen lugar numerosos cambios físicos y psicológicos que pueden alterar la salud sexual1.
El posparto puede dividirse en: posparto inmediato o puerperio (que abarca las 6 primeras semanas) y posparto tardío2. Durante el período posparto, la función sexual está influida por múltiples factores, como pueden ser cambios anatómicos y/u hormonales, la relación de pareja, la nueva situación familiar, etc., por lo que los primeros meses después del parto pueden tener un gran impacto en la vida sexual de las mujeres1.
La dispareunia se define como la presencia de dolor persistente o recurrente durante el acto sexual3. Aparece en la mayoría de los estudios como una de las principales disfunciones sexuales en el puerperio, aunque no es la única habitual en esta etapa, ya que son frecuentes las alteraciones del deseo sexual, del orgasmo o disfunciones como el vaginismo4.
Se trata de una afección que, durante el período posparto, tiene una importante incidencia: entre un 41-67% de las mujeres durante los 2-3 primeros meses posparto refieren presentar dispareunia1,3. A pesar de esta incidencia, parece que la dispareunia posparto continúa sin ser diagnosticada ni tratada, puesto que solo el 15% de las mujeres con este problema trata de buscar solución5.
Constituye un problema de salud pública que normalmente no se menciona en el período de preparación al parto. Esto se debe a la combinación de 2 hechos: por una parte, que aún hoy en día la vida sexual de las mujeres continúa siendo un tema tabú; y por otro lado, la falta de diagnóstico médico y de investigación de las disfunciones sexuales. Para prestar atención asistencial de forma integral a la mujer debemos tener en cuenta su vida sexual si queremos conseguir una calidad de vida óptima. Por este motivo, resulta importante realizar investigaciones sobre este problema y, así, al mismo tiempo, se da visibilidad a su relevancia4,6.
El objetivo de este estudio es realizar una revisión de la literatura para conocer los factores que influyen en la aparición de la dispareunia en el período posparto.
Material y métodosPara la realización de este estudio se llevó a cabo, en el mes de enero de 2018, una revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Medline, PubMed, CINAHL, Web of Science y Scopus.
Se utilizaron para la ecuación de búsqueda el descriptor MeSH «dyspareunia» en Medline, PubMed y CINAHL, y el mismo como palabra clave en Web of Science y Scopus. Junto a este término, se utilizó a palabra clave «postpartum» en todas las bases consultadas. En la tabla 1 se describen las ecuaciones de búsqueda en las distintas bases de datos.
Se establecieron como criterios de inclusión los artículos publicados en los últimos 5 años (2013-2017) que se ajustaran al objetivo del estudio.
En cuanto a los criterios de exclusión, se rechazaron las revisiones sistemáticas, los artículos que no se ajustaban al tema de investigación, las publicaciones sin estructura estándar (folletos, capítulos de libros), los artículos en idiomas diferentes al inglés y el castellano, los artículos sin acceso y aquellos que estaban repetidos en las distintas bases de datos usadas.
Se obtuvieron un total de 150 artículos, de los cuales se seleccionaron 15. En los cuadros que se presentan en la figura 1 se puede observar el proceso de selección de los artículos mencionados.
Resultados
Tras realizar la búsqueda en las bases de datos, se obtuvieron un total 15 artículos, cuyos resultados se pueden ver resumidos en la tabla 2.
Factores de riesgo analizados y resultados de la dispareunia
| Estudio | Factores de riesgo analizados | Dispareunia |
|---|---|---|
| 1. Alligood-Percoco et al.5 | Tipo de partoTrauma perinealLactanciaFactores psicosocialesIMC | Sí: parto instrumental, trauma perineal, lactancia, factores psicosociales |
| No: IMC | ||
| 2. Triviño-Juárez et al.6 | Tipo de partoLactancia | Sí: lactancia |
| 3. Kabakian-Khasholian et al.7 | Tipo de partoParidad | Sí: cesárea y primíparas |
| 4. Lipschuetz et al.8 | Tipo de partoTrauma perineal | Sí: sutura perineal, cesáreas de urgencia y ventosa |
| 5. Boran et al.9 | Episiotomía | Sí: episiotomía |
| 6. McDonald et al.10 | Tipo de partoTrauma perineal | Sí: cesárea |
| 7. McDonald et al.11 | Tipo de partoTrauma perineal | Sí: parto instrumental, cesárea de urgencia, sutura perineal y/o episiotomía |
| 8. Qian et al.12 | Tipo de parto | Sí: cesárea |
| 9. Lagaert et al.13 | Tipo de partoTrauma perinealLactanciaIMCParidad | Sí: lactancia, primíparas, parto instrumental |
| No: IMC | ||
| 10. Chayachinda et al.14 | ParidadEpisiotomíaLactancia | Factores potenciales: paridad y episiotomía |
| No: lactancia y dispareunia previa | ||
| 11. Fodstad et al.15 | ParidadTipo de partoTrauma perinealIMCLactancia | Sí: trauma perineal, parto por ventosa |
| Factor potencial: episiotomía | ||
| No: IMC, lactancia, nivel educativo | ||
| 12. Tennfjord et al.16 | LactanciaTipo de partoEpisiotomíaDuración segundo período del partoPeso del bebéAnticonceptivosVRPFuerza de los MSP | Sí: lactancia |
| No: tipo de parto, episiotomía, duración segundo período del parto, peso del bebé, anticonceptivos, VRP, fuerza de los MSP | ||
| 13. Islam et al.17 | Episiotomía | Sí: episiotomía |
| 14. Barbara et al.18 | Tipo de partoLactancia | Sí: lactancia |
| No: tipo de parto | ||
| 15. Rusavy et al.19 | Episiotomía (momento de realización) | No: momento de realización de la episiotomía |
IMC: índice de masa corporal; MSP: músculos del suelo pélvico; VRP: presión de reposo vaginal.
Como se puede observar en esta revisión, la dispareunia posparto es una disfunción sexual que afecta a la población femenina a nivel mundial. El interés en investigar acerca de esta dolencia y sus factores de riesgo se observa en múltiples países, como EE. UU.5, Australia10,11, países del continente europeo como España6,Turquía9, Bélgica13, Noruega15,16, Italia18 y la República Checa19, y países asiáticos como Líbano7, Israel8, China12, Tailandia14 y Pakistán17.
La mayoría de los artículos analizados son estudios de cohortes5,9–11,13,14,16,17,19, aunque también los hay de tipo observacional6–8,12,15,18, dentro de los cuales se distinguen estudios longitudinales6,15,18 y transversales7,8,12.
El tamaño de la muestra es muy variable, desde artículos con muestras de menor tamaño, con 10913, 17716 o 19014 mujeres, hasta muestras de gran tamaño, que cuentan con 2.9115 mujeres.
Uno de los criterios de inclusión que resulta interesante analizar es la edad. Mayoritariamente, los artículos establecen un rango de edad en el que se debe ajustar la muestra, por ejemplo, entre los 18-35 años5, entre los 18-37 años14 o entre los 18-45 años6,18. Qian et al.12 establecen un rango de 20-65 años, lo cual parece desajustarse con respecto a la edad fértil femenina habitual. Hay autores que simplemente incluyen mujeres mayores de 18 años10,11,13, mientras que Rusavy et al.19 excluyen las menores de 16 años. En lo que se refiere a la edad media, la cifra más habitual está en torno a los 28 años7,8,16,19, aunque también son frecuentes las medias que superan los 30 años13,15,18. Tan solo en el artículo de Boran et al.9 la media de edad está en cifras más bajas, entre los 22-24 años. Estos resultados parecen alejarse de la situación actual que se vive en Europa, especialmente en España, país donde la edad materna en el primer parto se fue incrementando los últimos años hasta llegar a una media de 30,8 años, teniendo en cuenta que el porcentaje de madres mayores de 35 años aumentó considerablemente. El aumento de la edad provoca un incremento de la tasa de cesáreas debido al enlentecimiento del parto y al aumento de malas posiciones fetales20, lo que tiene una relación directa con el posible incremento de la incidencia de la dispareunia, como veremos más adelante.
Otro criterio de inclusión que tienen en común muchos artículos5,8,10,11,14,16–19 es que las mujeres sean primíparas. Varios estudios7,13,14 afirman que las mujeres primíparas tienen mayor probabilidad de padecer dispareunia posparto que las multíparas; esto se explica por el hecho de que el primer parto resulta el más destructivo para el suelo pélvico, debido a la falta de elasticidad del periné21.
En cuanto a los criterios de exclusión, el más habitual es el embarazo múltiple10,16–19, ya que implica más riesgo de sufrir problemas de suelo pélvico.
La mayoría de los artículos utilizan como método de recogida de datos la entrevista telefónica5–8,17 y, habitualmente, se sigue un cuestionario estructurado7,9–13,15,19. Otros autores utilizan cuestionarios específicos, como el Female Sexual Function Index13,14,18, la escala visual analógica14,17, el Pelvic Floor Bother Questionnaire8, la escala SF-3613, el cuestionario Health-Related Self-Report14, el cuestionario International Consultation on Incontinence Questionnaire Female Sexual Matters Associated with Lower Urinary Tract Symptoms16, la Verbal Rating Scale o la escala Activities of Daily Living19.
Los cuestionarios se realizaron en diferentes períodos: en el embarazo7,10,11,13,15,16, inmediatamente después del parto6,17–19 y en el posparto. Dentro de esta última etapa, se distinguen entre los cuestionarios realizados en el posparto inmediato o puerperio5–7,13,17 y el posparto tardío, donde se centran la mayoría de los estudios5–11,13–16,18,19 en relación con el objetivo de esta investigación. Es importante saber que la mayoría de los autores recomiendan no mantener relaciones sexuales con penetración hasta la quinta o sexta semana posparto6. En el posparto inmediato, la mayoría de los artículos analizan los resultados tras 6 semanas del parto6,13,17, coincidiendo con el final del puerperio. En el posparto tardío, es decir, a partir de las 6 semanas del parto, hay autores que analizan los resultados de la dispareunia en períodos iniciales, como Boran et al.9, que lo hacen a las 12 semanas, o McDonald et al.10,11, Chayachinda et al.14 y Rusavy et al.19, que lo hacen a los 3 meses posparto, aunque la mayoría de los autores centran sus estudios en el período de los 6 meses5–7,10,11,13,14,16,18,19 y en los 12 meses posparto4,7,9,10,13–15. Otros autores continúan analizando los resultados en períodos más tardíos, como los 18 meses5,10,11, y solo Alligood-Percoco et al.5 continúan con su estudio a los 24, 30 y 36 meses posparto.
En cuanto a los resultados de los estudios, la mayor parte afirman que existe una relación significativa entre el tipo de parto y la aparición de dispareunia4–7,10–12,14,17, mientras que el artículo de Tennfjord et al.16 dice que no existe dicha relación significativa. Diferentes artículos mencionan que hay mayor probabilidad de padecer dispareunia tras un parto instrumental en comparación con el parto vaginal espontáneo5,6,8,11,13,15,18, ya que se asocia a daños perineales y cicatrices que pueden resultar dolorosas11; algunos autores destacan los partos instrumentales en los que se utilizaron fórceps6, mientras que otros señalan aquellos en los que se utilizó ventosa5,8,15. Por otro lado, varios artículos mencionan una mayor probabilidad de dispareunia posparto después de una cesárea en comparación con el parto vaginal espontáneo7,8,10–12, siendo mayor el porcentaje de dispareunia en las cesáreas de urgencia en comparación con las programadas8,11; por el contrario, otros artículos dicen que no hay diferencias significativas entre la cesárea y el parto vaginal espontáneo5,15,18. Existe controversia sobre los pros y contras de una cesárea, puesto que hay autores que afirman que tiene un efecto protector sobre el suelo pélvico y disminuye la probabilidad de padecer incontinencia urinaria frente a un parto vaginal; no obstante, no existen estudios suficientes que corroboren esta afirmación21. Sin embargo, los efectos negativos de la cesárea son evidentes; como se observa en esta revisión, existe una relación directa entre la cesárea y la dispareunia: esto podría explicarse por las adherencias y el dolor crónico en la zona inferior abdominal como resultado de la cirugía; además, a largo plazo, la cesárea puede aumentar la sequedad vaginal12.
La realización de una episiotomía supone un aumento significativo de la frecuencia de dispareunia posparto9,11,14,15,17, así como un mayor tiempo en retomar la vida sexual en comparación con el parto vaginal espontáneo6; según Islam et al.17, la episiotomía afecta a las relaciones sexuales con mayor frecuencia de dolor y sequedad vaginal. Además, también influye el tipo de episiotomía y el momento de realización de la misma, ya que puede variar el grado de trauma perineal que provoca19. Aparte de la episiotomía, otras lesiones perineales también se relacionan con la dispareunia5, como la sutura perineal8 o la lesión obstétrica del esfínter anal15. Sin embargo, Tennfjord et al.16 afirman que no existe relación significativa entre la dispareunia y la episiotomía o el daño perineal.
Según diversos artículos5,6,13,16,18, la lactancia materna implica una disminución de la actividad sexual y mayor presencia de dispareunia. Esta relación puede ser debida a cambios hormonales: durante la lactancia hay un elevado nivel de prolactina; esto implica bajos niveles de gonadotropina y, consecuentemente, bajos niveles de estrógenos y progesterona. Este hecho conduce a la aparición de sequedad vaginal, que puede producir dolor al mantener relaciones sexuales. Además, también se observa que en las mujeres que dan lactancia materna hay un nivel más bajo de andrógenos, lo que supone una disminución del interés sexual22. En cambio, otros estudios13,14, aunque menos, afirman que no se encuentra relación entre la dispareunia y la lactancia.
Otros aspectos asociados con la dispareunia son los factores psicosociales: depresión, fatiga, soporte social y estrés5,11. También se relaciona con la dispareunia la edad (mayor en las mujeres más jóvenes), la dispareunia previa al embarazo y el abuso por parte de la pareja11. Alligood-Percoco et al.5 mencionan que en su estudio aparecen niveles más elevados de dispareunia en las mujeres casadas que en las que no lo estaban (aunque no encuentran explicación a este hecho), y que la obesidad preparto se relaciona con un menor riesgo de dispareunia. Lagaert et al.13 relacionan la dispareunia con peores puntuaciones en lubricación, excitación y dolor en la escala Female Sexual Function Index. También se analizaron factores que no mostraron relación significativa con la dispareunia, como el índice de masa corporal y el nivel educativo15, el uso de anticonceptivos, el peso del bebé y la duración del segundo período del parto16.
Analizando estos estudios, se observa que existe un elevado porcentaje de dispareunia previa o durante el embarazo7,8,11,13,14,16, lo que supone un mayor índice de dispareunia posparto en aquellas mujeres que la presentaban anteriormente11. De acuerdo con las últimas evidencias científicas, la fisioterapia durante el período prenatal juega un papel preventivo en problemas de este tipo, así como en disfunciones frecuentes en el embarazo y en el posparto, como son la incontinencia urinaria, las disfunciones anorrectales, los problemas de estabilidad pélvica y el dolor de espalda, por lo que desempeña un papel importante en la dispareunia posparto23.
ConclusiónA pesar de no existir un acuerdo uniforme por parte de los autores, parece que la dispareunia posparto tiene como principales factores de riesgo el tipo de parto (siendo mayor en las cesáreas y los partos instrumentales), el trauma perineal y/o la episiotomía, y la lactancia materna, aunque la situación psicosocial también puede repercutir en la aparición de esta dolencia.
Es necesario realizar mayores investigaciones científicas sobre la salud femenina, especialmente sobre las disfunciones sexuales, puesto que en el caso de la mujer continúa siendo un tema tabú y, de este modo, se le podría dar una mayor visibilidad y normalizar afecciones que pueden tener solución. Sería ideal tratar la dispareunia desde un punto de vista interdisciplinar; por tanto, es necesario mayor diagnóstico médico y derivación a tratamientos de fisioterapia o psicología en función del caso.
La prevención resulta imprescindible para evitar la aparición de estas afecciones, por lo que sería recomendable aumentar la información a las mujeres durante las clases de preparación al parto, donde el fisioterapeuta puede jugar un papel fundamental para prevenir estos y otros problemas del suelo pélvico, evitando en la medida de lo posible factores de riesgo como el trauma perineal, la episiotomía o los partos instrumentales. Asimismo, una vez establecida la aparición de la dispareunia posparto, la fisioterapia puede utilizar diferentes técnicas para disminuir los síntomas de esta dolencia y conseguir una calidad de vida óptima para la paciente.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener conflicto de intereses.
