INTRODUCCIÓN
Las técnicas de diagnóstico de la patología endometrial han ido evolucionando desde la citología endometrial, pasando por la biopsia endometrial aislada, la biopsia endometrial en cuatro caras y el legrado, hasta llegar en la actualidad a la técnica de elección, la histeroscopia1.
De todos es conocido el valor limitado de la citología endometrial. Las técnicas ciegas obtienen un índice de falsos negativos que varía según los autores entre el 25-60. Con el legrado sólo se obtienen muestras del 60-70% de la cavidad, con lo que procesos focales podrían pasarse por alto2-4.
Las cifras de patología orgánica en mujeres premenopáusicas alcanzan hasta el 45% según las series, y patología neoplásica hasta el 0,3%. En mujeres posmenopáusicas, estas cifras ascienden hasta el 8,1%. Estos datos pueden infravalorarse si únicamente realizamos un estudio biópsico a ciegas2.
La histeroscopia parece ser la técnica de elección para el diagnóstico de la patología endocavitaria, ya que permite la total visualización de la cavidad y la toma directa de muestras para estudio anatomopatológico, existiendo además una alta correlacción entre diagnóstico patológico e histeroscópico1-4.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio retrospectivo en 408 pacientes desde enero de 1994 a diciembre de 1998.
La indicación de la histeroscopia fue la de hemorragia uterina anormal. A todas las pacientes se les había realizado un estudio endometrial previo negativo (en un tiempo menor de 6 meses). Consideramos biopsia negativa al endometrio funcional en premenopáusicas y al endometrio atrófico en posmenopáusicas. Este estudio consistió en legrado diagnosticoterapéutico en las metrorragias y en una biopsia endometrial en las hemorragias uterinas cíclicas.
De las 408 pacientes, el 34,5% (141) eran posmenopáusicas y el 65,4% (267) premenopáusicas. La hemorragia uterina cíclica representó el 74,9% de las indicaciones respecto al 25,1% de la metrorragia.
La ecografía normal no fue considerada como criterio de exclusión de patología endometrial.
En el estudio biópsico a ciegas se utilizaron para la biopsia endometrial (Z-sampler) en las hemorragias uterinas cíclicas y legra cortante en el legrado fraccionado en las metrorragias.
Para la realización de las histeroscopias se empleó: columna de vídeo, cirugía convencional, endocámara Mono CCD (Telecam K. Storz ), monitor de alta resolución (Sony), digitalizador (Digivídeo K. Storz), medio de distensión de CO2 (Hysteroflator. K. Storz), histeroscopios Hamou tipo I y II.
En todos los casos se realizó toma de muestra endometrial con legra de Novak tras la histeroscopia.
Se compararon los datos obtenidos en el estudio biópsico a ciegas con los hallazgos histeroscópicos de estas mismas pacientes. Así mismo, se compararon estos datos con la casuística global del servicio respecto a las histeroscopias.
Se realizó estudio estadístico con pruebas de la * 2 mediante análisis informático SPSS.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos con las histeroscopias diagnósticas en aquellas pacientes con biopsia previa negativa se compararon con la serie global de histeroscopias de nuestro servicio. Dividimos también los resultados obtenidos en las histeroscopias en función de que las pacientes fueran pre o posmenopáusicas y del tipo de hemorragia.
Premenopáusicas
Se realizaron 267 histeroscopias en pacientes premenopáusicas.
No se precisaron técnicas anestésicas en un 94,7% (253 pacientes); se precisó anestesia general en el 2,6% (7 casos); fue necesaria anestesia locorregional en el 0,37% (un caso), y se precisó dilatación cervical (mediante inserción previa de tallo de laminaria o gel de prostaglandinas) en el 2,24% (6 casos).
Los hallazgos histeroscópicos en las pacientes premenopáusicas fuero normales en 167 pacientes (62,54%). Por lo que en el estudio endometrial ciego previo se excluyó patología orgánica existente en el 37,44%.
Los hallazgos histeroscópicos (en pacientes con biopsia previa negativa) fueron comparados con los resultados obtenidos en la casuística global de nuestro servicio y con el tipo de hemorragia, respectivamente. (tablas I y II).
La persistencia de clínica que motivó la realización de las histeroscopias no fue motivo de sesgo, ya que la prevalencia de patología uterina fue la misma.
Posmenopáusicas
Se realizaron 141 histeroscopias diagnósticas en pacientes posmenopáusicas.
En las pacientes posmenopáusicas tampoco se precisó ningún tipo de técnica anestésica en la mayoría de los casos (el 96,4%; 136 pacientes). En el 0,7% (un paciente) se precisó anestesia general. En el 0,7% (un paciente) se empleó anestesia locorregional, y en el 2,1% (3 pacientes) fue necesaria la dilatación cervical previa a la histeroscopia.
Los hallazgos encontrados en las histeroscopias realizadas en mujeres posmenopáusicas son los que se describen en la tabla III.
Los resultados de las histeroscopias en pacientes posmenopáusicas (con biopsia previa negativa) fueron comparados también con la casuística global de nuestro servicio (tabla IV).
Existieron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) en el número de adenocarcinomas de endometrio. El estudio histológico previo no excluyó todos los casos de malignidad, ya que en las histeroscopias se evidenciaron 2 casos de adenocarcinoma de endometrio (1,4%) cuya biopsia previa se había considerado negativa.
DISCUSIÓN
La técnica histeroscópica es, sin duda, la más resolutiva en el tratamiento de la patología endocavitaria, ya que permite la total visualización de la cavidad (evitándose así la posible exclusión de patologías focales), así como la obtención de muestra para el diagnóstico anatomopatológico mediante biopsia dirigida5-7.
En nuestras series, la tolerancia a esta prueba fue buena. La necesidad de emplear técnicas anestésicas fue inferior al 6% en global. Se realizó de manera ambulante y sin precisar ingreso en la mayoría de los casos.
Las técnicas convencionales no pueden excluir patología orgánica subyacente en todos los casos. De hecho, en nuestro estudio queda demostrado que existía patología orgánica que pasó desapercibida al estudio biópsico previo en un 40%. Por lo que parece obvio que existe una alta tasa de falsos negativos en el estudio a ciegas. Se diagnosticaron pólipos endometriales en el 17,97% de las premenopáusicas y en el 28,3% de las posmenopáusicas; miomas en el 11,98% de las premenopáusicas y el 7,1% de las posmenopáusicas; hiperplasia endometrial en el 7,49% de las premenopáusicas y el 3,5% de las posmenopáusicas, y adenocarcinomas en el 1,4% de las posmenopáusicas.
De todas las cifras expuestas anteriormente, se concluye que la única prueba diagnóstica que permite la total visualización de la cavidad y poder descartar, así, la existencia de patología endocavitaria es la histeroscopia. Aún más, el diagnóstico histológico a ciegas no permite excluir la presencia de malignidad en el 100% casos7-9.
Aunque se ha preconizado una sensibilidad y especificidad altas para la exclusión de patología maligna con las biopsias endometriales, en nuestro estudio se pone de manifiesto la insuficiencia del diagnóstico biópsico a ciegas para descartar malignidad, ya que existieron 2 casos de adenocarcinomas cuyo estudio histológico previo era negativo.
Coincidimos con otros autores en la necesidad de asociar la histeroscopia diagnóstica y la biopsia endometrial en todas las pacientes, y haciendo hincapié en mujeres posmenopáusicas en las que la asociación a procesos neoplásicos aumenta9.
La histeroscopia es el método diagnóstico de elección en el tratamiento de la hemorragia uterina anormal, sus resultados deben combinarse siempre con el diagnóstico definitivo anatomopatológico9-11.
Concluimos, por tanto, que los procedimientos clásicos de estudio histológico (legrado en posmenopáusicas y hemorragias uterinas acíclicas y biopsia de endometrio en hemorragias uterinas cíclicas) deben quedar respectivamente reservados para fines terapéuticos o de seguimiento una vez realizado el diagnóstico por histeroscopia, dado su alto índice de falsos negativos (30-50%).
