INTRODUCCIÓN
La histerectomía abdominal es la intervención que más frecuentemente se realiza en la mujer. Antes de los 60 años, a una de cada 3 mujeres se le practica la histerectomía en los EE.UU., y a una de cada cinco en el Reino Unido1. La indicación más frecuente es la masa pélvica, habitualmente los leiomiomas, pero también los tumores ováricos, y en segundo lugar, el sangrado que no responde al tratamiento médico2.
En la técnica quirúrgica de la histerectomía total, la sutura de la cúpula vaginal puede cerrarse de forma continua o con puntos sueltos interrumpidos, o dejarla abierta con una sutura coronal hemostática que cerrará por segunda intención. A la vez, pueden utilizarse distintos tipos de material de sutura.
Dejar la vagina abierta permite el drenaje de sangre y previene la formación de hematoma, pero podría producirse contaminación bacteriana e infección pélvica. Dejar la vagina cerrada elimina la contaminación peritoneal por la flora vaginal pero no permite el drenaje de sangre y puede originarse formación de hematoma3.
Los granulomas en la cicatriz vaginal retardan la convalecencia y causan distrés, molestias y alarma, si hay sangrado4; además, hay que proceder a la cauterización.
En este trabajo hacemos un estudio prospectivo, comparando la utilización de dos materiales distintos para la sutura vaginal, catgut simple y poligalactina (Vicryl), y dos técnicas diferentes, dejándola abierta o cerrada, para ver la influencia de éstas en la incidencia de granulomas, infecciones y hematomas de la cúpula vaginal.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, durante 3 años, 1995-1997, se han practicado 315 histerectomía abdominales.
Las pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A, del autor, con 87 casos, en los que se utilizó como material de sutura en la cúpula vaginal catgut simple número 2 de Braun, y se dejó la vagina abierta (sutura coronal hemostática); y el grupo B, del resto de médicos del servicio, en total seis de plantilla (aunque en ese tiempo los que pasaron fueron nueve), con 228 casos, en los que se utilizó como material de sutura en la cúpula vaginal puntos sueltos de poligalactina (vicryl) número 1 de Ethicon, y se dejó la vagina cerrada.
El autor fue el ayudante en 73 intervenciones del grupo B (el 32,01%).
La preparación preoperatoria y el lavado con povidona yodada vaginal y abdominal fue igual para ambos grupos. Se utilizó profilaxis antibiótica en todos los casos. Al principio de 1995, se utilizó cefazolina, 1 g por vía intravenosa (Kurgan), tras la inducción de la anestesia y antes de la incisión abdominal. Posteriormente, se utilizó sistemáticamente amoxicilina sódica 2 g + ácido clavulánico, sal potásica, 200 mg por vía intravenosa (Augmentine 2 g/200 mg) de la misma forma. En los casos de alergia a la penicilina, se utilizó metronidazol, 1,5 g en 300 ml de suero (Flagyl) y la profilaxis tromboembólica se realizó con enoxaparina sódica, 20 o 40 mg según riesgo (2.000 o 4.000 U) (Clexane), antes de salir la paciente del quirófano.
Tras el alta hospitalaria, las pacientes se revisaron al mes de la intervención, buscando granulomas vaginales y sangrado o descarga purulenta. A la vez, se comunicaba el resultado de la anatomía patológica.
El estudio estadístico incluye rangos, medias y desviaciones estándar para los datos cuantitativos, la prueba de la t de Student para la comparación de medias y el test de la * 2 de Pearson, para la significación estadística de variables categóricas. Se consideró significativa una probabilidad inferior al 5%.
RESULTADOS
En la tabla I se presenta la distribución anual de histerectomías abdominales en 3 años. El total son 315 histerectomías, 87 del grupo A (vagina abierta y catgut) y 228 del grupo B (vagina cerrada y Vicryl).
En la tabla II se exponen los datos cuantitativos: edad; paridad, como gestaciones, partos y abortos; edad a la menarquia; edad a la menopausia; número de hematíes, Hb, hematócrito y plaquetas, en el pre-operatorio y en el postoperatorio; el tiempo de intervención (desde la incisión abdominal hasta el último punto en piel), y los días de hospitalización.
Hubo diferencias significativas en la edad (p < 0,001) al comparar ambos grupos, en el hematócrito preoperatorio (p < 0,01) y en las plaquetas en el post-operatorio (p < 0,001). No hubo diferencias en el resto de los parámetros. En el grupo A hubo un 11,49% de nuligestas y un 10,08% en el grupo B. En el grupo A hubo un 36,78% de menopáusicas y un 23,24% en el grupo B (p < 0,05).
En la tabla III se encuentra la indicación de la intervención. La más frecuente fue el útero miomatoso en 193 casos (61,26%). En segundo lugar se encuentra el adenocarcinoma de endometrio, en 46 casos (14,60%). En tercer lugar, los tumores de ovario, en 33 casos (10,47%).
En la tabla IV se presenta el tipo de intervención. La más frecuente fue la histerectomía total con anexectomía bilateral en 172 casos (54,60%). En segundo lugar, la histerectomía simple en 81 casos (25,71%).
En la tabla V se expone el diagnóstico anatomopatológico. Los miomas se encontraron en 185 casos (58,70%). El adenocarcinoma de endometrio en 41 casos (13,01%). Los cánceres de ovario se encontraron en 13 casos (4,12%). La endometriosis ovárica se diagnosticó en 29 casos (9,20%). La adenomiosis se encontró en 51 casos (16,19%).
En la tabla VI se expresa la incidencia de fiebre, granulomas vaginales, infecciones de la cúpula vaginal y hematomas.
La fiebre, definida como 38 °C o más de temperatura axilar, al menos 2 días seguidos y excluyendo el día de la intervención, ocurrió en 35 casos (11,11%). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
La incidencia general de granulomas vaginales fue de 23 casos (7,30%); en el grupo A se produjeron 10 casos (11,5%) frente a 13 casos del grupo B (5,70%). Hay diferencias significativas (p < 0,001).
Las infecciones de cúpula vaginal ocurrieron en 4 casos (1,26%) (el 1,14% en el grupo A frente al 1,31% en el grupo B; sin diferencias significativas). Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de hematomas de cúpula vaginal, en total el 2,53% (siendo el 1,14% en el grupo A y el 3,07% en el grupo B).
En la tabla VII se presentan las complicaciones del aparato urinario. Las infecciones urinarias ocurrieron en 11 casos (3,49%) sin diferencias entre ambos grupos. Las lesiones vesicales intraoperatorias se produjeron en 6 casos (1,90%) (el 4,59% en el grupo A frente al 0,87% en el grupo B; con diferencias significativas, p < 0,05). Hubo una lesión ureteral intraoperatoria en el grupo A (1,14%) (el 0,31% en general). Hubo 4 fístulas vesicovaginales en el grupo A (4,59%), en general el 1,26%. Y hubo una fístula ureterovaginal en el grupo A (1,14%) (0,31% en general). La lesión ureteral y la fístula ureteral corresponden al mismo caso.
DISCUSIÓN
En un estudio de histerectomías para enfermedad benigna1, preguntadas las pacientes antes de la intervención a los 10 días, 6 semanas y 3 meses después de la cirugía, el 75% creían que tras la intervención su salud estaba deteriorada, el 41,8% creían que iban a tener depresión y el 39,6% problemas sexuales, con deterioro en la actividad diaria. Pero en realidad, la histerectomía mejora la cantidad y calidad de las relaciones sexuales.
En las histerectomías puede haber complicaciones. Como cifras promedio se señalan5: infecciosas: de cúpula vaginal, pélvicas o de pared abdominal, urinarias y neumonías. La fiebre inexplicada se daría en el 16,8%; el absceso pélvico en un 1,3%; las infecciones urinarias en un 1-5%; las lesiones vesicales aparecen en un 1-2%; las fístulas vesicovaginales en el 0,1-0,2% y las lesiones ureterales en el 0,1-0,5%.
Para Perineau et al6, en una serie de 768 histerectomías abdominales, la morbilidad fue del 38%, con infecciones en el 29%. Sólo se utilozó profilaxis antibiótica en el 30%, y profilaxis tromboembólica en el 18%. Las fístulas vesicovaginales representan el 0,3%. Las infecciones de cúpula vaginal supusieron un 0,5%, las infecciones urinarias un 13,6% y la fiebre inexplicada un 11,1%.
Para Persson et al7, en un estudio sueco de infecciones tras histerectomía, en 1.063 mujeres, hubo un 23% de infecciones postoperatorias, siendo un 9,4% las de piel, vagina y profundas o abscesos (el 5,8% de piel, el 3,9% de vagina y el 1,8% de abscesos), y un 13% las infecciones urinarias. La infección postoperatoria se asocia a prolongación de los días de ingreso hospitalario. Sin profilaxis antibiótica, las tasas de infección son mayores.
Manyonda et al4 encontraron en su serie un 32% de granulomas (el 68% con catgut y el 32% con Vicryl) con diferencias significativas (p < 0,01). Es mejor utilizar vicryl para cerrar la vagina. En los granulomas no influye la edad, el peso, la paridad ni el cirujano.
En el estudio de Colombo et al3, comparando la vagina abierta y cerrada, con puntos sueltos de Vicryl 3/0 o una continua en dos capas, en 273 casos (141 casos abierta y 132 cerrada), hubo, respectivamente: un 7,1 frente a un 6,1% y un 2,1 frente a un 3% de infecciones urinarias. Dos casos en cada grupo con hematoma pélvico y granulomas (el 11 frente al 12%). Hubo 6 hematomas en total. Concluyen que no hay diferencias. Para prevenir la morbilidad postoperatoria lo más importante es la cuidadosa técnica quirúrgica, y el uso de profilaxis antibiótica.
Utilizando profilaxis antibiótica, Neuman et al8 comparan 62 casos dejando la vagina abierta y 70 casos con la vagina cerrada. No encuentran diferencias significativas en la morbilidad febril postoperatoria. Dejar la vagina abierta no ofrece ventajas respecto a la morbilidad febril. Además, la bóveda vaginal se cierra rápidamente.
Stovall et al9 comparan el cierre de la vagina con suturas de dexon número 0 en puntos sueltos, frente a aros reabsorbibles en 180 días de un copolímero derivado de los ácidos glicocólico y láctico. Concluyen que el aro no tiene ventajas y además es más costoso. La morbilidad febril fue la misma (20%).
Los granulomas de la cúpula vaginal son frecuentes, ocurren en un tercio de las pacientes. Cuando la lesión es menor de 5 mm puede regresar espontáneamente, pero hay que informar a la paciente. Únicamente cuando hay flujo o sangrado poscoital debe tratarse con cauterización con nitrato de plata. El tratamiento conservador es efectivo para Soropala et al10. La incidencia de granulomas fue del 34%. En el 60% la lesión era menor de 5 mm y hubo regresión espontánea en el 52%. Produce síntomas en el 7%. Cuando la lesión es mayor de 5 mm, produce síntomas en el 18% y sólo desaparece espontáneamente en el 33%. Cerrar la vagina es preferible a dejarla abierta. El catgut simple es mejor que el catgut crómico, y mejor que éste son el Vicryl o el dexon. Es preferible cerrar con suturas interrumpidas.
Respecto a las fístulas vesicovaginales, se ha estudiado su formación en relación a la sutura que afecta la vejiga en experimentación animal, con 32 conejos, con puntos de Vicryl 2/011. A 21 de los animales se hizo pasar intencionadamente la sutura en la vejiga y 11 casos fueron los controles. En la necropsia a los 28 días de la cirugía, estudiando la vejiga y la vagina en bloque, con técnicas para ver la fístula vesicovaginal, no hubo ninguna complicación, no encontraron ninguna fístula. Concluyen que la sutura en vejiga no se asocia a la formación de fístula vesicovaginal.
En realidad, es una etiología compleja, aunque se señalan las causas:
Necrosis avascular de la base de la vejiga.
Sutura directa en la vejiga.
Laceración intraoperatoria desconocida.
Absceso de cúpula postoperatorio.
Clamp o electrocauterio que producen lesión.
Tancer, con 40 años de experiencia y 110 fístulas, da una serie de consejos12. La incidencia de fístula vesicovaginal es del 0,5-2%. El 91% de las fístulas son posquirúrgicas. De éstas, el 91% se producen tras procedimiento ginecológico (histerectomía); con antecedentes de cesárea en el 30%, o endometriosis, conización reciente o radioterapia previa.
La prevención se basa en conocer los factores de riesgo, hacer una buena disección vesical, evitar las suturas en la vejiga. Con lesión vesical, tras su cierre, hay que llenar la vejiga para comprobar estanqueidad. El tratamiento puede hacerse antes de los 15 días postoperatorios, tras cistoscopia y visualización de la lesión, o demorando 6-13 semanas para la reparación definitiva.
Finalmente, de nuestro estudio podemos extraer varias conclusiones:
1. En el grupo A, vagina abierta y catgut, hay mayor incidencia de granulomas vaginales (11,5%), de forma significativa (p < 0,001), que en el grupo B, vagina cerrada y Vicryl.
2. No hay diferencias significativas en la incidencia de infecciones de cúpula vaginal o hematomas.
3. Hay diferencias significativas en el grupo A (p < 0,05), en las lesiones vesicales intraoperatorias y en las fístulas vesicovaginales, que son el 4,59%.
Como conclusión definitiva, diremos que se debe cerrar la vagina con puntos sueltos de Vicryl, porque se obtienen menos granulomas vaginales y una tasa aceptable de infecciones y hematomas de cúpula vaginal, como recomienda Soropala10.
La existencia de más lesiones vesicales intraoperatorias y a la vez las fístulas vesicovaginales en el grupo del autor merecen una explicación. Por un lado, el autor ha practicado las intervenciones más dificultosas: grandes miomas, más casos de cáncer de endometrio y más casos de cáncer de ovario, donde hay mayor riesgo de lesiones por la patología. Por otro lado, los casos de las fístulas vesicovaginales fueron n.o 11, una paciente de 41 años con VIH+ y útero miomatoso gigante, con sangrado y lesión vesical intraoperatoria; n.o 13, paciente de 47 años en que se produjo hematoma de cúpula vaginal; n.o 57, paciente de 47 años, con mioma intraligamentario, y n.o 65, paciente de 47 años, con útero polimiomatoso.
En general, en nuestra serie se obtienen buenos resultados, como indicadores de calidad asistencial en ginecología: fiebre, 11%; granulomas vaginales, 7,3%; infección de cúpula vaginal, 1,26%; hematoma de cúpula vaginal, 2,53%; infecciones urinarias, 3,49%; lesiones vesicales, 1,9%; lesiones ureterales, 0,31%; fístulas vesicovaginales, 1,26%, y fístulas ureterovaginales, 0,31%.
