Durante el embarazo normal se producen modificaciones notables en el aparato urinario, tanto estructurales como funcionales1,2
CAMBIOS ANATÓMICOS
Existe un ligero aumento del tamaño renal, de aproximadamente 1-1,5 cm en sentido longitudinal3, que puede ser debido a la elevación del volumen vascular renal y a la expansión del espacio intersticial.
Los cambios morfológicos más tempranos y definidos en las vías urinarias durante la gestación tienen lugar en el sistema colector, observándose una dilatación de los cálices, pelvis renales y uréteres.
Dicha dilatación se manifiesta en el primer trimestre del embarazo y se observa en más de un 90% de las mujeres embarazadas cerca del término, persistiendo en un lapso importante del puerperio4-7. El llamado hidrouréter fisiológico del embarazo se caracteriza por un notable incremento del diámetro interior del uréter, que se acompaña de hipotonía e hipomotilidad de sus músculos8. El cambio comprende, en su forma típica, la pelvis renal y porción superior de los uréteres por encima del estrecho pélvico superior, y es más intenso y frecuente en el uréter derecho5. El volumen de los uréteres en el embarazo puede aumentar hasta 25 veces y retener hasta 300 ml de orina9.
La etiología de la dilatación ureteral es aún punto de controversia, y es posible que participen factores hormonales8y mecánicos obstructivos10 de forma conjunta11.
Estas modificaciones anatómicas en el tracto urinario de las mujeres embarazadas se acompañan de varias consecuencias clínicas. Así, el tracto urinario dilatado puede contener un volumen sustancial de orina, lo que introduce un factor de error en la obtención cronometrada de muestras urinarias. También se ha demostrado la existencia de un reflujo vesicoureteral en el 3,5% de las gestantes que, unido a la dilatación y estasis urinaria, favorece la proliferación bacteriana y la aparición de infecciones urinarias.
CAMBIOS FUNCIONALES
Hemodinamia renal
Los cambios del funcionalismo renal que más llaman la atención en el embarazo son el incremento del índice de filtración glomerular (IFG) y del flujo plasmático renal efectivo (FPRE). A este respecto, Smith12 dijo: «La mujer embarazada es un fenómeno muy interesante. No conozco ninguna otra manera de aumentar el índice de filtración glomerular en un 50% o más durante períodos prolongados». El IFG, que se valora mediante la determinación seriada de la depuración de la creatinina endógena en 24 horas con inulina efectivamente aumenta en forma marcada (en un 30 a un 50% a los valores encontrados en las mujeres no embarazadas) en una fase temprana del embarazo, y dicho incremento es mantenido al menos hasta el último mes del embarazo13. Tres meses después del parto, el IFG es similar a los valores previos al embarazo14.
El FPRE también aumenta en forma marcada durante el embarazo y alcanza niveles de 50 al 80% más del observado antes del embarazo durante los dos primeros trimestres14. Sin embargo, cerca del término del embarazo, el FPRE parecería declinar aproximadamente un 25%15, pero aun en esas condiciones se mantiene en valores considerablemente superiores a los registrados antes del embarazo.
Las razones del incremento de los procesos hemodinámicos renales durante el embarazo no están claras, pero se producen numerosas modificaciones cardiovasculares, del volumen líquido y de las secreciones endocrinas durante el embarazo normal que podrían influir teóricamente sobre la función renal. El aumento del flujo sanguíneo renal se debería en gran medida a la caída de la resistencia vascular en el riñón. La fracción de filtración porcentaje del flujo plasmático renal filtrado por los glomérulos disminuye al comienzo del embarazo, reflejando la caída de la resistencia arteriolar eferente posglomerular.
Por otra parte, es probable que el aumento del IFG en el embarazo se deba a múltiples causas, entre ellas constricción de las arteriolas eferentes, así como una caída de la presión oncótica del plasma11. La concentración de las proteínas séricas disminuye en alrededor de 1 g/100 ml al final del embarazo, con lo cual la presión oncótica del plasma cae unos 7 mmHg; esto tiende a acrecentar la fracción de filtración porque aumenta la proporción de plasma que se filtra al pasar por el glomérulo.
El aumento del IFG se acompaña de consecuencias clínicas importantes:
Los valores plasmáticos de creatinina y nitrógeno ureico disminuyen. Los de creatinina disminuyen de 0,83 mg/100 ml (cifra de la mujer no embarazada) a 0,73 mg/100 ml en el primer trimestre, 0,58 mg/100 ml en el segundo trimestre, y 0,53 mg/100 ml en el tercer trimestre. Los valores de nitrógeno ureico disminuyen de 13 mg/100 ml (cifras en la mujer no embarazada) a 11,9 y 10 mg/100 ml en trimestres sucesivos. Es importante que el médico conozca los cambios mencionados, porque los valores considerados normales en las mujeres no embarazadas podrían reflejar una disminución de la función renal durante el embarazo16.
El aumento de la carga filtrada también puede explicar la glucosuria, la aminoaciduria y el incremento de la excreción urinaria de vitaminas hidrosolubles que tienen lugar durante el embarazo normal11.
La excreción proteica urinaria también puede duplicarse en las mujeres embarazadas, tal vez debido al aumento del flujo plasmático glomerular.
Función tubular renal
Parcialmente condicionada a la hemodinamia renal, así como a otros factores extrarrenales (volumen efectivo circulante, presión oncótica, hematócrito, sistema renina-angiotensina-aldosterona, prostaglandinas y cininas, etc.), va a experimentar numerosos cambios durante el embarazo.
Ácido úrico
El embarazo normal induce a la aparición de hipouricemia relativa17. Desde la octava semana del embarazo, las concentraciones plasmáticas de ácido úrico disminuyen en más de un 25% y, a menudo, son de solamente 2,5 a 4 mg, en tanto que su depuración (típicamente 6 a 12 ml/min en las mujeres no embarazadas) aumenta hasta aproximadamente 12 a 20 ml/min en el embarazo. Se sospecha que la hipouricemia del embarazo normal refleja las alteraciones en la depuración fraccionada del ácido úrico (depuración de ácido úrico/filtración glomerular), con descenso en la resorción tubular neta14.
Estos cambios referidos en la depuración del urato y en sus valores plasmáticos son máximos en una fase temprana de la gestación, y existen indicios que sugieren que la depuración del urato declina y que sus valores plasmáticos aumentan cerca del término del embarazo14,18.
Manejo renal de la glucosa
A menudo, el embarazo se asocia con glucosuria por incapacidad de algunas mujeres para aumentar la reabsorción de glucosa paralelamente al aumento de la filtración de ésta.
Se ha postulado que la glucosuria gestacional era la consecuencia del IFG aumentado en las mujeres con un umbral máximo tubular (Tm) reducido para la glucosa. Davison y Hytten19 han sugerido, sin embargo, que tanto el Tm para la glucosa como la reabsorción fraccional tubular de glucosa disminuyen en todas las mujeres embarazadas, en comparación con los valores en el posparto. No obstante, las mujeres con glucosuria tuvieron la reabsorción fraccional de glucosa más baja durante y después del embarazo.
La aparición de la glucosuria durante el embarazo es, pues, frecuente y precoz. Dicha glucosuria es intermitente y varía de unos días a otros, aun cuando las mujeres con mayores tasas de glucosuria son las que exhiben una reabsorción disminuida de la glucosa14.
La excreción de una cantidad excesiva de glucosa en la embarazada puede acompañarse de consecuencias clínicas. Así:
1. Estudios de Davison et al20 plantean la posibilidad de que las mujeres con glucosuria mayor de la usual en el embarazo pudieran tener lesión de túbulos renales por alguna infección anterior, no tratada, de vías urinarias, aunque ya no estén bacteriúricas durante el embarazo.
2. Las mujeres con una intolerancia fronteriza para los hidratos de carbono, y solamente modestas elevaciones de la glucemia, presentan cargas filtradas durante el embarazo que determinan una pérdida significativa de glucosa por la orina, lo cual puede contribuir al desarrollo de una cetosis durante el embarazo.
3. Durante las fases tempranas del embarazo, se observa una incidencia aumentada de reacciones hipoglucémicas en las pacientes que necesitan insulina, que han sido también atribuidas a pérdidas aumentadas de hidratos de carbono por la orina.
4. Por último, dado que la glucosuria del embarazo refleja modificaciones de la función renal y no del metabolismo de los hidratos de carbono, la diabetes durante el embarazo debería ser tratada con control de la glucemia, dado que la evaluación cualitativa de la orina puede inducir a errores.
La excreción de otros azúcares, incluyendo lactosa, fructosa, xilosa y fucosa, aumenta durante el embarazo11.
Reabsorción de aminoácidos
Además de la glucosuria, durante el embarazo también ocurre aminoaciduria. La excreción de muchos aminoácidos está aumentada, con la consiguiente disminución de los valores plasmáticos21. El aumento de la excreción de aminoácidos durante el embarazo no es uniforme; así, se observa un incremento de la excreción de glicina, histidina, treonina, serina y alanina en un estadio temprano del embarazo, siendo las pérdidas urinarias de dichos aminoácidos importantes cerca del término. Por el contrario, los valores urinarios aumentados de lisina, cistina, taurina, tirosina, fenilalanina, valina y leucina se registran durante la primera mitad del embarazo y, a partir de entonces, dichos valores disminuyen; la excreción urinaria de aspargina, ácido glutámico y arginina no varían en el curso del embarazo.
Es interesante mencionar que los aminoácidos excretados durante el embarazo pueden alcanzar un valor de 2 g/día. Estos incrementos podrían constituir otro factor de la mayor susceptibilidad a las infecciones de vías urinarias en las gestantes y, además, dichas pérdidas urinarias podrían afectar adversamente a la gestación en zonas del mundo con una ingestión proteica deficitaria.
Regulación renal del equilibrio ácido-base en el embarazo
El equilibrio ácido-base está alterado en el embarazo normal. En efecto, el embarazo se asocia con una alcalosis respiratoria que comienza al principio de la gestación y continúa hasta el término22. La PaCO2 disminuye desde 40 mmHg hasta unos 30 mmHg durante la gestación, y las embarazadas tienen un pH arterial de 7,42 a 7,44, en comparación con los valores de 7,38 a 7,40 en las no embarazadas. Se piensa que la alcalosis obedece al efecto de la progesterona elevada, que produce hiperventilación23.
En consecuencia, las embarazadas son más propensas a adquirir una acidosis severa por cetoacidosis o acidosis láctica porque su capacidad buffer total está disminuida a causa del bajo nivel de bicarbonato. El bicarbonato plasmático medio disminuye a 18 a 20 mEq/l, en comparación con 24 a 28 mEq/l en la no embarazada.
En el embarazo no existe ningún defecto de la excreción renal de ácidos y se ha comprobado que la excreción de ácido y amonio titulable es normal tras una carga de cloruro de amonio.
Calcio y fósforo
Aun cuando se han descrito altas tasas de hormona paratiroidea en el embarazo, este dato no se ha podido confirmar por otros autores24. El Tm de fosfato se ha encontrado normal y, con respecto al calcio, si bien la absorción fraccional es alta, existe un aumento en la calciuria.
Secreción de potasio
En el embarazo, se registra una acumulación de aproximadamente 350 mEq de potasio, la mayor parte del cual es almacenado en el espacio fetal y en los órganos reproductores25. En contraste con lo observado en las mujeres no embarazadas, las gestantes son resistentes a la caliuresis inducida por la combinación de mineralocorticoides exógenos y una dieta con alto contenido de sodio. Esta capacidad para conservar potasio en presencia de altas concentraciones de mineralocorticoides potentes y de la oferta de cantidades sustanciales de sodio a los sitios distales de la nefrona ha sido atribuida al aumento de las concentraciones de progesterona asociado con el embarazo.
Función osmorreguladora y transporte renal de agua
En los comienzos del embarazo, la osmolalidad del plasma (Posm) disminuye a un valor entre 8 y 10 mOsm/kg por debajo de la cifra correspondiente a la no embarazada16. Dicha disminución parece comenzar con la concepción, es estadísticamente significativa durante la quinta semana de gestación y alcanza su punto más bajo alrededor de la décima semana, después de la cual la declinación es continua hasta el término de la gestación. Este descenso podría explicarse en su mayor parte por la disminución concomitante en el valor de sodio plasmático y aniones correspondientes. La gestación se caracteriza, pues, por una reducción verdadera de la osmolalidad plasmática efectiva.
Por lo expuesto, cabría esperar que la embarazada dejara de secretar la hormona antidiurética (ADH) y la arginina vasopresina y estuviese en un estado de diuresis continua, lo que no ocurre porque los umbrales osmóticos para la secreción de arginina vasopresina y la sed disminuyen aproximadamente 10 mOsm/kg cada uno durante el embarazo26.
La capacidad para excretar agua también se encuentra alterada en el embarazo normal. La gestante, en posición de decúbito lateral, responde normalmente a las sobrecargas de agua, diluyendo la orina de forma absolutamente normal; no ocurre así en decúbito supino o en bipedestación, posiciones en las que reduce en forma marcada el flujo urinario27. Parece, por tanto, que la embarazada tiene un límite de regulación osmolar modificado16 respecto a la normalidad, lo que unido a las elevadas tasas de ADH circulante, pero capaces de ser inhibidas con la sobrecarga acuosa, simularía algún tipo de secreción inadecuada de ADH.
HOMEOSTASIA VOLUMÉTRICA
Alteraciones del volumen líquido
El embarazo se caracteriza por la acumulación de más de 7 l de líquido, que son almacenados no solamente en los productos de la concepción sino también en los compartimientos celular, plasmático e intersticial de la madre. En esencia, tiene lugar una «hipervolemia fisiológica» materna, ante la cual los receptores de volumen de la embarazada parecen percibir este aumento tan importante como un fenómeno normal.
Manejo renal del sodio
Los datos objetivos demuestran que la embarazada acumula a lo largo de la gestación aproximadamente 950 mEq de sodio, y que este balance positivo se hace a expensas de sutilísimas acumulaciones diarias de 3-4 mEq25. Dado que el transporte renal del sodio representa el principal determinante del equilibrio del volumen, es conveniente considerar de qué modo los cambios hemodinámicos y humorales del embarazo normal pueden afectar la excreción urinaria de sodio. Dicha excreción es la resultante de la interacción de varios factores de tendencia contrapuesta, que son distintos a los de la mujer no grávida.
Factores que aumentan la excreción renal de sodio
a) Filtración glomerular. El aumento de la filtración glomerular conlleva que la carga filtrada de sodio sea más de 5.000 mEq por día. El incremento paralelo en la reabsorción tubular es indispensable para prevenir pérdidas masivas de sodio.
b) Factores hormonales. La progesterona es el factor hormonal más importante de los que tienden a aumentar la excreción de sodio durante el embarazo. Esta hormona es secretada por la placenta y circula en concentraciones elevadas, especialmente en el último trimestre28. Se ha demostrado repetidamente que la progesterona tiene propiedades natriuréticas, ya que inhibe la retención de sodio producida por la aldosterona y parece tener también un efecto natriurético independiente de su antagonismo de aldosterona29.
Se ha considerado la posibilidad de que otras sustancias hormonales aumentan la excreción de sodio durante el embarazo. La ADH, a dosis que no causa cambios en la presión arterial, aumenta la excreción de sodio en la mujer embarazada, y parece ser que los valores circulantes de la hormona están ligeramente elevados durante la gestación30.
El papel que desempeñan las prostaglandinas y cininas en el metabolismo del sodio durante el embarazo no está del todo aclarado.
c) Factores físicos. La vasodilatación renal, así como la disminución en la concentración de albúmina en el plasma, tienden a aumentar la excreción renal de sodio31.
Factores que disminuyen la excreción de sodio
a) Factores hormonales. De los factores antinatriuréticos, la aldosterona es la que más se ha investigado. La elevación de las concentraciones de esta hormona no se debe a un cambio en la depuración metabólica, sino a un aumento en su producción32. Se ha sugerido que el hiperaldosteronismo es una consecuencia del aumento en la producción de progesterona.
La actividad de la hormona varía con la ingestión de sodio y puede ser suprimida con mineralocorticoides exógenos. La administración de un inhibidor de la síntesis de aldosterona causa un incremento en la excreción de sodio33, pero la hipersecreción de aldosterona no puede explicar toda la retención de sodio que ocurre en el embarazo.
Otras hormonas que tienen propiedades antinatriuréticas, como los estrógenos y el cortisol, circulan en concentraciones mayores durante el embarazo. La importancia de estas hormonas en el mantenimiento del balance de sodio todavía no se ha clarificado.
b) Factores físicos. La elevación de la fracción de filtración a la que nos referimos antes ocasiona un aumento de la presión oncótica posglomerular, contribuyendo a las fuerzas antinatriuréticas durante el embarazo31.
Los cortocircuitos arteriovenosos en la placenta y el aumento de la presión ureteral pueden contribuir a la retención de sodio.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA EN EL EMBARAZO
En los últimos años, se está dando gran importancia al papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) en el embarazo, ya que la aldosterona es una sustancia hipertensora sumamente potente34.
La concentración del sustrato de la renina aumenta en el embarazo35, así como en mujeres no embarazadas que toman compuestos que contienen estrógenos. La actividad plasmática de renina está elevada en el estado grávido36, pero no solamente por su producción renal, sino también por la procedente del útero y de la placenta. El papel de la renina «uterina-placentaria» en el control de la presión arterial y la secreción de aldosterona no se ha determinado. Varios estudios sugieren que interviene en el control del flujo plasmático uterino. La infusión de angiotensina II aumenta el flujo sanguíneo uterino del conejo embarazado37, y se ha sugerido que este efecto se debe a un aumento en la síntesis de prostaglandinas. Sin embargo, el efecto de los inhibidores de prostaglandinas en el flujo sanguíneo uterino está sujeto a discusión, porque en un estudio, estas sustancias disminuyeron el flujo uterino38 y, en otro, se describe que la indometacina causa vasodilatación en la placenta y aumenta el flujo uterino39.
La administración exógena de angiotensina causa una respuesta presora cuya magnitud está inversamente relacionada con los valores endógenos de la hormona40. La respuesta presora en la mujer con embarazo normal es, pues, menor que en el estado normal.
Estas observaciones apoyan la conclusión de que, en la sangre, la concentración de angiotensina II se encuentra elevada en el embarazo. Es muy probable que la secreción elevada de aldosterona se deba al aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
