INTRODUCCIÓN
Aunque no es infrecuente que los pacientes con linfomas malignos presenten afectación anexial en el momento de la autopsia (25%), sí lo es su presentación clínica como masa ovárica.
La afectación anexial por linfoma se podría presentar de las tres siguientes formas: a) como neoplasia primaria ovárica; b) secundariamente, como primera manifestación clínica de la enfermedad ganglionar oculta (forma de presentación más frecuente), o c) como última complicación de la enfermedad nodular diseminada. La mayoría de los artículos consultados muestran casos aislados o escasas series por lo que resulta difícil obtener conclusiones más generales acerca de la afectación linfomatosa anexial. Igualmente se duda de la probabilidad del origen primario ovárico del linfoma, aunque existen artículos que describen la curación completa tras cirugía de este tipo de linfomas1-3.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 43 años con antecedentes personales de esplenectomía a los 20 años secundaria a trombocitopenia idiopática. Apendicectomizada. Acudió a nuestro hospital aquejada de dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca derecha de dos semanas de evolución. Los parámetros analíticos eran normales. Se realizó una ecografía abdominal (fig. 1) en la que llamaba la atención la existencia de una masa sólida anexial derecha, heterogénea, con áreas quísticas, de 10 * 6 cm de tamaño aproximado, con flujo arterial y venoso en su interior. Igualmente se apreciaban lesiones nodulares hipoecoicas localizadas en el retroperitoneo indicativas de adenopatías. En el cuerpo pancreático existía también una lesión nodular, sólida e hipoecoica.
Con la finalidad de resecar dicha tumoración ovárica se realizó un estudio preoperatorio en el que llamaba intensamente la atención, en la radiografía posteroanterior de tórax (fig. 2), la existencia de un derrame pleural bilateral y una gran masa sólida localizada en el mediastino anterior que comprimía el parénquima pulmonar izquierdo.
Con estos datos hallazgos se practicó una tomografía computarizada (TC) torácica, abdominal y pélvica (fig. 3), sin y con contraste intravenoso, para caracterizar adecuadamente la lesión anexial y mediastínica. De esta forma se apreciaba un gran conglomerado adenopático en el mediastino anterior que contenía pequeños focos de calcio en su interior. Por otro lado, la lesión anexial era hiperdensa y tras la administración del contraste se objetivaba una captación intensa y difusa.
Posteriormente se realizó una mediastinoscopia izquierda para el estudio anatomopatológico que se informó como linfoma no hodgkiniano. Inmunológicamente las células mostraban coexpresión CD4/CD8, expresión de CD1a, CD7 y CD2 compatible con linfoma linfoblástico T. Se descartó la afectación de la médula ósea y meníngea.
La paciente fue sometida a tratamiento quimioterápico de inducción: primera semana con ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona y metotrexato y segunda semana con vincristina y L-asparaginasa intramuscular.
En los controles de imagen realizados se ha objetivado la desaparición completa de las lesiones adenopáticas (mediastínicas y retroperitoneales), pancreática y ovárica tras sufrir ésta un proceso de necrosis previamente. A los 2 años del diagnóstico la paciente permanece asintomática.
DISCUSIÓN
Los ovarios no se encuentran afectados normalmente por lesiones metastásicas, y representan únicamente el 5% de las lesiones anexiales malignas. Pueden alcanzar grandes volúmenes cuando el tumor primario es aún de dimensiones muy reducidas, de forma que con frecuencia se trata el tumor ovárico y se ignora la neoplasia primaria1. Los cánceres que frecuentemente producen afectación ovárica son los del tracto gastrointestinal (colon, gástrico) y el de mama. Otros menos frecuentes son los del sistema hematopoyético (las leucemias y el linfoma de Burkitt, frecuentemente), los cánceres de pulmón, páncreas, tiroides, renal, uterino, del sistema nervioso central y el melanoma. Las vías posibles de extensión son la infiltración directa, la hematógena, la implantación peritoneal, la linfática o a través de la luz tubárica1,4-7.
Fox et al5 en una serie de 9.500 mujeres con linfoma indican que sólo el 0,2% de ellas presentaron inicialmente tumoración ovárica. Todas las pacientes que presentan afectación anexial por linfoma tienen unas edades comprendidas entre los 14 y 64 años. De éstas, aquellas que manifiestan clínica inicial anexial lo hacen antes que las que presentan afectación por linfoma previamente diagnosticado (33 años en el primer grupo y 46 años en el segundo)7-9. Algo más de la mitad de las neoplasias metastásicas ováricas son bilaterales4.
Independientemente de que la afectación ovárica se produzca antes o después de diagnosticarse la enfermedad ganglionar, cuando se encuentra infiltrado el ovario la clínica predominante consiste en la masa abdominal (67%). Otras manifestaciones posibles son el dolor abdominal o de espalda, dolor o edema en las extremidades, sintomatología de tipo B (pérdida de peso, sudores nocturnos o fiebre), menorragia, oligomenorrea, ascitis o derrame pleural. Analíticamente se detecta la mayoría de las veces anemia7-10.
Aunque se discute la presencia de tejido linfoide en los ovarios, se acepta que existen agregados linfoides dispersos en el hilio y en la médula de los ovarios normales, lugar donde asientan con mayor frecuencia los conglomerados linfomatosos5. Macroscópicamente, las tumoraciones linfomatosas ováricas son sólidas, con escasas zonas de hemorragia o necrosis (salvo cuando son muy grandes), suelen tener un tamaño superior a los 2,5 cm y presentan engrosamiento y respeto capsular7,8,10. En los cortes presentan, la mayoría de ellos, infiltración difusa, y resulta difícil distinguir el tejido ovárico residual. Es habitual la invasión microscópica de la albugínea8.
Respecto al estadio de los linfomas cuando afectan a los ovarios de forma secundaria (incluyendo aquellos que presentan previamente historia de linfoma), el 70% se encuentran en el estadio IV según la clasificación de Ann Arbor, con afectación de la pleura, la mama, el hígado, el bazo, los riñones, el páncreas y de adenopatías a distancia (cervicales, mediastínicas y axilares)7,9.
Los linfomas que afectan con mayor frecuencia a los ovarios son todos de tipo no hodgkiniano (sólo existen dos casos publicados de tipo Hodgkin) e histológicamente, según la Working Formulation, son de células pequeñas no hendidas tipo Burkitt (54%), inmunoblástico de células grandes (31%) y el difuso mixto con células pequeñas y grandes. Contrariamente a nuestro caso, en los estudios inmunohistoquímicos realizados se muestra que el 95% de los linfomas son de células B. Es posible que la afectación ovárica por linfomas no hodgkiniano se encuentre mediada por la acción hormonal. De hecho, se han detectado receptores para los estrógenos y progesterona en algunos casos de linfomas y leucemias7,9.
El linfoma de Burkitt es el tipo de linfoma que afecta con más frecuencia a los ovarios. La razón de esta afectación selectiva es desconocida, aunque se conoce la facilidad de este tipo de tumor de permeabilizar los pequeños vasos y de presentar factores de crecimiento en la superficie de las células tumorales. Pertenece al grupo de alto grado malignidad (tasa de supervivencia entre el 23 y 32% a los cinco años). Aparece fundamentalmente en los niños o adultos jóvenes. La enfermedad no suele originarse en los ganglios linfáticos. En los casos africanos, la forma más habitual de presentación es la afectación de la mandíbula o los maxilares, mientras que en los casos observados en América es más frecuente que aparezcan como tumores abdominales (intestino, retroperitoneo u ovarios)2,3,6,8-10. El linfoma linfoblástico de la paciente pertenece al mismo grado de malignidad que el anterior. Suele afectar predominantemente a niños varones aunque se ha descrito en adultos. Clínicamente suelen presentarse inicialmente como grandes masas mediastínicas. Contrariamente a nuestro caso, la enfermedad es rápidamente progresiva y la temprana diseminación a la médula ósea, y de ahí a la sangre y a las meninges, hace que su evolución sea similar a la de las leucemias linfoblásticas agudas de tipo T3. En las escasas series publicadas sobre linfoma ovárico de este tipo se cita una supervivencia a los 5 años del 33%7.
Radiológicamente, las lesiones metastásicas ováricas se pueden dividir en tres patrones: de predominio quístico, mixto o más frecuentemente sólido. Aunque resulta prácticamente imposible diferenciar histológicamente el tipo de tumor primario basándose en estos patrones, se ha objetivado que las metástasis de los cánceres de colon suelen presentar un patrón quístico o mixto. En cambio, las metástasis gástricas suelen ser sólidas. Las lesiones quísticas tienden a tener un gran tamaño mientras que las sólidas suelen ser pequeñas4. Si bien en la bibliografía consultada no hemos encontrado descripciones específicas sobre la apariencia ecográfica o tomográfica del linfoma ovárico, probablemente basándonos en el caso y en la manifestación de la enfermedad en otras vísceras sólidas lleguemos a la conclusión de que no exista una imagen típica, sino que puede presentar múltiples aspectos (sólido, quístico, homogéneo, heterogéneo).
En las escasas series publicadas se cita en general una mortalidad del 55% de las enfermas con afectación ovárica por linfoma y en la gran mayoría de ellas (90%) la muerte tiene lugar en el primer año del diagnóstico4. La supervivencia de los enfermos con linfoma ovárico está influido primordialmente por: la estadificación, la afectación uni o bilateral y el patrón de invasión nodular o difusa9. Otros factores de mal pronóstico implicados son la presentación inicial de forma aguda respecto a aquellas que presentan sintomatología crónica o exclusivamente ginecológica y la existencia clínica de enfermedad generalizada en el transcurso de un año tras el diagnóstico7,8. Histológicamente, las pacientes con linfomas linfocíticos pobremente diferenciados o de tipo Burkitt tienden a presentar mayor supervivencia que aquellos del tipo histiocítico8.
En las pacientes en edad fértil se recomienda el diagnóstico cuidadoso mediante laparotomía con toma de biopsia, que en caso de ser positiva el procedimiento quirúrgico de elección consistiría en una salpingooforectomía uni o bilateral, dependiendo del estado. No parecen existir diferencias significativas en cuanto al índice de supervivencia entre las pacientes tratadas primero con radioterapia y quimioterapia, y posteriormente con cirugía que entre las que se utiliza la quimioterapia exclusivamente tras su extirpación. Probablemente la mejor combinación sea la cirugía y la quimioterapia2,7,9,10.
Podemos concluir haciendo hincapié en la forma excepcional con la que se presentó el linfoma en la paciente (tanto la afectación clínica inicial anexial como por la infrecuente infiltración pancreática). Histológicamente, no es el tipo de linfoma que afecta con mayor frecuencia al ovario. Radiológicamente, debemos destacar la excepcionalidad de las calcificaciones presentadas en el seno de las adenopatías mediastínicas. Finalmente, aunque como hemos descrito la apariencia radiológica del linfoma sea inespecífica y el diagnóstico exclusivamente sea histológico, probablemente deba incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas ováricas complejas con afectación ganglionar regional o a distancia.
