El uso de pesarios vaginales permite el alivio sintomático del prolapso genital en mujeres no susceptibles de tratamiento quirúrgico, aunque su uso no está exento de riesgos. A continuación se presenta un caso de incarceración tras 8 meses de uso. Se realizó adhesiolisis sin complicaciones.
Vaginal pessaries allow symptomatic relief of genital prolapse in patients unsuitable for surgery. However, the use of these devices is not free of risks. We report a case of incarceration after 8 months of use. Adhesiolysis was performed without complications.
El aumento progresivo de edad de la población supone un incremento en la prevalencia de enfermedad del suelo pélvico: prolapso genital, incontinencia, dificultad para micción y defecación, dispareunia, etcétera. Aunque el tratamiento quirúrgico resulta de elección en un gran número de mujeres, sus resultados distan de ser ideales y el riesgo de recidiva no es desdeñable. En aquellas mujeres en las que el alto riesgo preoperatorio contraindica la cirugía o bien en aquellas que se encuentran en lista de espera, puede optarse por el tratamiento con pesarios.
Caso clínicoA continuación se presenta el caso de una mujer de 79 años a la que su ginecólogo de zona envió a este Servicio de Urgencia debido a la imposibilidad de extraerle un pesario insertado 8 meses antes. La mujer había rechazado la cirugía debido a sus antecedentes: hipertensión arterial, diabetes de tipo 2, arritmia cardíaca compleja con marcapasos bicameral, accidente isquémico transitorio y posteriormente ictus isquémico. Además, la mujer seguía tratamiento con Sintrom®.
El pesario, de tipo anillo, se encontraba colocado correctamente en la vagina (fig. 1) y descendía hasta el introito con una tracción suave; sin embargo, era imposible la extracción. Se observó un puente que englobaba al dispositivo, formado por mucosa vaginal y tejido fibroso de 1 cm de anchura y que no permitía el movimiento debajo de éste.
Se realizó desbridamiento de las uniones entre el puente y el pesario mediante un disector y se cortó con tijera tras realizar pinzamiento de ambos extremos y posterior ligadura de los cabos. No se observaron puntos de hemorragia ni otras lesiones. El cérvix, de aspecto sano, descendía hasta el introito, junto con cistocele y rectocele (ambos de primer grado).
Se pautó tratamiento con Blastoestimulina® tópica al 1% y se recomendó esperar hasta la mejoría de la zona para colocar un pesario nuevo.
DiscusiónEl empleo de pesario para el prolapso genital sigue considerándose tratamiento de primera línea en aquellas mujeres en las que la cirugía se rechaza, está contraindicada o ha fracasado. También puede emplearse durante el embarazo1. Se logra alivio sintomático hasta en un 92% de casos2.
Es de utilidad en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo porque corrige la distorsión uretral que produce el prolapso, el ángulo vesicouretral e incluso la urgencia miccional2.
Asimismo, puede emplearse como herramienta diagnóstica. La mejoría de la clínica con el pesario señala el prolapso como etiología de ésta. Además, identifica a aquellas mujeres en las que la corrección de cistocele desenmascarará una incontinencia de esfuerzo, lo que permite indicar preoperatoriamente la necesidad de medidas tanto para el prolapso como para la incontinencia (puntos de Kelly, operación de Burch, mallas, etcétera).
No hay consenso absoluto en la elección del pesario. En España se emplea de forma mayoritaria el de tipo anillo, pero hay más de 16 modelos descritos. Tampoco hay consenso sobre la frecuencia en el cambio del dispositivo (6, 9 o 12 meses). En caso de haber atrofia, molestias locales o erosión, se recomienda el uso de crema de estrógenos 2 veces por semana hasta la desaparición de éstas.
Su utilización no está exenta de riesgos. Las complicaciones son especialmente frecuentes en mujeres demenciadas, en aquéllas con déficit grave de funciones motoras o visuales y en ancianas muy dependientes, dado que no continúan un seguimiento exhaustivo3.
La complicación más frecuente es la impactación debido a la irritación del epitelio. Asimismo, diversas enfermedades dermatológicas, como el eritema multiforme o la necrólisis epidérmica, se asocian a lesiones genitales y a la formación de sinequias vaginales durante la fase aguda4. Se aconseja la extracción del pesario y la aplicación de estrógenos locales hasta la curación.
La impactación en la pared vaginal puede producir decúbito y ulceración hacia la vejiga o el recto5. El puente de tejido neoformado puede liberarse o, cuando el dispositivo es móvil, puede cortarse y sacarse mediante su rotación6. En casos de dispositivos «olvidados» durante años, puede aparecer sintomatología grave, como sepsis, celulitis pélvica, estrangulamiento uterino, compresión ureteral bilateral y anuria7–10. Russell describió una serie de casos de cáncer de vagina asociado a ulceración crónica11.
ConclusiónLa patología del suelo pélvico es un problema cada vez más prevalente. El pesario puede considerarse un instrumento seguro; sin embargo, deben realizarse revisiones periódicas y cambios frecuentes de éste. Asimismo, el hecho de dar explicaciones cuidadosas a las mujeres permite la prevención de complicaciones. La extracción segura de un pesario incarcerado es posible y, a menudo, se realiza con mínima agresividad.
