INTRODUCCIÓN
La evacuación de meconio representa, con toda probabilidad, un acontecimiento de la maduración, cuya aparición es directamente proporcional a la edad gestacional: es rara en los prematuros, pero puede producirse en el 35% o más de los fetos postérmino1-3. La relativa falta de peristaltismo intestinal en el feto, el buen tono del esfínter anal y el «tapón» de meconio particularmente viscoso que ocluye el recto contribuyen a evitar la meconiorrexis; aun así la presencia de líquido amniótico meconial (LAM) se manifiesta entre el 9 y el 20% de los partos4-7.
El significado y tratamiento de los partos con LAM es un tema controvertido desde el punto de vista obstétrico, al igual que el tratamiento del recién nacido (RN) teñido de meconio es una cuestión controvertida desde el punto de vista pediátrico. Existen controversias en cuanto al tratamiento apropiado de la madre (p. ej., tipo de intervenciones obstétricas), la asistencia durante la reanimación neonatal (p. ej., necesidad de intubación selectiva o intubación universal) y el tratamiento posterior de los RN teñidos de meconio en relación con la enfermedad asociada al LAM (p. ej., su relación como marcador de distrés fetal-asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial, etc.)7-9.
Se ha propuesto que la presencia de LAM se asocia con mayor morbimortalidad perinatal, generalmente en relación directa con el espesor del meconio2,8,11. El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias perinatales y de morbilidad neonatal entre los RN con LAM de espesor moderado y los RN con LAM de espesor intenso (o en «puré de guisantes»), así como valorar si estas diferencias nos permiten un abordaje terapéutico más eficaz.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se analizaron todos los partos con LAM de nuestra maternidad que ocurrieron durante un período de 4 años (entre 1992 y 1995), cuyos datos se obtuvieron retrospectivamente a través del libro de registro de partos.
El espesor del LAM se graduó de forma semicuantitativa en tres grados: leve (+), moderado (++) e intenso (+++). Se considera LAM leve el ligeramente teñido de meconio, e intenso el que presenta aspecto en «puré de guisantes», siendo el de carácter moderado el intermedio entre ambas formas. Excluimos las situaciones de meconio en aguas posteriores.
Durante este mismo período realizamos un estudio prospectivo de todos los RN ingresados en la unidad neonatal que presentaban LAM en el parto. Se considera la necesidad de ingreso en los RN teñidos de meconio de espesor moderado-intenso en los que no se haya efectuado una correcta aspiración endotraqueal y/o en todo LAM que asocie otro indicador tradicional de asfixia perinatal.
Definición de variables
Variables perinatales
Tipo de parto: eutócico o distócico (cesárea, fórceps, ventosa, espátulas, etc.).
Anomalías del registro cardiotocográfico. Se consideraron como principales marcadores de sufrimiento fetal las siguientes alteraciones de la frecuencia car díaca fetal (FCF)12: bradicardia fetal (moderada si la FCF se situaba entre 100-200 lat/min y grave si < 100 lat/min), taquicardia fetal (FCF > 160 lat/min), deceleraciones tardías (DIPS II) y deceleraciones variables repetidas y profundas, pérdida de la variabilidad, ritmo comprimido o silente. El equipo utilizado para el registro cardiotocográfico fue un monitor de dos canales Hewlett-Packard (8020-A, Sonicaid FM-2, US-15180-A y Roche 540), con cardiotocografía ultrasónica y tocodinamómetro externo o electrodo interno.
Variables neonatales
Datos de la reanimación neonatal: puntuación de Apgar, pH de arteria umbilical y clase de reanimación (se valoró globalmente la necesidad de algún tipo de reanimación, así como la presencia de meconio en tráquea y la necesidad de intubación endotraqueal).
Datos generales: sexo, edad gestacional y peso al nacimiento. Días de ingreso.
Variables de morbilidad neonatal
Se analizaron específicamente las siguientes entidades:
Asfixia perinatal. Se consideró que un RN presentaba asfixia perinatal (AP) si cumplía al menos un criterio de asfixia en el momento del parto (test de Apgar en el primer minuto ¾ 6 y/o pH arteria umbilical < 7,20), y al menos un criterio de sufrimiento fetal en la vigilancia intraparto (anomalías de la FCF y/o presencia de LAM moderado-intenso), precisando maniobras de reanimación neonatal. La AP se clasificó como grave si el test de Apgar al primer minuto era ¾ 3 y el pH de arteria umbilical < 7,10, siendo el resto de los casos clasificados como AP no grave13-15.
Enfermedad respiratoria. El síndrome de aspiración meconial (SAM) es el cuadro respiratorio típicamente relacionado con la presencia de LAM, y el diagnóstico se estableció en relación con la presencia de dificultad respiratoria en un neonato teñido de meconio al nacimiento, con hallazgos radiográficos compatibles y cuyos síntomas no podían explicarse por otra enfermedad.
También se consideró la presencia de otras afecciones respiratorias: taquipnea transitoria del RN o mal-adaptación pulmonar, síndrome de extravasación de aire extraalveolar, pulmón «asfíctico», según la definición clásica de estos cuadros16.
Enfermedad digestiva. Se analizaron los distintos tipos de anomalías gastrointestinales, tanto los mayores (enterocolitis necrosante y hemorragia digestiva moderada-grave) como los menores (principalmente intolerancia digestiva transitoria)17.
Enfermedad infecciosa. Se analizó la incidencia de infección neonatal asociada al LAM (principalmente sepsis) y la duración de la antibioterapia18.
Fallecimientos. Se contabilizaron aquellos RN en los que la causa fundamental de muerte fue la presencia de enfermedad asociada al LAM.
Análisis estadístico
Se confeccionó la base de datos en el sistema D-BASE III. El estudio estadístico se realizó por medio del sistema informático EPI-INFO. Para comparar las medias de las variables continuas se utilizó la prueba de la t de Student para datos paramétricos y la prue ba de Kruskall-Wallis para los no paramétricos, utilizando un nivel de significación alfa del 5%. Para comparar la distribución de las variables categóricas entre las variables de interés, se emplearon las pruebas de la * 2 aplicando la corrección de Yates, y/o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesaria.
En el estudio analítico se consideró como variable dependiente la presencia de LAM moderado o intenso, y como variables independientes el resto de las variables perinatales (obstétricas y neonatales) recogidas para cada RN. Se estimaron los riesgos relativos (RR) con su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%).
RESULTADOS
Durante el período de estudio se atendió un total de 4.079 partos, de los que un 18% presentaban LAM; era de carácter leve en 440 casos (10,8%), moderado en 184 (4,4%) e intenso en 114 casos (2,8%).
Del global de 738 partos con meconio, ingresaron en la unidad neonatal un total de 221 RN con LAM (30%). Las causas fundamentales de ingreso fueron en 124 casos la asociación con AP y en 85 casos la observación de riesgo de aspiración meconial.
De los 221 RN ingresados con LAM, la intensidad del meconio era de carácter leve en 25 casos (5,6% del total de partos con LAM leve), de carácter moderado en 89 (48% del total de partos con LAM moderado), e intenso en 107 (93,8% del total de partos con LAM intenso).
Analizamos las diferencias entre los RN ingresados con LAM moderado (n = 89) y los ingresados con LAM intenso (n = 107), dado que el grupo con LAM leve estaba formado por pocos casos y se asociaba fundamentalmente a situaciones de AP, por lo que este subgrupo fue menos representativo y se encontraba sesgado.
Durante el mismo período de estudio se contabilizaron 1.106 ingresos en la unidad neonatal, lo que supone que un 20% de ellos presentaron LAM como factor de riesgo perinatal asociado.
Diferencias de las variables perinatales en relación con el grado de espesor del LAM (tabla I)
Los RN con LAM intenso presentaron diferencias significativas, respecto a aquéllos con LAM moderado, en las siguientes variables perinatales: mayor frecuencia de registro cardiotocográfico intraparto patológico (RR = 1,49; IC del 95%, 1,03-2,14; p < 0,05), mayor frecuencia de puntuación en el test de Apgar al primer minuto ¾ 3 (RR = 2,60; IC del 95%, 1,23-5,47; p < 0,05), mayor presencia de meconio intratraqueal (RR = 2,03; IC del 95%, 1,27-3,26; p < 0,01) y mayor necesidad de intubación endotraqueal (RR = 5,41; IC del 95%, 1,25-23,33; p < 0,05).
Diferencias en la morbilidad neonatal en relación con el grado de espesor del LAM (tabla II)
La morbilidad neonatal en los RN ingresados con LAM se asoció con 3 entidades fundamentales: AP en el 56% de los casos (32 RN con AP grave y 92 con AP no grave), enfermedad respiratoria en el 34% (39 casos de maladaptación pulmonar, 32 SAM y 4 casos de pulmón «asfíctico») y afección digestiva en el 30% (todos como intolerancia digestiva transitoria). Sin embargo, la enfermedad infecciosa sólo se asoció en un 1,4% de los casos (3 sepsis neonatales tardías), existiendo una interrelación incierta entre el meconio y la infección del RN.
Fallecieron 4 pacientes (el 1,8% de los RN ingresados con LAM, y el 0,54% del total de RN con LAM), debido a insuficiencia respiratoria (3 por SAM y un pulmón «asfíctico»), asociada en 3 de ellos a AP grave. Según estos datos, el LAM se convierte en la segunda causa de mortalidad neonatal en nuestro hospital, por detrás de las malformaciones congénitas (que provocaron 5 fallecimientos en el mismo período de estudio).
Los RN con LAM intenso presentaron diferencias significativas, respecto a aquéllos con LAM moderado, en las siguientes variables de la morbilidad neonatal: más situaciones de AP grave (RR = 4,16; IC del 95%, 1,66-10,42; p < 0,05), SAM (RR = 3,47; IC del 95%, 1,49-8,07; p < 0,01) e intolerancia digestiva (RR = 1,79; IC del 95%, 1,14-2,80; p < 0,05); así mismo, estos pacientes precisaron más ventilación mecánica (p < 0,01) y se aplicó antibioterapia empírica con mayor frecuencia (p < 0,001). Los tres casos de sepsis y los 4 fallecimientos correspondieron a situaciones de LAM intenso, pero dado el pequeño número no se encontraron diferencias significativas desde el punto de vista estadístico.
DISCUSION
Existe una relación directamente proporcional entre el espesor del LAM (moderado frente a intenso), factores de riesgo perinatales y morbilidad neonatal, como se refleja en las tablas I y II.
Antes de analizar los resultados, cabe reseñar las limitaciones de nuestro trabajo: en primer lugar, el carácter subjetivo en la graduación semicuantitativa del espesor del LAM y, en segundo lugar, el posible sesgo del estudio al valorar sólo a los RN ingresados en la unidad neonatal. En cualquier caso, es evidente que el LAM se asocia fundamentalmente a tres enfermedades neonatales: AP, afección respiratoria y afección digestiva.
Para obstetras y pediatras continúa siendo un tema polémico la relación entre el LAM con el distrés fetal agudo y/o AP. Parece bastante indicativo si se observa LAM espeso durante el trabajo del parto, en presentación de vértice19, de forma que la posibilidad de que la puntuación del Apgar sea bajo se incrementa 3,5 veces12. En algunos trabajos20 se observa que la presencia de meconio es un marcador de estrés fetal per se, al encontrar simultáneamente incrementos significativos en las cifras de catecolaminas. De forma aislada, el LAM no es patognómico de distrés fetal, pero debe alertarnos sobre esta posibilidad y sobre la necesidad de valorarlo conjuntamente con otras pruebas de bienestar fetal, principalmente con el registro cardiotocográfico21. Así, en nuestro estudio, los marcadores tradicionales de sufrimiento fetal agudo (LAM y registro cardiotocográfico patológico) se asocian entre sí con mayor frecuencia en los RN con LAM intenso (tabla I). No hallamos diferencias respecto a la incidencia global de AP en ambos grupos, pero sí una mayor presencia de AP grave en los RN con LAM intenso, 4 veces superior a la presente en RN con LAM moderado (tabla II).
También resulta polémica la posibilidad de que la presencia de meconio en el líquido amniótico constituya un factor de riesgo de secuelas neurológicas. Ciertos estudios epidemiológicos realizados en niños con parálisis cerebral apoyan tal interrelación entre LAM y secuelas neurológicas22-24, si bien otros trabajos no encuentran relación entre meconiorrexis intra-útero y morbilidad neurológica25,26. En un estudio previo realizado en nuestro hospital27, observamos que en los RN asfícticos la presencia de LAM no se asociaba con mayor incidencia de manifestaciones neurológicas durante el período neonatal, ni con un riesgo más elevado de secuelas neurológicas durante un seguimiento mínimo de 2 años.
Un 4,3% de nuestra población de RN con LAM presentó SAM, cuya incidencia en la bibliografía se sitúa entre el 2-5%4-6. La broncoaspiración meconial suele ocurrir después del parto con las respiraciones iniciales del RN, pero también se indica la posibilidad de aspiraciones de meconio por el jadeo intrauterino fetal1, siendo imposible determinar la proporción de casos de SAM producidos por cada uno de esos mecanismos9. La gravedad del SAM es mayor ante la presencia de indicadores de AP28.
Para evitar las complicaciones respiratorias asociadas al LAM se propugna la intubación endotraqueal y aspiración del meconio en vía respiratoria en los RN con LAM moderado-intenso, a ser posible antes de que el neonato efectúe las primeras respiraciones. Sin embargo, creemos, al igual que otros autores29,30, que esta intubación no debe ser universal, sino selectiva. Así, se ha comprobado que, evitando la intubación a RN con LAM moderado-intenso que cumplan determinados criterios (parto vaginal, edad clínica > 37 semanas, peso > 2.500 g y puntuación de Apgar previsto al primer minuto >= 8), no se incrementa la incidencia de enfermedad pulmonar. En nuestra población, los RN con LAM intenso presentaron diferencias significativas respecto a la mayor presencia de meconio en la tráquea, necesidad de intubación e incidencia de SAM (tablas I y II).
También cabe mencionar otras afecciones respiratorias asociadas a la presencia de LAM: las frecuentes situaciones de maladaptación pulmonar (por existencia de líquido pulmonar teñido de meconio, aunque sin desarrollar el complejo de bronconeumonía meconial) y la grave presencia del pulmón «asfíctico» (considerando como tal el distrés respiratorio neonatal grave con nula o mínima afección pulmonar, cuya causa reside en el mecanismo de hipertensión pulmonar persistente y daño neurológico asociado con la AP). Cabe recordar que la presencia de meconio en el alvéolo inhibe al surfactante, lo que puede desempeñar algún papel en la patogenia del SAM, pero también en el resto de la enfermedad respiratoria asociada a LAM.
Todas las anomalías digestivas detectadas en nuestra serie corresponden a intolerancia digestiva transitoria, generalmente por gastritis meconial. No encontramos ninguna situación de afección digestiva mayor (enterocolitis necrosante o hemorragia digestiva).
La enfermedad infecciosa asociada al LAM ha sido infrecuente, y sin probada interrelación. Sólo 3 RN con LAM presentaron sepsis asociada, sin poder concluir que la presencia de meconio fuera un factor determinante de la infección, dado que eran sepsis tar-días. Se ha hipotetizado que la presencia de meconio intraútero representa una respuesta a la infección bacteriana fetal31 y, dada la similitud radiológica del SAM con la neumonía bacteriana, es costumbre pautar antibioterapia en los casos de distrés respiratorio asociado a LAM, si bien el meconio en sí es una sustancia estéril32. En nuestra población no hemos encontrado evidencia de que se incremente el riesgo de bacteriemia entre los RN teñidos de meconio, como ya hemos publicado18, aunque otros estudios sí encuentran relación entre el meconio intraútero y la infección intraamniótica33,34.
Si la morbilidad neonatal asociada a la presencia de LAM (principalmente en el LAM intenso) es importante, también cabe considerar su relación con la mortalidad: el LAM intenso constituye la segunda causa implicada en el fallecimiento de nuestros RN (por fracaso respiratorio y/o AP), sólo por detrás de las malformaciones congénitas.
A partir de nuestros resultados, debemos considerar el meconio en «puré de guisantes» como un signo de riesgo en el feto y RN, asociado a un incremento de la morbimortalidad, ante el que hay que adopar las siguientes actitudes terapéuticas para mejorar los resultados perinatales:
Durante la gestación, el LAM intenso debe interpretarse como un aceptable marcador de sufrimiento fetal agudo, especialmente si se asocia con anomalías en el registro cardiotocográfico. El papel de la amnioinfusión en estas situaciones desempeña un papel controvertido, dado que se encuentran efectos perinatales beneficiosos en algunos estudios35,36, pero no en otros37,38.
Durante el parto, es oportuno aspirar la orofaringe con una sonda de DeLee en todos los RN con LAM intenso, pero el grado de reanimación neonatal dependerá de las circunstancias asociadas. Apoyamos la intubación endotraqueal selectiva, principalmente en los RN teñidos de meconio que asocien signos de AP.
Durante el período neonatal, se realizará vigilancia clínica de los RN con LAM intenso, prestando atención básicamente a 3 afecciones: AP, afecciones respiratoria y digestiva.
