Un parto respetuoso con la madre y con un mínimo de intervenciones. Uso de la curva de alerta

Introducción: El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) hace 11 años propuso el uso de la ¨curva de Alerta, instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha del parto, con inestimable valor docente y de supervisión de cada caso particular. Objetivo: Analizar la utilidad clínica del uso de la Curva de Alerta en nuestra Institución, siguiendo las consignas del Parto Respetuoso con la Madre. Pacientes y método: Se confeccionó una Curva de Alerta con las instrucciones impartidas por sus autores a cada paciente que ingresó a nuestro Servicio, siguiendo los criterios de vigilancia y uso racional de medicamentos entre abril de 1997 a diciembre de 1998. Durante este período de tiempo se asistieron en nuestro servicio 2.430 partos, con un 87% de partos vaginales, un 2,5% de fórceps y un 9,7% de cesáreas. El diseño del presente estudio fue de corte transversal. La población estudiada se conformó con las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: embarazo único, de bajo riesgo, presentación cefálica, de término, en trabajo de parto, conociendo el estado de las membranas ovulares. Se excluyeron las presentaciones pelvianas, transversas, cesáreas anteriores o cualquier otra patología asociada al embarazo. Para el análisis se conformaron luego 2 Lotes: Alerta y Control. Se siguió en caso de alerta lo indicado en las Normas Nacionales y Provinciales de Bajo Riesgo. Se conformó una base de Datos informatizada usando EPI.Info 5.0 con el cálculo del Riesgo Relativo y test de significación. Para lo que se utilizó también el paquete informático Primer. Resultados: Las paciente Nulíparas tienen mayor Riesgo de desarrollar alerta. La dilatación cervical al ingreso a la sala de partos, el Score de Apgar al 1´y 5´y el peso al nacer no presentan diferencias estadísticamente significativas en ambos Lotes. Observándose diferencias significativas en uso de uteroestimulación con occitocina endovenosa por flevoclisis, terminación en cesárea o forceps. Se internaron con significativa mayor frecuencia los Recién Nacidos de Alerta. Conclusiones: La Curva de Alerta se presenta como un excelente instrumento para discriminar las pacientes que presentan trabajo parto que necesitan mayor cuidado por el incremento en el índice de cesáreas y mayor proporción de internaciones neonatales, promoviendo el uso racional de medicación intraparto

Introduction: The Latinoamerican Centre of Perinatology since 11 years ago, propoused the use of the alert curve, instrument, that eassier and rapid evaluation of the labour way, with a inestimable teaching value and the supervision in ich case in particular. Aim: The porpouse of the present research was analized the clinical valour of the alert curve in our service like a respectable labour way. Subjects and methods: Since April of the 1997 to December 1998, was born in our service 2.430 newborns with a 87% of vaginal delivery, 2,5% forceps and 9,7% cesarean section. This study was the cross sectional type. We maked, like service rule a alert curve at ich patient, in the ingress and in the prosecution the labour, with instruction transmited for the autors, with servilance and no intervention criteries and rational use of the medicament. The population was performed with all the pregnant that to compliment the inclusion criteries: single faetus, pregnant of the low risk, cephalic presentation, term, in labour, and wellknown state of the membranes. We exclude the breach presentation, transverse, anterior cesarean sectionand and all pathology asociated at the pregnancy. By the analize peformed 2 groups: Case: the patients that cross to the right of the curve, and Control: the patient that stay in the left of the curve in all the labour. In alert cases we perform the national and provincial norms of the low risk pregnant. Was made a computarized base of date using Epi.Info 5.0, with the relative risk and signification essay and the Primer stadistical pack. Results: The nuliparus pregnant have a biggest risk of the development alert. The other variables no was significantly different in the both group, like the cervical dilatation in admission, Apgar Score at the 1º and 5º minute, weight at born. But the difference was significative in the occitocin use in fleboclicsis, instrumental ended of the labour, specialy in cesarean section. Was admited in intensive neonatal care more babyes with alert and the stay interned was grather too. Conclutions: The alert curves is an excelent intrument, eassier of the aplicatin and with disciminatory capacity the patients who has a need more careful, for the increased of the number of cesarean section and more neonatal internation, promoting the rational use of the medicament in labour.

INTRODUCCION

En la conducción del período dilatante del trabajo de parto se ha descrito la implementación de tecnología como la impedancia cervical que mediría el grado de imbibición acuosa que acompaña a la dilatación cervical y que haría innecesario el clásico tacto vaginal diagnóstico¹; softwares que con datos como la dinámica uterina, paridad, edad, peso, estado de las membranas ovulares, talla y dilatación cervical serían capaces de detectar los trabajos de parto que presentarían problemas en su evolución².

Desde 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el uso de un partograma para la conducción del trabajo de parto, práctica que se extendió rápidamente en muchos lugares del mundo en desarrollo³. En el sudeste asiático su uso sistemático demostró una franca disminución de los trabajos de parto prolongados, cesáreas de emergencia y sufrimiento fetal intraparto, recomendándose su uso en todos los trabajos de parto, dado que identifica las pacientes que requerirán mayor atención³.

Hace 11 años que el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) propuso el uso de la curva de alerta, instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha del parto, con inestimable valor docente y de supervisión de cada caso particular. Dicho patrón fue confirmado como válido en la estimación de los tiempos de dilatación cervical por un grupo de investigadores brasileños^4,5, que estudiaron a 1.382 mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo.

Se trata de una rejilla formada según un sistema de ejes cartesianos⁶, registrándose en la abscisa las horas de observación (hasta 15) y en la ordenada los centímetros de dilatación cervical (hasta 10), lo que permite establecer gráficos del trabajo de parto.

Cada valor hallado en el tacto se anota mediante un punto en la intersección de la abscisa, correspondiente a la hora de observación, con la ordenada correspondiente a los centímetros de dilatación. La unión de cada punto con el precedente mediante una línea permitirá trazar la curva de dilatación ocurrida en ese parto⁶.

La curva de alerta es un patrón que marca el límite extremo de la dilatación cervical en función del tiempo en una población que incluye el 90% de los partos normales. Esta curva (percentil 10) permite alertar con rapidez de aquellos casos que, a pesar de ese límite, está demostrado que requieren mayor vigilancia.

Brinda al médico el tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía o la referencia oportuna del caso al grado de complejidad adecuado⁶.

Para la construcción de las curvas de alerta se tuvieron en cuenta la posición de la paciente, la paridad y el estado de las membranas ovulares, constituyéndose 5 grupos. Gracias a la aportación de una nueva tecnología del CLAP, se aplica una regla-plantilla que permite trazar directamente la curva correspondiente a nuestra paciente teniendo en cuenta las variables antes mencionadas.

En el tratamiento conservador del trabajo de parto se intenta⁶:

­ No interferir en sus aspectos fisiológicos y psicológicos, evitando maniobras innecesarias.

­ Ejercer una estricta vigilancia sobre la evolución y estado de la salud fetal.

­ Establecer el contacto precoz madre-hijo y lactancia.

­ Durante el trabajo de parto, se recomiendan la libre ingestión de líquidos, la libre deambulación y posición vertical, evitando la venoclisis innecesaria.

­ Se vigilarán los parámetros vitales: pulso y presión arterial, realizándose los controles obstétricos de rutina y anotándose en el partograma.

Se deberá también⁶ permitir la libre elección de la posición obstétrica, y se recomendarán la deambulación y la sedestación o bipedestación si la bolsa de las aguas se conserva íntegra. Durante el trabajo de parto normal, se debe evitar la amniotomía temprana y hay que prescindir de la medicación innecesaria; no se usará occitocina si la curva no pasa la línea de alerta. Tampoco se emplearán antiespasmódicos, analgésicos, ni anestesia, restringiendo la utilización de la anestesia epidural al tratamiento de las distocias cervicales.

El traslado a la sala de partos se realizará cuando la dilatación sea completa.

Algunos autores, como Lennox et al⁷ en Inglaterra, han desarrollado incluso un modelo para el seguimiento y control del parto pelviano, con una reducción del 27 al 19% de la tasa de cesárea en multíparas, con menor uso de occitocina y menor depresión neonatal, tras estudiar 923 partos pelvianos sin curva de alerta y 817 partos pelvianos con ella.

Un grupo de investigadores chinos⁸ diseñó una curva de alerta tipo X que cruza la dilatación cervical con el descenso de la presentación y, al comparar los resultados de 50 partos distócicos y 50 eutócicos, describen un claro y temprano diagnóstico de los partos distócicos, en los que la velocidad de dilatación cervical fue significativamente menor. Así mismo comunican un incremento significativo de hemorragia posparto, tiempo total de trabajo de parto, tasa de cesárea abdominal y asfixia neonatal en relación con el grupo control. Después del tratamiento activo en los casos que desarrollaron alerta, se obtuvieron en la mayoría de los casos partos vaginales. Chung Hua destaca que el uso de una curva de alerta de estas características representa una importante guía para la conducción del trabajo de parto, especialmente en el diagnóstico temprano de la distocia.

Khan et al⁹ cuantifican el riesgo de rotura uterina describiendo el riesgo relativo (RR) al pasar la curva de alerta:

­ 1 h; RR = 10,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-85).

­ 2 h; RR = 8 (IC del 95%, 1,6-4,9).

­ 3 h; RR = 7 (IC del 95%, 1,6-29).

Concluyen que en una paciente con cesárea anterior no es conveniente esperar un lapso mayor de 1 h, una vez cruzada la curva de alerta, dado que la rotura uterina es 10 veces más frecuente en este grupo de pacientes⁹.

Cada vez más trabajos se publican sobre el éxito de partogramas gráficos o curvas de dilatación cervical para la conducción de los partos de pacientes con cesárea anterior, recomendándose en todos los casos su uso^7-11.

Siguiendo en la misma línea, Khan¹⁰ describe cómo la velocidad de dilatación cervical de una paciente con cesárea anterior que tenga un parto vaginal será de 1,255 cm/h, mientras que si termina finalmente en cesárea de nuevo dicha velocidad será de 0,42 cm/h. El 87% de las pacientes que habían tenido una cesárea anterior y que desarrollaron alerta finalizaron su parto nuevamente en cesárea, en contraposición a un 34% de las que no cruzaron la curva, destacando la importancia del uso de la curva de alerta para el tratamiento seguro de estas pacientes¹². La velocidad de dilatación cervical en multíparas con una media de 10 partos previos fue estudiada en Finlandia describiéndose una media de 2,8 cm/h¹³.

En un estudio multicéntrico realizado en Zambia¹⁴ en el que intervinieron 11 maternidades, un centro universitario, 2 centros urbanos de salud y 8 hospitales rurales, se describió un importante hallazgo: en las mujeres que se negaban a permitir el acceso de un familiar a la sala de parto o se confinaban en una cama en el trabajo de parto sin deambular, el trabajo de parto fue más lento usando un partograma y en forma inconstante el monitreo fetal, parieron en posición de litotomía e inclusive con los pies fijos a las pierneras, tuvieron menor contacto con sus bebés recién nacidos, mayor hipotermia y lactancia menos exitosa y tardía.

En el este de África se utilizó un partograma OMS simplificado que sirvió para referir a los pacientes desde los centros rurales a los de mayor complejidad, con un ahorro importante de tiempo¹⁵.

En relación con la elección del partograma, se encuentran en uso 3 tipos básicos: uno recto, uno con escalones y otro curvo¹⁶. En Singapur, Tay et al¹⁷ estudiaron a 990 mujeres en trabajo de parto con los 3 modelos de partograma y concluyeron que el que mejor se adaptaba al tratamiento conservador con un mínimo de intervención sería el curvo, que retrasa el uso de occitocina, usándola en menor proporción de casos, con menor sufrimiento fetal diagnosticado y menor cantidad de recién nacidos deprimidos. Dicha experiencia fue repetida por un grupo de investigadores italianos que obtuvieron resultados similares¹⁸.

OBJETIVO

El propósito del presente trabajo de investigación fue analizar el valor clínico del uso de la curva de alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo.

PACIENTES Y MÉTODOS

Diseño experimental

Se trata de un estudio de tipo cohorte, en el que se analizaron 2.430 partos de bajo riesgo.

Criterios de inclusión

Se incluyó en el estudio a pacientes en trabajo de parto de bajo riesgo, con feto único, de presentación cefálica, de término, con estado conocido de las membranas ovulares y feto vivo.

Desde el mes de abril de 1997 a diciembre de 1998 se asistieron en el Servicio de Perinatología del Hospital Nicolás Avellaneda (bajo riesgo) de San Miguel de Tucumán un total de 2.430 nacimientos. En cada paciente con trabajo de parto se confeccionó una curva de alerta en la conducción del período dilatante. En dicho período en el servicio se asistieron un 87% de partos vaginales, un 2,5% de partos con fórceps y 9,7% de cesáreas. Descartando a las pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión, quedaron finalmente para el análisis 1.699 pacientes.

Método

Se confeccionó una plantilla de dilatación cervical de cada paciente que ingresó en el servicio en trabajo de parto y se siguió la evolución de éste, con las instrucciones remitidas por los autores⁶, sin intervención obstétrica alguna (como rasurado y enema rutinarios) y permitiendo la libre deambulación si el estado de las membranas ovulares así lo permitía y la libre ingestión de líquidos, con la presencia de algún familiar que acompañase a la paciente si ésta así lo solicitaba. Se siguieron las normas nacionales de bajo de riesgo en la asistencia del período de dilatación sin usar uteroestimulación hasta que se cruzó la curva de alerta debido a hipodinamia secundaria⁶.

Fueron excluidas las pacientes con presentaciones pelvianas, situaciones transversas, cesáreas anteriores y que presentaran cualquier enfermedad asociada al embarazo. Para el análisis de los resultados se confeccionó una división en 2 grupos:

­ Casos: alerta; fueron las pacientes que cruzaron a la derecha la curva.

­ Control: las que se mantuvieron a la izquierda de la curva hasta el parto.

En los casos en que se desarrolló alerta, se siguieron los criterios de la Propuesta Normativa de Bajo Riesgo del Ministerio de Salud Pública de la Nación⁶.

Se confeccionó una base de datos informatizada y diseñada ad-hoc en Epi-Info 6.0 con las características maternas y los resultados perinatales; con el posterior cálculo del RR y el cálculo de la significación de diferencias, estableciendo el rango para la misma p < 0,05. Además se usó el paquete estadístico Primer.

RESULTADOS

El 25,1% de las 1.699 pacientes incluidas en el estudio desarrollaron alerta. Los antecedentes obstétricos se resumen en la tabla I.

En el análisis de las diferencias se observará que no se trata de dos grupos diferentes por lo que respecta a este dato. Hay que destacar que, como las pacientes con cesárea anterior no fueron incluidas, no figura este dato en lo referido anteriormente.

Los datos de la dilatación cervical al ingreso de las pacientes en la sala de partos y el uso o no de uteroestimulación con occitocina en flevoclisis se presentan en la tabla II.

Se observa una significativa diferencia en el uso de occitócicos y la tasa de cesáreas en ambos grupos, a pesar de que ingresaron con dilatación cervical similar. Lo que diferenciaría claramente a estos dos grupos es el hecho de cruzar la curva de alerta, siendo el final absolutamente diferente.

Al analizar la vía de terminación e indicación de parto instrumental, se observa que éste fue significativamente superior (p < 0,001) en el grupo alerta, tal como se expone en la figura 1.

Al realizar un análisis estratificado discriminando las indicaciones de parto instrumental en ambos grupos, también se aprecian diferencias importantes que adquieren significación estadística (p < 0,05).

Las indicaciones más frecuentes analizadas son falta de progresión y descenso, sufrimiento fetal agudo y otras, como se observa en la figura 2.

Los resultados perinatales como peso, sexo y puntuación del test de Virginia Apgar se exponen en la tabla III, y el porcentaje de ingresos neonatales y el promedio de días de ingreso se presentan en la tabla IV. En relación con el peso, sexo y vitalidad del recién nacido, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05), pero en el porcentaje de ingresos y promedio de días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales las diferencias presentan un rango de significación estadística (p < 0,05).

Cuando realizamos el análisis del RR para los datos más relevantes observamos que el hecho de cruzar la curva de alerta se asocia con un incremento de riesgo para uso de occitócicos (RR = 7,96; IC del 95%, 6,8-9,3; p < 0,000); terminar el parto en cesárea (RR = 12,6; IC del 95%, 6,1-25,8; p < 0,000); uso de fórceps para el expulsivo (RR = 3,48; IC del 95%, 1,62-7,47; p < 0,000); recién nacido con depresión neonatal leve (RR = 1,51; IC del 95%; 1-2,3; p = 0,05), e internación neonatal en la unidad de cuidados intensivos neonatal (RR = 2,41; IC del 95%, 1,59-3,64; p < 0,000).

En conclusión, el uso de la curva de alerta en los partos de bajo riesgo es un excelente instrumento, de fácil aplicación y con clara capacidad para discriminar las pacientes en las que el seguimiento deberá ser más pormenorizado y cuidadoso, dado que presentan mayor riesgo de uso de estimulación, mayor porcentaje de parto instrumental y recién nacidos que necesitarán también mayor cuidado.

DISCUSION

En el presente estudio se observa con claridad el relevante valor clínico del uso de la curva de alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo, dado que en el servicio en que se puso en práctica como parte de la normalización siguiendo los estándares del parto respetuoso con la madre⁶ es un servicio de bajo riesgo. Sin embargo, su uso estaría restringido a las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, definidos por sus autores, quedando excluidas las pacientes con cesárea anterior, presentaciones pelvianas, embarazos gemelares con criterios de parto vaginal, etc., lo que reduciría el uso de tan valioso elemento de conducción en nuestras instituciones. Nuestro equipo de investigación está persuadido de que sería de sumo interés buscar patrones de «normalidad» para estos casos especiales, al igual que otros autores^7-11. De esta manera se podría generalizar el uso de la curva de alerta propuesta por el CLAP en estos casos especiales, con lo que se brindaría al médico seguridad en la toma de decisiones en la sala de partos.

Otro punto importante a tener en cuenta es el ahorro económico que significa el uso de este instrumento en servicios públicos de salud de países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en el área anestésica, en sus insumos descartables como catéteres, perfus, tubuladuras, etc.; occitócicos, así como los días de internación materna y neonatal.

En relación con la cesárea, problema analizado por múltiples autores en la actualidad y que presenta dos caras: por un lado, el beneficio que aportaría el uso de la curva de alerta al contribuir a disminuir el porcentaje de intervenciones y, por otro, el obstetra que conduce el trabajo de parto es inducido a indicar cesárea con más frecuencia cuando el trabajo de parto entra en la zona de alerta a pesar de que la vitalidad fetal esté conservada y conocer que el desarrollo de alerta no es en sí mismo una indicación de interrupción del trabajo de parto. Algunos autores que emplean otros modelos rectos de partograma establecen con más precisión este concepto delimitando una línea de alerta y otra de acción; tal vez este elemento deba ser reconsiderado por los obstetras clínicos que utilizan este valioso instrumento. En nuestro servicio, el uso del partograma con curva de alerta y la auditoría de indicaciones de cesárea usadas sistemáticamente se han convertido en un método de análisis crítico permanente que permite un control adecuado y aporta un control importante de la sobreindicación de uteroestimulación, partos instrumentales y cesáreas.

Finalmente, creemos que es muy importante que el equipo de salud, compuesto por los obstetras clínicos, obstétricas, parteras y enfermeras, esté entrenado en el uso correcto de la curva de alerta, a fin de aumentar la seguridad en la toma de decisiones, con la disminución de las intervenciones innecesarias originadas en la desconfianza en los recursos humanos y técnicos de control. Además, el equipo debería estar involucrado en la búsqueda de un parto humanizado, minimizando el número de intervenciones que no hayan demostrado su utilidad significativamente, características de esta época, como demuestra el incremento de las demandas por mala praxis.

La curva de alerta propuesta por el CLAP hace 11 años es un instrumento de incalculable valor clínico que nuestro equipo propone reconsiderar y revalorizar.