Objetive: Vaginal hysterectomy is an advantageous surgical technique as compared with hysterectomy: operating time is shorter, it is safer and hospitalization stay and recovery time are shorter. However, 2/3 all hysterectomies are still perfomed by laparotomy. Would the vaginal approach be reasonable if a difficult hysterectomy is expected? The purpose of our study was to compare the per and postoperative complications and the period following vaginal hysterectomy versus the abdominal route in patients with a large uterus.
Patients and methods: 65 vaginal hysterectomies were compared retrospectively with 60 abdominal hysterectomies. Uterine weight in all cases was between 500 to 100 g.
Results: The average uterine wieght non was significanthy different between the vaginal and the addominal groups (680.24 ± 119.07 g vs 700.42 ± 133.27 g). Operating time, per and postoperative complications and analgesic use were not significanthy different between the two groups. Operative bleeding was significantly higher in the abdominal group than in the vaginal group (360.32 ± 200.14 ml vs 679.31 ± 398.14 m, p < 0.001), as well as hemoglobin loss (1.83 ± 1.09 g/dl vs 2.50 ± 1.47 g/dl, p < 0.01). There was also a statistical difference between the vaginal group and the abdominal group in terms of hospital stay (4.2 ± 1.3 days vs 6.7 ± 2.7 days, p < 0.001).
Conclusion: Vaginal hysterectomy with morcellation is advantageous in comparison with abdominal hysterectomy even when the uterine weight is over 500 g, since it offers better post-operative comfort than laparotomy without endeangering the patients. The main contraindications for the vaginal route are uterus beyond the ombilicus and vaginal atresic. Excepting these cases, the indication for the vaginal approach depends on the patient's past surgical history, uterine mobility and vaginal access. In more difficult cases, thesse factors are assessed nuder anesthesia.
INTRODUCCION
La histerectomía es la intervención más frecuentemente realizada en la mujer en estado no grávido1,2. La primera histerectomía total digna de este nombre fue realizada en 1829 en L'Hôtel Dieu de París por el cirujano Joseph Anthelme Récamier, que operó, naturalmente, por vía vaginal3. Durante decenios todos los que tuvieron necesidad de extirpar un útero le imitaron. No fue hasta muchos años después cuando empezó a utilizarse preferentemente la vía abdominal, hasta el punto de ir olvidando las ventajas de la técnica original3. Por ejemplo, un trabajo de Moolgaoker et al4, de 1977, comunica un porcentaje de 96% de histerectomías abdominales.
Numerosos estudios aleatorizados comparan diversas técnicas quirúrgicas de histerectomía entre sí o con técnicas quirúrgicas conservadoras y no conservadoras2-9. Se han publicado comparaciones entre histerectomías abdominales y resecciones endoscópicas endometriales10-12, entre histerectomía abdominal e histerectomías vaginales celioasistidas13-15, entre histerectomías vaginales e histerectomías vaginales celioasistidas7,16-18, entre histerectomías abdominales totales y subtotales19-21 y entre histerectomías abdominales y vaginales22-25.
En la actualidad, se reconoce que la histerectomía vaginal presenta ventajas con respecto a la abdominal: la intervención es más rápida y la morbilidad es menor, al igual que la hospitalización y convalecencia1,3,4,8,9,24-34. Además, es una intervención que no deja cicatriz visible. No obstante, según señalan Switala et al25 con respecto a Francia, dos terceras partes de las histerectomías aún se realizan por laparotomía25,35,36.
Cada cirujano aprecia de manera diferente los límites del abordaje por vía vaginal, si bien el volumen uterino es el argumento esgrimido con mayor frecuencia para contraindicar esta vía de acceso quirúrgico. Es sabido que la ablación transvaginal de úteros muy voluminosos se realiza a costa de maniobras de reducción que, si bien no son tal vez elegantes, resultan eficaces3,25. La cuestión está en determinar si tales intervenciones están justificadas o se trata simplemente de «proezas quirúrgicas». ¿Hacemos correr riesgos suplementarios a nuestras pacientes cuando nos empeñamos en extraer por vía vaginal úteros muy voluminosos25? ¿Cuáles son los beneficios en términos de bienestar postoperatorio o de coste utilizando la vía vaginal en tales condiciones25,37?
Este estudio analiza el desarrollo y seguimiento posterior de histerectomías vaginales para la extracción de úteros de más de 500 g y con patología benigna.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos estudiado un total de 65 histerectomías va ginales realizadas en úteros con peso superior a 500 g, comparándolas con un total de 60 histerectomías abdominales efectuadas durante el mismo período, por las mismas indicaciones y para úteros con peso superior a 500 g. El límite de 500 g se fijó en función de la revisión de la bibliografía, que indica en líneas generales que las verdaderas dificultades en el curso de una histerectomía vaginal aparecen cuando el útero supera los 500 g1-4,6,8,25,29,32,33,35-37, ya que por encima de este peso uterino las técnicas de reducción de volumen del útero son prácticamente indispensables, la duración de la intervención suele aumentar de forma significativa y, sobre todo, la operación provoca más hemorragia3,25. En la serie que presentamos, el útero más voluminoso extraído por vía vaginal pesaba 1.000 g, por lo que la comparación se establece entre úteros de entre 500 y 1.000 g intervenidos mediante histerectomía vaginal y úteros de entre 500 y 1.000 g operados por vía abdominal.
Las indicaciones para la intervención, por una u otra vía, fueron enfermedades uterinas benignas (metropatía hemorrágica, mioma uterino, etc.). Se excluyeron otras indicaciones, como histerectomías realizadas en el cuadro de una endometriosis, de un cáncer o de un prolapso genitourinario. Para completar las comparaciones estadísticas, establecimos dos grupos control: uno formado por 60 histerectomías vaginales en úteros de menos de 250 g de peso, y otro de 70 histerectomías vaginales realizadas en úteros de entre 250 y 500 g, intervenciones efectuadas en el mismo período y para las mismas indicaciones.
Se rechazaron de la muestra las histerectomías vía vaginal asociadas a otras intervenciones complementarias (intervenciones para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo, rectocele, etc.). Se descartaron para el estudio las pacientes con atresias o estenosis vaginales, así como las pacientes vírgenes. La elección de una u otra vía se realizó aleatoriamente, previo consentimiento informado de las pacientes y evaluación subjetiva del peso uterino, después de que la paciente fuera sometida a anestesia general y, bajo los efectos de la misma, se apreciaran mejor la movilidad uterina y la amplitud vaginal. El total de las 255 intervenciones las llevó a cabo el mismo equipo quirúrgico.
Las maniobras habituales de reducción uterina, en los casos necesarios, fueron la hemisección uterina, enucleación de miomas o morcellement uterino.
En los 4 grupos de estudio, se recogieron los siguientes datos: edad, peso y talla de las pacientes, peso uterino (recogido con posterioridad), paridad, cesárea o no anterior, antecedentes quirúrgicos (apendicectomía, hernia inguinal, ligadura tubárica, cirugía anexial uterina, cirugía digestiva, etc.), duración media de la intervención, hemorragia perioperatoria, descenso de la hemoglobina, número de transfusiones, complicaciones perioperatorias, complicaciones postoperatorias, prescripción de antiálgicos y duración media de la hospitalización.
Para simplificar el análisis, los antecedentes quirúrgicos pélvicos de las pacientes se clasificaron en tres grupos diferentes, en función de su riesgo de adherencias22. El grupo I agrupa antecedentes poco o nada proclives a las adherencias: apendicectomía, hernia inguinal y ligadura tubárica por celioscopia o minilaparotomía. En el grupo II se incluyen las intervenciones moderadamente proclives a las adherencias: celiocirugía anexial, cirugía anexial o uterina por laparotomía, incluida miomectomía. Componen el grupo III los antecedentes quirúrgicos de intervenciones muy proclives a las adherencias: cirugía digestiva tipo anastomosis digestiva, peritonitis, cura quirúrgica de prolapso y/o incontinencia urinaria de esfuerzo.
El análisis estadístico se realizó mediante un software SPSS (SPSS, Inc. Chicago, Illinois). La descripción global de la población se realizó estableciendo las frecuencias absolutas y relativas de los diferentes parámetros de variables cualitativas, y las medias aritméticas ± desviación estándar (X ± 1 DE) de las variables cuantitativas. Los tests estadísticos empleados fueron el Mann-Whitney-Wilcoxon y el de la * 2, con una p < 0,05 considerada como estadísticamente significativa.
RESULTADOS
La edad, peso y talla de las mujeres sometidas a estudio, en los 4 grupos, eran similares, sin diferencias estadísticas entre ellas (tabla I).
En la tabla II se expone la distribución de frecuencias de los pesos uterinos, para pesos entre 500 y 1.000 g, en mujeres sometidas a histerectomía vaginal y pacientes intervenidas por laparotomía. No hay diferencias significativas entre los porcentajes de ambos grupos, para cada intervalo de peso.
En la tabla III se muestra la distribución de frecuencias de los pesos uterinos, para pesos inferiores a 500 g, intervenciones todas ellas realizadas por vía vaginal.
En la tabla IV se refleja la comparación estadística de los pesos uterinos y de los antecedentes de las pacientes. Con respecto al peso, existen diferencias, lógicamente, entre los tres grupos en los que se practicó histerectomía vaginal, pero no entre los grupos de peso uterino de entre 500 y 1.000 g en los que se realizó histerectomía vaginal o abdominal. La paridad marca diferencias significativas, únicamente, entre las mujeres de peso uterino de 500-1.000 g con histerectomía vaginal y las pacientes, de idéntico peso del útero, pero a las que se practicó histerectomía abdominal.
Los criterios de desarrollo de las intervenciones llevadas a cabo se resumen en la tabla V. En la vía vaginal, la duración media de la intervención se incrementa significativamente al aumentar el peso uterino. En el grupo de mujeres con peso uterino de 500 a 1.000 g, la duración media de la intervención es significativamente más alta (p < 0,02) en las mujeres sometidas a histerectomía abdominal. Similares consideraciones se pueden hacer con respecto a la hemorragia perioperatoria y al descenso medio de hemoglobina, parámetros, ambos, significativamente mayores cuando se utiliza, en el grupo de 500-1.000 g de peso uterino, la vía abdominal. Las complicaciones perioperatorias no marcan diferencias entre ninguno de los grupos analizados.
La figura 1 refleja, en diagrama, la duración media de la histerectomía vaginal, a medida que se incrementa el peso uterino.
Analizando el seguimiento postoperatorio (tabla VI) se comprueba que la duración media de la hospitalización es significativamente superior, dentro del grupo de peso uterino 500-1.000 g, en las mujeres sometidas a histerectomía abdominal.
Por último, en la tabla VII se enumeran las complicaciones postoperatorias, similares en todos los grupos estudiados.
DISCUSION
A lo largo de la historia, pocas intervenciones han desatado tantas polémicas como la histerectomía vaginal, aún no concluidas en nuestros días38, pese a que ya en los escritos médicos primitivos hay referencias a la exéresis de úteros por vía vaginal, puesto que se supone que cirujanos de Alejandría practicaron la intervención antes de Jesucristo38-41.
«Reservada al principio a úteros de moderado tamaño, es lógico que el campo de indicaciones de esta técnica se vaya ampliando progresivamente a medida que aumenta la experiencia del operador»42. Teniendo en cuenta que el acceso vaginal del útero miomatoso, e incluso el metropático, no siempre es posible y que su extirpación está sujeta a limitaciones42-50, se debe pasar sin reservas a la cirugía laparotómica si se comprueba que la operación comenzada por vía vaginal no ofrece suficientes garantías42.
A principios del siglo xx, tras muchos años de cirugía ginecológica por vía vaginal, el panorama se modificó y la cirugía laparotómica, al hacerse posible, adquirió carta de naturaleza, ya que era más fácil de realizar, por lo que acabó imponiéndose, en tanto que la cirugía vaginal declinó3,51. Las escuelas austriacas mantuvieron, afortunadamente, su práctica. Aunque las ventajas de la cirugía vaginal son ampliamente reconocidas, para la mayoría de los cirujanos ginecológicos la práctica de la laparotomía continúa siendo la regla, y el empleo de la vía vaginal, la excepción51.
Del Pozo52 sostiene que la técnica de elección para la histerectomía debe ser la vaginal, reservando otras técnicas, como la histerectomía por laparoscopia, para aquellos casos en que las posibilidades de cirugía vaginal entrañan un riesgo elevado y juzgando la laparotomía no deseable. En los últimos años se ha reducido la atención a las técnicas de cirugía vaginal en los programas de residencia, lo que comporta un incremento de las histerectomías realizadas por vía abdominal50. Aunque las contraindicaciones clásicas para la histerectomía vaginal son numerosas, muchas de ellas se deben, más que a una verdadera contraindicación quirúrgica, a la falta de experiencia del cirujano por deficiencias en su formación52,53. Así pues, la histerectomía vaginal debe considerarse la intervención de referencia y de primera intención para aquellas afecciones benignas uterinas sin prolapso52. Para no pocos autores la vía vaginal es la de preferencia, proponiendo la cifra del 80% como la tasa ideal de histerectomías realizadas por vía baja6,9.
La doble posibilidad quirúrgica, vía vaginal frente a abdominal, comporta, en cierta medida, una toma de posición, una actitud filosófica, tal vez preconcebida frente al problema38. Es fácil que el ginecólogo infravalore las posibilidades de la vía vaginal, básicamente por la diferencia que existe entre la histerectomía vaginal y la abdominal38. No es que la histerectomía vaginal sea más difícil, simplemente es distinta38.
La vía vaginal presenta ventajas evidentes: ausencia de incisión abdominal y de sus eventuales complicaciones y secuelas, tiempo operatorio más corto, mayor bienestar para la paciente y posibilidad de reducción de las estancias hospitalarias9,38,54, pero sólo se podrán aprovechar de esas ventajas aquellos que posean un entrenamiento constante en cirugía vaginal, y nunca quienes tan sólo ocasionalmente se deciden a practicarla54. Nada se hace bien si no se repite.
El tamaño uterino es el elemento más frecuentemente esgrimido para contraindicar la ablación quirúrgica del útero por vía vaginal (o transvaginal)25. Los autores americanos estiman, de forma subjetiva, el tamaño uterino en semanas de amenorrea (SA). Hoffman et al55 señalan que un útero de 10-12 SA pesa, en promedio, 250 g; de 12-14 SA, 350 g, y de 14-15 SA, aproximadamente 500 g. En 1990, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomendaba generalizar el abordaje vaginal para úteros de menos de 12 SA, o sea, menos de 280 g56.
Varios estudios3,4,25,35-37,42,45-47 parecen contradecir esta opinión y muestran que el límite de 280 g es demasiado restrictivo. Switala37 y Switala et al25 subrayan que por debajo de los 500 g el desarrollo de una histerectomía vaginal y sus complicaciones dependen poco del tamaño del útero. Por debajo de 250 g, la duración de la intervención y la hemorragia perioperatoria parecen ser parámetros constantes, cualquiera que sea el peso uterino, oscilando aquélla alrededor de los 60 min y ésta los 150 ml de pérdida hemática25,37. Entre 250 y 500 g, estos dos parámetros, como se aprecia también en este estudio, aumentan con el peso uterino, al igual que la generalización de las maniobras de reducción del volumen del útero, pero aún son inferiores a los parámetros de una histerectomía abdominal3,4,25,35,37,42,45-47. En úteros de más de 500 g, la duración de la intervención parece depender del peso uterino, alcanzando unos valores de entre 90 y 100 min y, además, la intervención es significativamente más hemorrágica3,25,37. Por otra parte, sea cual sea el volumen uterino, las complicaciones peri y postoperatorias parecen independientes del peso uterino, así como la duración de la hospitalización y la prescripción de antiálgicos25.
En este estudio comprobamos que, por encima de los 500 g de peso uterino, la duración de la operación se incrementa significativamente con respecto a las histerectomías vaginales sobre úteros de inferior peso, y que la hemorragia perioperatoria también aumenta (tabla V), en relación con las maniobras de reducción, laboriosas y hemorrágicas. Estos resultados, no obstante, confirman que existe un beneficio utilizando la vía vaginal, en vez de la laparotomía, en úteros de peso superior a 500 g, dado que en ésta la duración de la intervención es mayor significativamente (p < 0,02), que la pérdida hemorrágica perioperatoria también es más elevada (p < 0,001) y que, sin embargo, las complicaciones peri y postoperatorias son similares, así como el uso y consumo de antiálgicos. En estos casos límite (un peso uterino entre 500 y 1.000 g), la hemorragia perioperatoria, el descenso de los valores de hemoglobina y la duración de la hospitalización son significativamente menores en las intervenciones vía vaginal.
Respecto a la vía que debe utilizarse en casos de úteros miomatosos y de peso límite, en general se emiten juicios del tipo de que la decisión es optativa y de que en estas circunstancias la vía abdominal, por lo común, proporciona mayor seguridad57. Son pocas las publicaciones que se centran en el problema específico del peso uterino como criterio decisivo en la elección de la vía de abordaje quirúrgico. Habrá que analizar aquellos trabajos que, como éste, parten del criterio del peso uterino como base para elegir la vía quirúrgica.
Grody47 analizó la extirpación vaginal de úteros voluminosos, sobre 324 casos (1964-1989), histerectomías vaginales realizadas utilizando diversas técnicas reductoras en úteros fibromiomatosos. El peso medio uterino fue de 400 g (intervalo de 190-810 g). La ablación vaginal de úteros voluminosos no es solamente factible sino que entraña mínimos riesgos peri y postoperatorios. Un 14% de las pacientes precisaron transfusión sanguínea, con una frecuencia de 1,23% (4 casos) de lesiones vesicales y ninguna lesión digestiva. Las complicaciones postoperatorias fueron mínimas: hipertermia postoperatoria en el 15% de las pacientes, pero la mayoría de las mismas en el inicio del estudio, cuando la profilaxis antibiótica aún no se utilizaba. La duración de la hospitalización era corta, con un promedio de 3,8 días, que se redujo a 3,3 días si se consideraban únicamente los últimos 15 años del estudio47. Se puede plantear una objeción a este estudio: la falta de comparación con histerectomías abdominales en úteros de las mismas características.
Hoffman et al55 (1987-1993) comparan la extirpación uterina por vía vaginal (50 casos) con la ablación laparotómica (112 casos) de úteros de peso similar, con un promedio de 335 g. Concluyen que la extirpación vaginal constituye una alternativa al abordaje abdominal, que la duración media de la intervención y la hospitalización eran, significativamente, más cortas después de la utilización de la vía baja, en tanto que las complicaciones peri y postoperatorias eran idénticas en ambos grupos. En su experiencia el morcellement uterino precisó una duración media de 122 min frente a los 148 min de promedio para la histerectomía abdominal. Informan de dos lesiones vesicales en el curso de la laparotomía (1,78%), frente a ninguna en el curso de las histerectomías vaginales, con ausencia de lesiones digestivas en ambos grupos. La hemorragia perioperatoria es similar en ambos grupos: 527 ml de media, vía vaginal, frente a 586 ml de promedio para la vía laparotómica. Respecto a las complicaciones postoperatorias, no refieren más que las hipertermias: 10% por vía vaginal, frente a 12% por vía abdominal. La recuperación del tránsito intestinal sobrevino antes después de una vía baja (2,1 días) que después de la vía alta (3,6 días), siendo la duración media de la hospitalización de 3,6 días tras una histerectomía vaginal frente a 5,1 días tras una laparotomía57.
Mazdisnian et al58 (1991-1994) utilizan como criterio específico de elección de vía quirúrgica el volumen uterino. Esta serie tiene la ventaja de ser reciente, de 1995, y de centrarse en histerectomías practicadas sobre úteros cuyo peso medio se aproxima al de nuestro estudio: 459 g de media para úteros extirpados por vía vaginal. Establecieron la comparación entre 37 casos de ablación vaginal de úteros de entre 300 y 1.000 g (media de 459 g), y 49 casos de extirpación laparotómica de úteros de peso entre 100 y 1.000 g (promedio de 623 g). Refieren duraciones operatorias similares: 127 min vía vaginal frente a 135 min vía abdominal y hemorragia perioperatoria mínima en ambos grupos (446 ml por vía vaginal frente a 314 ml por vía laparotómica). La necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria es igual en los dos grupos (8%), y las lesiones vesicales son idénticas cualquiera que sea la vía de abordaje (2,7% por vía baja frente a 2% vía alta), sin lesiones digestivas en ambos grupos. Dos objeciones se pueden hacer al trabajo de Mazdisnian et al58. La primera atañe a la variabilidad de pesos en uno y otro grupo, 300-1.000 (media, 459 g) por vía vaginal y 100-1.000 g (media, 623 g) por vía abdominal, lo que supone que, significativamente, sea superior el peso en las mujeres sometidas a histerectomía abdominal (459 g frente a 623 g). La segunda es que tal vez se debía haber estudiado un mayor número de histerectomías vaginales.
El estudio más reciente, de 1998, con criterio específico del peso uterino para la elección de la vía quirúrgica, es el de Switala et al25. Analiza 49 histerectomías vaginales frente a 22 histerectomías abdominales, para úteros cuyo peso estaba comprendido entre 500-1.000 g. La duración media de la intervención fue similar en ambos grupos (92 min para la vía baja frente a 101 min para la vía alta), pero la hemorragia perioperatoria (359 ml vía vaginal frente a 689 ml vía abdominal) y el descenso de hemoglobina (1.082 vía vaginal frente a 2,49 vía abdominal) fueron significativamente más bajos cuando se utilizó la vía vaginal. Las complicaciones postoperatorias y la prescripción de antiálgicos fueron similares en ambos grupos, pero la duración media de la hospitalización fue inferior (p < 0,0002) en las histerectomías vaginales (4 ± 1,67 días) que en las abdominales (6 ± 1,85 días). La duración media de la intervención vaginal se incrementa, de forma paulatina, al aumentar el peso uterino, pero dicha duración se estabiliza a partir de los 600 g. Las maniobras de reducción, para la extracción del útero por vía vaginal, se estabilizan e igualan a partir de los 500 g de peso uterino25.
En todas las series comentadas, las complicaciones perioperatorias de la histerectomía vaginal son bajas, oscilando las lesiones vesicales intraoperatorias entre 0-2,7%, sin que ningún autor comunique lesiones uretereales o digestivas25,47,55,58,59. Las complicaciones postoperatorias son fundamentalmente infecciosas, sobre todo las hipertermias inexplicadas (8-15% de casos después de vía vaginal), complicaciones, por otra parte, similares a las observadas cuando el abordaje es laparotómico, y en general benignas, cuya frecuencia disminuye con la práctica de la antibioterapia profiláctica25,47,55,58,60. Además, dichas complicaciones infecciosas se resuelven fácilmente con una antibioterapia eficaz, que no retrasa la salida del hospital25,60.
Las dificultades operatorias son invocadas como inconvenientes de la histerectomía vaginal, esencialmente por aquellos que no tienen práctica. El «colmo» de la dificultad lo representan aquellos casos en que, finalmente, se debe cambiar la vía de abordaje en el curso de la intervención, para terminar por vía alta. Estas dificultades, con la condición bien definida de que la indicación ha sido correcta, son realmente muy raras entre el 0,2 y el 0,7% de los casos3,30,46,61. El cambio de vía está desprovisto de inconvenientes serios. El tiempo abdominal, preparado por las maniobras ya ejecutadas por la vía vaginal, es extremadamente rápido y mucho más fácil de lo que había sido si la primera intención hubiera sido la vía laparotómica3,46,61. Las razones del cambio de vía de abordaje residen, normalmente, en la presencia de úteros muy voluminosos o en lesiones uterinas o anexiales más o menos adherentes.
En todas las series publicadas, se cita cierto número de lesiones de vejiga (0-2,7%)3,25,46,47,55,58,59. Estas lesiones, por lo general consecuencia de una falsa maniobra en el tiempo de sección del tabique supravaginal3,32,33,36,37,42-46,57,59, no tienen secuelas si son reconocidas y correctamente tratadas.
El peso del útero no debe ser, en sí mismo, un problema y nunca debe constituir una «regla fija» para elegir una u otra vía de abordaje porque úteros muy voluminosos podrán ser extirpados sin dificultades mayores por vía baja, mientras que otros de menores dimensiones plantean dificultades insoslayables. Siem pre quedará, no obstante, un lugar para las variaciones de «escuela» en la elección de la vía de abordaje9,18,62,63 «Adaptar la operación a la enferma, no la enferma a la operación»61.
Otras alternativas a la laparotomía
Se han propuesto diferentes medios para hacer posible la vía vaginal en caso de histerectomía supuestamente difícil: la celioasistencia y los análogos de la Gn-RH.
Varios autores han propuesto la asistencia o ayuda de la celioscopia en los casos difíciles2,5-8,13,17,25,37,52,53,64. Es útil cuando una adhesiólisis permite aumentar la movilidad uterina o cuando hay enfermedad anexial asociada. En el caso de útero muy voluminoso, la celioscopia puede preparar la vía vaginal mediante la maniobra previa de una miomectomía. A veces puede ser interesante realizar la hemostasia de los pedículos uterinos por celioscopia, para poder «trocear» el útero con toda seguridad. No obstante, es preciso tener en cuenta que cuando el útero es muy voluminoso y de movilización difícil, el acceso a los pedículos uterinos es dificultoso. El interés de la celioscopia, en estos casos, es limitado.
Los análogos de la Gn-RH han sido también propuestos para preparar la vía vaginal, en caso de útero voluminoso. Numerosos estudios aportan la prueba de la eficacia de los análogos de la Gn-RH en la reducción del volumen de los úteros fibromiomatosos, reducción que puede llegar al 50% en 2 meses65-72. Su utilización se aconseja en el preoperatorio con el fin de reducir el tamaño del volumen uterino y, de esta forma, permitir la práctica de una histerectomía vaginal. Este tratamiento presenta efectos secundarios como hipoestronismo inducido, cefaleas, síntomas vasomotores desagradables (sofocos, etc.) y sequedad vaginal. Por otra parte, su elevado coste supone un freno a su uso generalizado. La utilización rutinaria de los análogos de la Gn-RH no está justificada si se conocen las técnicas quirúrgicas de reducción del volumen uterino, salvo quizá ante la necesidad de corregir una anemia preoperatoria y disminuir el riesgo de transfusión.
Este estudio quiere demostrar que la vía vaginal conserva todo su interés en el caso del útero voluminoso, sobre todo cuando el cirujano domina las técnicas quirúrgicas de reducción del volumen uterino. Parece razonable optar por la vía vaginal si el útero es móvil y el acceso vaginal correcto. En los casos difíciles, estos dos criterios o elementos citados serán mejor apreciados efectuando un examen previo a la paciente bajo anestesia general. Las mujeres deberán, en todos los casos, ser advertidas del riesgo de conversión secundaria en laparotomía.
Realizando una histerectomía vaginal con preferencia a una por vía laparotómica, evitamos a las pacientes una cicatriz visible y todo el corolario de las complicaciones relacionadas, sin hacerle correr riesgos suplementarios. Dejan el hospital más rápidamente, la convalecencia es más corta y reanudan antes sus actividades. Tal actitud se inscribe, pues, en una política global de economía de la sanidad. Efectivamente, si abandonamos la vía laparotómica en beneficio de la vaginal cada vez que ésta sea factible, estaremos contribuyendo de manera significativa a reducir los costes de intervención25,32,73.
CONCLUSION
El tamaño uterino, por sí mismo, no debe contraindicar el abordaje vaginal de una histerectomía, en casos en que el útero no sobrepase el ombligo.
La histerectomía vaginal, y todas sus maniobras coadyuvantes de reducción, conserva todo su interés para sustituir a la histerectomía abdominal, aunque el peso del útero sobrepase los 500 g. La duración operatoria es similar, e incluso menor, por vía vaginal, las complicaciones peri y postoperatorias son idénticas, la intervención por vía baja es menos hemorrágica y el bienestar postoperatorio es mejor en la medida en que la movilización de las pacientes es más rápida, la hospitalización más breve y la reanudación de actividades más fácil y precoz.
Diversos criterios deben tenerse en cuenta antes de la intervención para evaluar la fiabilidad de la vía vaginal en los casos difíciles. Los más importantes son los antecedentes médico-quirúrgicos susceptibles de causar adherencias, la movilidad uterina y la amplitud del acceso vaginal, criterios que, en conjunto y en los casos límite, son mejor apreciados y valorados por una exploración bajo anestesia general. De forma sistemática, las pacientes deben ser advertidas del riesgo de conversión secundaria en laparotomía.
Las únicas contraindicaciones formales y estrictas de la vía vaginal se limitan a los úteros que sobrepasen el ombligo, a las atresias vaginales y a las pacientes vírgenes3,25,47,55,58. Fuera de estos casos, sustituyendo cada vez que sea posible la vía abdominal por la vaginal, estaremos contribuyendo, además de aportar otros beneficios, a disminuir el coste de esta intervención, rindiendo un buen servicio, por otra parte, a nuestras pacientes.
